Abstract

Ein Hund mit disseminierter Kokzidioidomykose, die das vertebrale, kutane und pulmonale System betraf, wurde erfolgreich mit Voriconazol behandelt, nachdem die traditionelle Therapie mit Fluconazol und Terbinafin versagt hatte. Dieser Bericht ist der erste, der die erfolgreiche Behandlung einer refraktären Kokzidioidomykose mit Voriconazol bei einem Hund beschreibt.

1. Einleitung

Coccidioides spp. ist ein dimorpher, bodenbürtiger Pilz, der im Südwesten der Vereinigten Staaten und in Teilen Mexikos sowie Mittel- und Südamerikas endemisch ist und sowohl Menschen als auch Tiere infizieren kann. Der Organismus kann nach einer Reise in ein endemisches Gebiet mehrere Jahre lang in seinem Wirt schlummern, und es gab seltene Berichte über Kokzidioidomykose beim Menschen in Europa. Die Diagnose der Kokzidioidomykose kann schwierig sein, wenn keine gründliche Reiseanamnese durchgeführt wird. Zu den klinischen Anzeichen bei Hunden gehören anhaltendes oder schwankendes Fieber, Anorexie, Gewichtsverlust, Lahmheit, auslaufende Hautläsionen, Hyperästhesie, Uveitis und akute Blindheit. Hunde mit disseminierter Kokzidioidomykose haben trotz der Standardbehandlung mit Fluconazol mit oder ohne Terbinafin eine schwere Prognose. Dieser Fallbericht ist der erste, der die erfolgreiche Behandlung einer disseminierten Kokzidioidomykose bei einem Hund mit der neuen Triazolverbindung Voriconazol beschreibt.

2. Fallbeschreibung

Eine 9 Jahre alte, 18.1 kg schwere, kastrierte Hündin, Blue Heeler-Cross, wurde der University of Wisconsin Veterinary Care (UWVC) wegen einer drainierenden Hautläsion an der rechten Flanke, intermittierendem Fieber, Wirbelsäulenschmerzen, Lähmungen der Beckengliedmaßen und Muskelschwund, der über 12 Monate hinweg fortschritt, vorgestellt. Ein Jahr vor der Vorstellung wurde der ableitende kutane Trakt durch den behandelnden Tierarzt biopsiert und kultiviert. Die Histopathologie zeigte eine pyogranulomatöse Entzündung mit schwerer Vaskulitis, und aerobe und anaerobe Bakterienkulturen waren negativ. Thoraxröntgenaufnahmen zeigten ein normales Lungenparenchym ohne Anzeichen von Pilzgranulomen. Der Urin wurde für einen quantitativen Blastomyces-Sandwich-Enzymimmunoassay (EIA; Miravista Diagnostics) eingereicht und war negativ. Pentoxifyllin war 30 Tage lang zur Behandlung der Vaskulitis verabreicht worden, mit minimaler Verbesserung der Drainage. Das entzündungshemmende Prednison führte zu einer deutlichen Verbesserung des Fiebers und der Läsionsdrainage. Als die Prednison-Dosis auf 0,25 mg/kg oral alle 48 Stunden verjüngt wurde, kehrte das Fieber zurück und die Drainage verschlimmerte sich. Der Hund hatte in den letzten vier Jahren in Iowa und Wisconsin gelebt.

Bei der körperlichen Untersuchung im UWVC war der Hund ruhig, aufmerksam, ansprechbar und hydriert, mit rosafarbenen Schleimhäuten, einer normalen Kapillarauffüllzeit und normalen Herz- und Atemfrequenz. Die rektale Temperatur war mit 104,1°F erhöht. Der Hund war paraparetisch und hatte Schmerzen bei der Palpation der thorakolumbalen Wirbelsäule. In der rechten Flanke befand sich eine alopezische Läsion mit verdickter Dermis und einem Drainagetrakt, der serosanguinöse und mukopurulente Flüssigkeit produzierte. Eine fluktuierende subkutane Masse war zwischen den Rippen 12 und 13 im linken hypaxialen Bereich palpierbar. Es gab keine Hinweise auf Netzhautanomalien, mukokutane Läsionen oder Schmerzen an den langen Knochen, und der Hund war neurologisch in Ordnung. Der Rest der körperlichen Untersuchung war innerhalb normaler Grenzen.

