DISKUSSION

Die wahre Inzidenz von Blutungen aus einem Stoma ist schwer zu ermitteln. Duchesne et al1 fanden heraus, dass bei 2 von 164 (1,2 %) Patienten mit einem Stoma eine Blutung auftrat, und zwar aus Fällen über einen Zeitraum von 3 Jahren. Park et al2 führten eine große retrospektive Analyse von 1616 Patienten mit einem Stoma durch, von denen 428 eine End- oder Schlingenileostomie hatten. Sie identifizierten eine Stomablutung als Komplikation bei 0,74 % der Gesamtgruppe. Leider wurde die Schwere der Blutung oder die Bildung von Varizen in keiner der beiden Studien dokumentiert.

Die primär sklerosierende Cholangitis hat eine starke Korrelation mit Colitis ulcerosa. Saich und Chapman3 gehen davon aus, dass etwa 5 % der Patienten mit Colitis ulcerosa eine assoziierte primär sklerosierende Cholangitis haben (abgeleitet aus drei Studien aus Großbritannien, Norwegen und Schweden).4-6 Eine aktuelle Studie aus Argentinien7 fand eine Gesamtprävalenz der primär sklerosierenden Cholangitis in Verbindung mit Colitis ulcerosa von 2,9 %, die bei extensiver Kolonerkrankung 6,2 % erreicht. Die höhere Rate bei Patienten mit extensiver Kolitis wird durch eine Studie in Finnland8 bestätigt, die eine Prävalenz von 11,8 % bei Patienten fand, die sich einer Proktokolektomie bei Colitis ulcerosa unterzogen.

Die Durchführung einer Proktokolektomie bei Colitis ulcerosa bei Vorliegen einer dokumentierten primär sklerosierenden Cholangitis ist mit einer hohen Rate der Entwicklung von Stomavarizen verbunden. Wiesner et al9 untersuchten eine Serie von 19 Patienten, bei denen eine Proktokolektomie wegen Colitis ulcerosa bei Vorliegen einer primär sklerosierenden Cholangitis durchgeführt wurde und stellten fest, dass 10 von 19 Patienten peristomale Varizen entwickelten, wobei 7 Patienten eine Bluttransfusion wegen Blutungen benötigten. In der gleichen Studie stellten Wiesner et al9 auch fest, dass keiner von vier Patienten mit Lebererkrankung, die eine ileoanale Anastomose hatten, an Blutungen litt, was darauf hindeutet, dass die Anastomose der Ileostomiebildung vorzuziehen ist. Es folgte eine größere Studie mit 117 Patienten, die sich einer Kolektomie bei Vorliegen einer Lebererkrankung unterzogen, von Fucini et al.10 Sie stellten fest, dass es in der Gruppe mit ileoanaler Anastomose bei 55 Patienten keine dokumentierten Fälle von Anastomosenvarizen oder Blutungen gab. Von 23 Patienten, die aus Stomavarizen bluteten, entfielen 13 (57 %) auf die Assoziation Colitis ulcerosa/primär sklerosierende Cholangitis.

Es gibt einen wachsenden Trend zur ileoanalen Anastomose, da sich die Technik weiterentwickelt hat.11 Dies impliziert, dass die Gesamtinzidenz von Blutungen aus der Ileostomie im Laufe der Zeit sinken könnte. Für Patienten wie unseren könnte dies von Nachteil sein, da wir erst durch das Vorhandensein von Blutungen auf das Vorhandensein einer assoziierten Lebererkrankung aufmerksam wurden und eine prompte Überweisung an eine tertiäre Leberstation vornehmen konnten.

Während der Wiederbelebungsphase werden häufig lokale Behandlungen eingesetzt, um die Blutung zu verringern.12 Zu den lokalen Maßnahmen gehören Druck, Kauter, Nahtligatur, Sklerotherapie und weitere lokale Eingriffe (einschließlich Stomarevision oder Resitierung). Viele Autoren10,12-14 haben festgestellt, dass lokale Maßnahmen nicht ausreichen, um rezidivierende Blutungen zu kontrollieren; in diesen Fällen ist eine portale Dekompression aufgrund einer zugrunde liegenden Lebererkrankung erforderlich. Sowohl chirurgische Shunts als auch TIPS wurden eingesetzt, um die portale Hypertension bei blutenden Stomavarizen zu lindern. Im Jahr 1999 wurde in einer Fallserie berichtet, dass TIPS erfolgreich Blutungen aus ektopischen Varizen13 , einschließlich Stomablutungen, kontrollieren. Eine Pharmakotherapie mit β-Blockern wurde ebenfalls zur Kontrolle der portalen Hypertension eingesetzt.14,15

In der bisher größten systematischen Übersichtsarbeit untersuchten Speir et al14 74 Studien von 234 Patienten mit blutenden Stomavarizen. Sie kommen zu dem Schluss, dass TIPS die bevorzugte Behandlung zur portalen Dekompression ist, wobei bei Versagen von TIPS chirurgische Shunts eingesetzt werden. Speir et al. empfehlen auch eine Lebertransplantation zur Behandlung einer dekompensierten Lebererkrankung.

Drei aktuelle Fallserien unterstreichen die Notwendigkeit, bei Blutungen aus Stomavarizen die zugrunde liegende Lebererkrankung zu berücksichtigen. Das Problem der rezidivierenden Blutungen wurde von Farquharson et al15 in ihrer Präsentation von zwei Fällen beschrieben. Beide Patienten hatten eine zugrunde liegende Lebererkrankung, die eine portale Hypertension verursachte, und in einem Fall wurde dies vor der Blutung dokumentiert. Kabeer et al16 beschrieben drei Fälle von Blutungen aus Stomata bei Vorliegen einer Lebererkrankung. Obwohl zwei Patienten unheilbar krank waren, stellen sie fest, dass rezidivierende Episoden signifikanter Blutungen hätten vermieden werden können, wenn die Patienten früher ein TIPS-Verfahren erhalten hätten. Spier et al.14 stellten fest, dass Kliniker bei Blutungen aus einem Stoma möglicherweise zunächst nicht nach Varizen suchen, sondern die Blutung auf eine lokale Reizung zurückführen. In drei von acht Fällen, über die sie berichteten, war eine portale Hypertension nicht bekannt und wurde erst bei weiteren Untersuchungen festgestellt. Ultraschall ist in der Regel die erste radiologische Untersuchung, die durchgeführt wird, kann aber nicht aussagekräftig sein und eine Querschnittsbildgebung mit CT oder MRT kann notwendig sein.17 Unsere Falldarstellung demonstriert diesen Punkt und unterstreicht die Notwendigkeit weiterer Untersuchungen, wenn ein klinischer Verdacht besteht.