Uma mulher de 22 anos de idade chega à sua baía de trauma em angústia respiratória. Ela parece ligeiramente ansiosa e está ligeiramente taquipneica. Os sinais vitais são os seguintes: frequência cardíaca de 129 batimentos por minuto, tensão arterial de 149/96, frequência respiratória 23, e oximetria de pulso de 87% no ar ambiente. Ela relata que tem estado a tossir frequentemente nas últimas semanas, mas que desde esta manhã ficou com falta de ar, e desde então tem experimentado um significativo conforto no peito. Não tem antecedentes médicos e não toma medicamentos.

Felizmente, o oxigénio suplementar e o albuterol não proporcionam uma melhoria significativa. ECG confirma taquicardia sinusal sem sinais de isquémia. Um raio-x portátil do tórax parece claro, sem qualquer sugestão de pneumonia. É tomada a decisão de obter um angiograma de tomografia computorizada (TAC) do tórax para o diagnóstico suspeito de embolia pulmonar (EP).

A TAC é negativa para a EP, mas em vez disso mostra “pneumomediastino leve-moderado de etiologia pouco clara”. Agora o quê?

Patofisiologia

Pneumomediastino é uma doença rara que é definida pelo ar no espaço mediastinal. Pode ser classificada como espontânea ou secundária na sua natureza. O pneumomediastino espontâneo (SPM) é geralmente o resultado de um aumento súbito da pressão intratorácica que provoca um aumento subsequente da pressão intra-alveolar, levando à ruptura alveolar e à fuga de ar através do interstício, da bainha do tecido brônquico vascular, e do mediastino.1

Estudos mostram que o evento precedente é frequentemente uma manobra sustentada de valsalva, tal como o que ocorre com tosse, emese, defecação forçada, fase expiratória prolongada (asma), espirros, ou uso de drogas inalatórias.1 O pneumomediastino secundário é frequentemente o resultado de traumatismo brusco ou penetrante, complicações de intervenções cirúrgicas no esófago ou na árvore traqueobrônquica, intubação, ou invasão por organismos bacterianos formadores de gases.1

Apresentação

A apresentação de SPM assemelha-se a muitas queixas comuns observadas num turno médio no departamento de emergência. Um estudo revelou que em doentes com SPM, 54% têm dores no peito, 39% têm dispneia, e 32% têm tosse. O evento desencadeador é emesis 36% do tempo, a asma exacerbada em 21%, e desconhecido 21% do tempo.1 O paciente típico será provavelmente do sexo masculino, com uma idade média entre os 20 e os 27 anos.1-3 Ao exame, 32% destes pacientes terão enfisema subcutâneo.1

Diagnóstico e Tratamento

O padrão de ouro para o diagnóstico é a tomografia computorizada, porque até um terço dos casos não são visualizados no raio-x.1-3 Uma vez identificados, as causas secundárias devem ser descartadas. Por exemplo, a síndrome de Boerhaave, uma laceração longitudinal do esófago secundária a um aumento da pressão intraesofágica, deve ser considerada como uma fonte potencial dada a morbilidade e mortalidade significativas associadas a esta doença.4 A acumulação de conteúdos gástricos corrosivos e da flora gástrica dentro dos espaços mediastinais e pleurais pode resultar em mediastinite fulminante e choque séptico.5 O esofagograma de contraste é o estudo de escolha para visualizar a ruptura do esófago.2

SPM não reconhecido pode levar a pneumomediastino de tensão devido à entrada de ar no mediastino através de um mecanismo semelhante a uma válvula que depois não consegue sair, semelhante em fisiologia a um pneumotórax de tensão.6 Ar retido pode resultar em capacidade pulmonar reduzida e atelectasia secundária, bem como compressão do átrio direito e da veia cava.7

Felizmente, SPM é uma doença extremamente rara e auto-limitante. Quando diagnosticada no departamento de emergência, o ABC deve ser sempre priorizado. Muitas vezes, não são necessárias intervenções significativas. Embora o curso do tratamento não seja padronizado, a admissão é geralmente recomendada juntamente com a consulta cardiotorácica ou de cirurgia geral. Isto deve-se à necessidade de excluir causas secundárias que podem exigir uma lavagem ou reparação operatória do tracto aerodigestivo. O repouso na cama e a analgesia são frequentemente todas as necessidades de recuperação do paciente, com antibióticos profiláticos como tema debatido no algoritmo de tratamento.3

As complicações são raras, e estes pacientes têm frequentemente um curso de recuperação sem complicações.

Resolução de casos

O paciente foi admitido na equipa de medicina geral com consulta de cirurgia cardiotorácica. Foi obtido um esofagograma, que era normal. O paciente melhorou com cuidados de apoio e teve alta no terceiro dia do hospital em bom estado.

Em conclusão, embora a SPM seja uma doença rara, vale a pena considerar o diferencial para um paciente jovem que se apresenta ao serviço de urgência com dores no peito ou falta de ar. O tratamento é muitas vezes de apoio, mas as causas e complicações que ameaçam a vida devem ser descartadas. A imagem adequada é essencial para o diagnóstico, e a consulta com cirurgia é geralmente recomendada.

Nota do editor: Para um relato de caso relacionado fascinante, ver “Post-Intubation Tracheal Tear Lead to Abdominal Compartment Syndrome”

1. Caceres M, Ali SZ, Braud R, Weiman D, Garret Jr HE. Pneumomediastino espontâneo: Um estudo comparativo e revisão da literatura. Ann Thorac Surg. 2008;86(3):962-966.

li>Jougon JB, Ballester M, Delcambre F, MacBride T, Dromer CEH, Velly JF. Avaliação do pneumomediastino espontâneo: Experiência com 12 pacientes. Ann Thorac Surg. 2003;75(6):1711-1714.li>Takada K, Matsumoto S, Hiramatsu T, et al. Gestão de pneumomediastino espontâneo com base na experiência clínica de 25 casos. Respir Med. 2008;102(9):1329-1334.li>Korn O, Onate JC, Lopez R. Anatomia da Síndrome de Boerhaave. Cirurgia. 2007;141(2):222-228.

2. Curci JJ, Horman MJ. Síndrome de Boerhaave: A importância do diagnóstico e tratamento precoces. Ann Surg. 1976;183(4):401.
3. Gabor SE, Renner H, Maier, A, Juttner FMS. Tensão pneumomediastino após vómitos graves numa mulher de 21 anos. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;28(3):502-503.

li>Paluszkiewicz P, Bartosinski J, Rajewska-Durda K, Krupinska-Paluszkiewicz K. Paragem cardíaca causada por pneumomediastino de tensão num doente com Síndrome de Berhaave. Ann Thorac Surg. 2009;87(4):1257-8.