Angesichts der Anamnese und der klinischen Präsentation war die primäre Differentialdiagnose für die thorakolumbalen Schmerzen, das Fieber, den Drainagetrakt und die fluktuierende subkutane Masse ein wandernder Fremdkörper mit möglicher bakterieller Sekundärinfektion. Die zytologische Untersuchung der Flüssigkeit aus der linken hypaxialen fluktuierenden Masse zeigte eine gemischte Entzündung, wobei nicht entartete Neutrophile vorherrschten und keine Mikroorganismen gesehen wurden. Eine aerobe Bakterienkultur der Flüssigkeit aus dem Drainagetrakt wuchs Staphylococcus pseudintermedius und Streptococcus dysgalactiae. Ein komplettes Blutbild (CBC) ergab eine leichte normozytäre normochrome Anämie (Hämatokrit: 0,35 L/L; Referenzintervall: 0,39 bis 0,57 L/L) mit einer leichten Leukozytose, bestehend aus reifer Neutrophilie (Neutrophile: 12,2 × 109/L, Referenzintervall: 2,6 bis 10,0 × 109/L). Das biochemische Serum-Panel war normal mit Ausnahme erhöhter Globuline (49 g/L; Referenzintervall: 22 bis 35 g/L), was auf eine Entzündungsreaktion hindeutet.

Eine CT-Untersuchung des Brustkorbs und des Abdomens wurde unter Vollnarkose durchgeführt und zeigte Lungenknoten mit leicht vergrößerten sternalen und kranialen mediastinalen Lymphknoten. Es zeigte sich eine leichte permeative bis mottenzerfressene Lyse des kranioventralen Aspekts des Wirbelkörpers von T13, was einer Osteomyelitis entspricht. Im subkutanen Gewebe befanden sich mehrere Flüssigkeitsansammlungen, die größten in der linken hypaxialen Muskulatur auf Höhe von T13 und im subkutanen Gewebe unmittelbar seitlich des rechten Beckeneingangs.

Der Hund wurde mit Amoxicillin/Clavulansäure behandelt, um eine bakterielle Infektion zu behandeln, von der vermutet wurde, dass sie sekundär zu einem wandernden kutanen Fremdkörper war, der nicht mehr nachgewiesen werden konnte. Die Besitzer wurden angewiesen, den Hund insgesamt 2 Monate lang zu behandeln und Lahmheit, Körpertemperatur und Drainagen zu überwachen.

Der Hund hatte trotz der Behandlung mit Amoxicillin/Clavulansäure weiterhin fiebrige Episoden, Zittern und kutane Drainagen. Der Hund entwickelte außerdem eine Lahmheit der rechten Hintergliedmaße und eine neue Weichteilschwellung auf der Höhe des rechten Tarsus. Der Hund wurde 6 Monate nach der Erstvorstellung zur erneuten Untersuchung ins UWVC gebracht. Der Befund bei der körperlichen Untersuchung war ähnlich wie bei der Erstvorstellung, mit einer zusätzlichen Schwellung an der rechten Fußwurzel. Eine erneute CT-Untersuchung des Brustkorbs und des Abdomens zeigte statische Lungenknötchen und die Entwicklung eines Pleuraergusses. Die Wirbelkörper von T13 und L1 wiesen eine fortschreitende Lyse auf, die einer fortschreitenden Osteomyelitis entspricht. Die zuvor festgestellte Flüssigkeitstasche innerhalb des linken hypaxialen Muskels auf Höhe von T13 hatte sich vergrößert, aber die kaudalen rechten Flüssigkeitstaschen hatten sich verkleinert.

