Discusión
Este caso se presentó con una debilidad predominante del dedo índice; la EMG con aguja reveló una debilidad central inequívoca. Una resonancia magnética demostró dos accidentes cerebrovasculares agudos, en la sustancia blanca subcortical contralateral y en el pomo precentral, respectivamente. Sin embargo, sugerimos que este último fue el responsable de los síntomas, ya que el pomo precentral está asociado con el área motora de la mano.4 Además, es difícil concebir un mecanismo por el que una debilidad tan selectiva pueda ser causada por una lesión subcortical.
Estudios anteriores propusieron una somatotopía M1 discreta para los movimientos individuales de los dedos, dispuesta con el pulgar más lateral y el meñique más medial, como ilustra el conocido homúnculo de Penfield.5 Sin embargo, estudios más recientes, en los que se ha utilizado la estimulación cortical en monos o la resonancia magnética funcional en humanos, han demostrado en su mayoría una representación dispersa y superpuesta en un área M1 bastante amplia para los movimientos de los dedos y de la mano.
Los pacientes con pequeñas lesiones corticales pueden aportar información adicional sobre esta cuestión. Varios autores han informado de ejemplos que presentan una debilidad predominante en un dedo o grupo de dedos en particular; la mayoría presentaban una debilidad predominante en el pulgar o en el meñique.1,2 Schieber destacó que no había identificado ningún caso, ni en su propia experiencia ni en la literatura, con la mayor debilidad en los dedos índice, medio o anular, y con dedos más fuertes a ambos lados.1 También afirmó que en ningún caso un solo dígito era más de una unidad en la escala MRC más débil que los otros cuatro dígitos. Las únicas excepciones hasta ahora pueden ser los dos casos comunicados por Kim2 y Kim et al,3 que muestran la mayor debilidad, o la más aislada, en el dedo índice; pero la fuerza del dedo índice sólo estaba levemente afectada (4/5) en ambos pacientes. Por lo tanto, no hay pruebas claras de una somatotopía discreta para los dedos individuales, aunque se ha sugerido un gradiente lateromedial en la representación cortical de los dedos desde el lado radial al cubital.1,2
El presente caso es único por presentar una debilidad prominente en el dedo índice (2/5), sin afectar al pulgar y sin afectar en gran medida a los dedos del lado cubital. Otra característica interesante es la clara disociación entre la debilidad de los movimientos de extensión y aducción/abducción (2-/5) frente a la flexión casi conservada (4/5 o 5/5) del dedo índice. El experimento clásico de Penfield5 indicaba que ciertos puntos corticales producían, aunque raramente, un movimiento aislado de un solo dedo. El presente resultado sugiere que existe una zona localizada predominantemente responsable del movimiento de un solo dedo, al menos para el dedo índice, así como de la dirección específica del movimiento.