Ein unentdeckter persistierender Fremdkörper wurde vermutet, und der linke kaudale Thorax und das Abdomen wurden chirurgisch erkundet. Eine elliptische Inzision wurde um die fluktuierende subkutane Schwellung über der kranialen linken Flanke in der Nähe der 13. Rippe vorgenommen, und das umgebende subkutane Gewebe wurde seziert, um das abnormale Gewebe zu isolieren, das exzidiert und zur Histopathologie eingereicht wurde. Unterhalb des geschwollenen Gewebes wurden mehrere Drainagekanäle identifiziert und eine Kommunikation mit der Thoraxhöhle dokumentiert, aber es konnte kein Fremdkörper identifiziert werden. Das Peritoneum, die Bauchmuskulatur und das subkutane Gewebe wurden verschlossen und eine Jackson-Pratt-Drainage in der kranialen linken Flanke platziert. Die Haut wurde mit Klammern verschlossen.

Die Histopathologie des abnormalen Gewebes zeigte eine ausgeprägte lokal ausgedehnte pyogranulomatöse und lymphoplasmatische Dermatitis und Zellulitis mit Drainagebahnen und intraläsionalen Pilzkonidien. Die Pilzkonidien waren runde Strukturen mit einem Durchmesser von ca. 30-40 Mikrometern mit 2 Mikrometern dicker, blasser, basophiler Zellwand und heterogenem, amorphem, blassem, amphophilem Zentralmaterial, das mit unreifen Coccidioides immitis-Kügelchen übereinstimmte (Abbildung 1). Diese Befunde waren konsistent mit der Diagnose einer disseminierten Coccidioidomykose mit kutaner, vertebraler und pulmonaler Beteiligung. Um eine zukünftige klinische Überwachung zu ermöglichen, wurde Serum zum Nachweis von Coccidioides-Antikörpern durch Agargel-Immundiffusion (IDEXX Laboratories) eingereicht, und der Serum-Antikörpertiter betrug 1 : 32.

Abbildung 1

Immature Sphäre in der späten Segmentierungsphase vor der Entwicklung von Endosporen von Coccidioides immitis (Pfeil) isoliert aus der linken Flankenmasse. Die runden Strukturen haben einen Durchmesser von ca. 30-40 um mit 2 um dicken, blassen, basophilen Zellwänden und heterogenem, amorphem, blassem, amphophilem Zentralmaterial. Periodische saure Schiff (PAS)-Färbung.

Eine Behandlung mit Fluconazol (Harris, Fort Myers, Florida, USA), 7,7 mg/kg, PO, und q12 h wurde zusammen mit Terbinafin (Camber, Piscataway, New Jersey, USA), 27 mg/kg, PO, und q24 h begonnen. Anekdotisch wurde vorgeschlagen, dass Terbinafin synergistische Effekte hat, wenn es zu Fluconazol bei der Behandlung von Coccidioides hinzugefügt wird. Im Laufe der nächsten 4 Wochen wurde die vorherige Prednisondosis reduziert und abgesetzt.

Das Ansprechen des Patienten auf die antimykotische Therapie wurde zu Beginn und während der gesamten Behandlung anhand eines modifizierten Mycosis Study Group (MSG)-Scores bewertet, der bei menschlichen Patienten verwendet wird (Tabelle 1). Der ursprüngliche MSG-Score berücksichtigt klinische Zeichen, Röntgenbilder und Antikörpertiter und generiert einen zusammengesetzten Score. Bei diesem Hund wurde ein modifizierter MSG-Score verwendet, der die Röntgenkomponente auslässt, wie zuvor beschrieben, da die Läsionen des Hundes am besten mit einem CT-Scan dokumentiert wurden und wiederholte CT-Scans unter Narkose zur Überwachung des Behandlungsansprechens nicht im Interesse des Hundes lagen. Thorax-Röntgenaufnahmen wurden in diesem Fall als ungenauer Ersatz für eine CT-Untersuchung angesehen, da die auf der CT-Untersuchung sichtbaren Lungenknötchen unterhalb der Nachweisgrenze der vom behandelnden Tierarzt durchgeführten Basis-Röntgenaufnahmen lagen.

Während der Behandlung mit Fluconazol und Terbinafin entwickelte der Hund Inappetenz, die nach dem Absetzen von Terbinafin nach 4 Wochen der Behandlung verschwand. Nach 3 Monaten Fluconazol-Behandlung hatte sich das Energieniveau des Hundes verbessert und die kutane Läsion war nicht mehr drainierend, obwohl eine fluktuierende subkutane Schwellung an der Stelle des vorherigen Trakts vorhanden war. Der Hund hatte weiterhin fiebrige Episoden mit Zittern, aber sie waren weniger häufig. Der Coccidioides-Antikörpertest zeigte trotz Fluconazol-Behandlung einen steigenden Titer (1 : 64). Das Recheck-Chemie-Panel war normal mit Ausnahme von persistent erhöhten Globulinen (50 g/L; Referenzintervall: 22 bis 35 g/L) und leicht erhöhter alkalischer Phosphatase im Serum (270 U/L; Referenzintervall: 20 bis 157 U/L). Aufgrund des anhaltenden Fiebers, des steigenden Antikörpertiters und eines MSG-Scores, der als nicht ansprechend eingestuft wurde, wurde dem Besitzer eine Rettungstherapie mit liposomalen Amphotericin B-Infusionen und Voriconazol angeboten. Der Besitzer lehnte eine stationäre Behandlung mit Amphotericin B ab, entschied sich aber für Voriconazol (Glenmark, Mahwah, New Jersey, USA) in einer Dosierung von 2,7 mg/kg, PO, q12 h, auf nüchternen Magen. Eine Woche nach Beginn der Behandlung mit Voriconazol wurde eine Serum-Trogkonzentration von 1,7 mcg/ml gemessen, was innerhalb des therapeutischen Bereichs liegt, der bei Menschen mit systemischen Mykosen angestrebt wird (Referenzintervall: 1,0-6.0 mcg/ml; University of Wisconsin Health and Clinics Clinical Laboratories in Madison, Wisconsin).

Nach dreimonatiger Voriconazol-Behandlung war der Hund durchgängig afebril, ohne ableitende Harnwege, mit behobener Paraparese und normalem Energielevel und Appetit. Die verbleibenden klinischen Anzeichen waren Schmerzen bei der Palpation der thorakolumbalen Wirbelsäule und eine fluktuierende Schwellung an der rechten Flanke kranial zur Stelle des Drainagetrakts. Der Coccidioides-Antikörpertiter wurde 6 Monate nach der Diagnose und 3 Monate nach Beginn der Behandlung mit Voriconazol wiederholt und lag bei 1 : 32. Die Röntgenaufnahmen des Brustkorbs zeigten ein normales Lungenparenchym ohne Knötchen und ohne Pleuraerguss. Eine erneute Überprüfung der Voriconazol-Serum-Trogkonzentration wurde an das Fungus Testing Laboratory am University of Texas Health Science Center in San Antonio, Texas, geschickt und wurde mit 2,01 mcg/mL (Referenzintervall: 1,0 bis 6,0 mcg/mL) als therapeutisch angesehen. Ein biochemisches Serum-Panel zeigte eine neue Hypoalbuminämie (16 g/L; Referenzintervall: 27 bis 39 g/L) und eine anhaltende, aber stabile Hyperglobulinämie (46 g/L; Referenzintervall: 24 bis 40 g/L). Die alkalische Phosphatase hatte sich gegenüber dem vorherigen biochemischen Panel verbessert (191 U/L; Referenzintervall: 5 bis 160 U/L). Aufgrund des Schweregrades der Hypoalbuminämie wurden zusätzliche Tests durchgeführt; die Serumgallensäuren waren innerhalb der normalen Grenzen (1,6 μmol/L präprandial; Referenzintervall: 0 bis 6,9 μmol/L; 6,2 μmol/L postprandial; Referenzintervall: 0 bis 14,9 μmol/L), der Urin war negativ auf Proteinurie, und das Ausgangskortisol war mit 38,6 nmol/L nur geringfügig erniedrigt (Referenzintervall: 55,1 bis 165,54 nmol/L). Ein ACTH-Stimulationstest wurde nicht durchgeführt, da der negative prädiktive Wert für Hypoadrenokortizismus beim Cut-Point eines Baseline-Cortisols ≥40 nmol/L hoch bleibt und Azole bekanntermaßen die endogenen Cortisolkonzentrationen unterdrücken. Der Hund wurde nicht klinisch wegen Hypoalbuminämie behandelt und der FAST-Scan des Thorax und Abdomens war negativ für freie Flüssigkeit. Insgesamt verbesserte sich der modifizierte MSG-Score des Patienten aufgrund der Verbesserung der klinischen Symptome und des gesunkenen Coccidioides-Antikörpertiters.

Nach 6 Monaten Voriconazol-Behandlung war die fluktuierende Schwellung der rechten Flanke vergrößert und war bei Palpation prall. Die Voriconazol-Serumkonzentration lag unterhalb des therapeutischen Bereichs (0,60 mcg/ml; Referenzintervall: 1,0 bis 6,0 mcg/ml). Die Voriconazol-Dosierung wurde von 2,7 mg/kg auf 4,1 mg/kg zweimal täglich erhöht. Die Serumvoriconazol-Konzentrationen lagen nach einer Woche dieser höheren Dosis im therapeutischen Bereich (1,25 mcg/ml; Referenzintervall: 1,0 bis 6,0 mcg/ml). Der Titer der Coccidioides-Antikörper war stabil bei 1 : 32. Das serumbiochemische Panel zeigte statisches bis leicht erhöhtes Albumin (19 g/L; Referenzintervall: 27 bis 39 g/L) und eine stabile Hyperglobulinämie (46 g/L; Referenzintervall: 24 bis 40 g/L). Das ALP war leicht erhöht auf das Doppelte der oberen Grenze des Normalbereichs (336 U/L; Referenzintervall: 5 bis 160 U/L), was auf eine Cholestase als Folge der Azoltherapie hindeutet. Das Bilirubin und ALT blieben im Normbereich. Der modifizierte MSG-Score des Patienten war nach der Erhöhung der Voriconazol-Dosis stabil, basierend auf dem anhaltenden Abklingen des Fiebers, der behobenen Hautdrainage, der verbesserten Muskelmasse und dem stabilen Coccidioides-Antikörper-Titer. Zum Zeitpunkt der Erstellung dieses Berichts, 13 Monate nach der Diagnose der disseminierten Kokzidioidomykose und 7 Monate nach Beginn der Voriconazol-Therapie, fühlt sich der Hund weiterhin gut und ist frei von Fieber oder Drainagen, mit normaler Energie und Kraft der Beckengliedmaßen, mit Ausnahme von Restschmerzen im Thorakolumbalbereich und subkutaner Schwellung in der rechten Flanke.

3. Diskussion

Die disseminierte Kokzidioidomykose war eine unerwartete Diagnose bei diesem Hund, da er in den letzten vier Jahren nicht in endemische Gebiete gereist war. Coccidioides ist in einigen Gebieten im Südwesten der USA, in Mexiko und Südamerika endemisch und wurde zuletzt im südlichen Zentralwashington gefunden. Das Center for Disease Control and Prevention (CDC) in Wisconsin wurde kontaktiert, um die Krankheit zu melden und die Möglichkeit einer kürzlichen Exposition gegenüber Coccidioides im Mittleren Westen zu bewerten. Das CDC bestätigte, dass Coccidioides in Wisconsin nicht endemisch ist und dass es sehr wahrscheinlich ist, dass der Hund infektiöse Arthrokonidien eingeatmet hat, während er in West Texas lebte. Beim Menschen können Coccidioides über mehrere Jahre hinweg inaktiv bleiben und mit zunehmendem Alter oder bei geschwächtem Immunsystem zu einer aktiven Infektion werden. Dieser Fallbericht unterstreicht die Bedeutung einer detaillierten Reiseanamnese über die letzten vier Jahre hinaus und die Berücksichtigung von Infektionskrankheiten, die am gegenwärtigen Wohnort nicht endemisch sind.

Die Behandlung der Wahl für Coccidioides beim Menschen hängt von Schweregrad, Chronizität und anatomischer Beteiligung ab. Ein leichtes respiratorisches Syndrom kann von selbst abklingen, während eine chronische pulmonale oder disseminierte Erkrankung eine antimykotische Therapie rechtfertigt. Beim Menschen ist Fluconazol das Mittel der Wahl und Amphotericin B wird häufig bei schnell fortschreitenden Kokzidien-Infektionen eingesetzt. Zu den neu verfügbaren Antimykotika, die in refraktären Fällen von Vorteil sein können, gehören Voriconazol, Caspofungin und Posaconazol.

Bei Hunden beinhaltet die Behandlung der Kokzidioidomykose eine Langzeitbehandlung mit Antimykotika, typischerweise mit Azolen wie Ketoconazol, Itraconazol oder Fluconazol. Fluconazol ist das am häufigsten verordnete Azol zur Behandlung der Kokzidioidomykose, da es im Gastrointestinaltrakt auch bei magersüchtigen Tieren gut resorbiert wird, weniger hepatotoxisch als andere Azole sein kann und in einer erschwinglichen generischen Formulierung erhältlich ist. Terbinafin wurde anekdotisch für eine mögliche synergistische Aktivität in Kombination mit Fluconazol empfohlen, aber dies wurde nicht klinisch bei Hunden untersucht. Amphotericin B wird bei schweren, diffusen Lungeninfektionen empfohlen, um im Vergleich zu Azolen einen schnelleren Wirkungseintritt zu erreichen, oder wenn Azole von dem einzelnen Patienten nicht vertragen werden. Es gibt einige wenige Fallberichte und eine Fallstudie, die die erfolgreiche Behandlung einer disseminierten Kokzidioidomykose bei menschlichen Patienten dokumentieren. Nach Kenntnis der Autoren ist dies der erste Bericht über die erfolgreiche Behandlung einer refraktären disseminierten Kokzidioidomykose mit Voriconazol bei einem Hund.

Voriconazol ist ein relativ neues Antimykotikum, das ein Derivat von Fluconazol ist, bei dem ein Triazolteil durch einen Fluoropyrimidinring ersetzt und eine Methylgruppe an das Propanolgerüst angefügt wurde. Sein primärer Wirkmechanismus ist die Hemmung der pilzlichen Cytochrom P450-abhängigen 14α-Sterol-Demethylase, die ein wesentliches Enzym der Ergosterol-Biosynthese ist. Eine Studie zur Disposition von Voriconazol bei gesunden Hunden zeigte eine gute orale Bioverfügbarkeit (>75 %), aber dass eine chronische orale Verabreichung zu niedrigeren systemischen Konzentrationen beim Hund führen kann, wahrscheinlich aufgrund einer Cytochrom P450-Autoinduktion des Metabolismus. Spitzenwerte treten etwa 3 Stunden nach oraler Verabreichung auf, und das Verteilungsvolumen beträgt etwa 1,3 L/kg.

Voriconazol ist derzeit von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) für die invasive Aspergillose und die Salvage-Therapie von Scedosporium- und Fusarium-Infektionen beim Menschen zugelassen. Voriconazol war bei Hunden bisher zu teuer, und es gibt nur wenige Berichte über seine erfolgreiche Anwendung bei Hunden zur Behandlung von Byssochlamys sp., intrakraniellen Cladophialophora sp. und ZNS-Aspergillose sowie topisch bei okulärer Malassezia pachydermatis, Scedosporium sp., Aspergillus sp. und Candida sp. Bei diesem Hund mit disseminierter Kokzidioidomykose wurde Voriconazol in einer Dosis von 2,7 mg/kg zweimal täglich über den Mund verabreicht und war erfolgreich bei der Verbesserung der klinischen Symptome, der Stabilisierung des Antikörpertiters und der Aufrechterhaltung therapeutischer Serumkonzentrationen während der ersten sechs Monate der Therapie. Nach 6 Monaten wurde die Dosis auf 4,1 mg/kg zweimal täglich erhöht, um eine therapeutische Konzentration aufrechtzuerhalten. Die Anfangsdosis war niedriger als zuvor empfohlen, basierend auf anekdotischen klinischen Erfahrungen mit neurologischen Nebenwirkungen (Ohnmacht und Lethargie) bei anderen Patienten, die mit Voriconazol in einer Anfangsdosis von 4 mg/kg zweimal täglich behandelt wurden.

Der Hund in diesem Bericht hat das Voriconazol gut vertragen, hatte einen normalen Appetit, kein Erbrechen oder Durchfall, ein verbessertes Körpergewicht und keine neurologischen unerwünschten Wirkungen. Häufige unerwünschte Wirkungen beim Menschen sind Sehstörungen und dermatologische Reaktionen wie Lichtempfindlichkeit . Die Inzidenz erhöhter Leberwerte (ALT, AST und ALP) wurde in einer retrospektiven Studie bei 46 Menschen, die intravenös oder oral Voriconazol zur Behandlung invasiver Pilzinfektionen erhielten, mit 14,6 % angegeben. Obwohl die Inzidenz erhöhter Leberenzyme relativ hoch war, wurde Voriconazol nur bei 3 der 46 Patienten aufgrund von Hepatotoxizität abgesetzt. Der Hund in diesem Fallbericht zeigte einen leichten subklinischen Anstieg der ALP-Aktivität nach sechsmonatiger Voriconazol-Therapie. Der Grund für die Entwicklung einer Hypoalbuminämie während der Voriconazol-Behandlung bei diesem Hund ist nicht klar. Es ist nicht bekannt, dass Voriconazol beim Menschen eine Hypoalbuminämie verursacht, und in präklinischen Toxizitätsstudien an Hunden und Nagetieren, denen Voriconazol bis zu zwei Jahre lang oral und bis zu sechs Monate lang intravenös verabreicht wurde, konnte keine Hypoalbuminämie nachgewiesen werden. Der Schweregrad der Hypoalbuminämie bei diesem Hund war dramatischer, als man es bei einer chronisch entzündlichen Erkrankung erwarten würde, aber die gleichzeitig erhöhten Globuline könnten diesen Mechanismus unterstützen. Die Überwachung sowohl der Leberenzyme als auch des Serumalbumins scheint bei Hunden, die mit Voriconazol behandelt werden, in Zukunft gerechtfertigt zu sein.

Zusammenfassend zeigt dieser Fallbericht den erfolgreichen Einsatz von Voriconazol bei einem Hund mit refraktärer disseminierter Kokzidioidomykose, um die klinischen Symptome zu verbessern und den modifizierten MSG-Score zu erhöhen. Aufgrund des Schweregrades der ursprünglichen disseminierten Erkrankung des Patienten ist nicht klar, wie lange der Hund eine antimykotische Behandlung benötigen wird. Beim Menschen wird eine disseminierte Kokzidioidomykose mit Beteiligung der Knochen mit einem Azol für mindestens 3 Jahre bis lebenslang behandelt. Die Serologie ist ein nützliches Instrument zur Überwachung der Therapie und sollte bei wirksamer Behandlung abnehmen . Ein niedriger (≤1 : 4) oder nicht nachweisbarer Antikörpertiter deutet auf eine Kontrolle des Pilzwachstums hin, aber bis zu 30 % der menschlichen Patienten erleiden nach Absetzen der Therapie einen Rückfall. Da Voriconazol bei Hunden seinen eigenen Metabolismus selbst induzieren kann, werden Trog-Serumkonzentrationen zur Überwachung subtherapeutischer oder toxischer Spiegel empfohlen, beginnend eine Woche nach Therapiebeginn und danach alle drei Monate. Voriconazol zeigt ein gewisses Versprechen als Rettungstherapie für Kokzidioidomykose bei Hunden, aber weitere klinische Erfahrungen und Studien sind gerechtfertigt.

Interessenkonflikte

Die Autoren erklären, dass es keine Interessenkonflikte in Bezug auf die Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.

Danksagungen

Die Autoren danken Erin Burton und Liz Layne für ihre Hilfe bei der Diagnose dieses Fallberichts. Besonderer Dank gebührt Lauren Trepanier für die Betreuung und Durchsicht dieser Arbeit vor der Einreichung.