Editores originales – Alex Kent del proyecto Pathophysiology of Complex Patient Problems de la Universidad Bellarmine.

Contribuidores principales – Alex Kent, Gayatri Jadav Upadhyay, Elaine Lonnemann, Kim Jackson y Wendy Walker

Definición/Descripción

La acromegalia es una enfermedad sistémica rara que afecta a todo el organismo. Se caracteriza por una hipersecreción de la hormona del crecimiento (GH) que el organismo es incapaz de regular. La GH facilita el crecimiento de los músculos, los órganos internos y los huesos, además de estimular la secreción de su hormona objetivo, el factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1). Los niveles extremadamente elevados de GH e IGF-1 que caracterizan a la acromegalia provocan un aumento de los tejidos y cambios metabólicos que dan lugar a deformidades visibles, así como a un aumento de la mortalidad. La enfermedad suele comenzar entre los 30 y los 50 años, y tiene un inicio insidioso y una progresión lenta, lo que a menudo retrasa el diagnóstico hasta etapas posteriores de la enfermedad.

Prevalencia

• La prevalencia de la acromegalia es de aproximadamente 40-70 casos por millón de personas.
• Sin embargo, nuevas investigaciones sugieren que la prevalencia puede ser de hasta 77 casos por millón de personas.
• La incidencia anual de la acromegalia es aproximadamente de 3-4 casos nuevos por millón de personas.

Características/presentación clínica

La acromegalia afecta a muchos de los sistemas del cuerpo, y se desarrollan varios signos y síntomas durante un periodo de varios años. Van desde cambios sutiles hasta desfiguraciones notables. Las características comunes son::

• Ampliación de manos y pies
• Hiperhidrosis- aumento de la transpiración
• Aumento del grosor de la piel
• Oscurecimiento y engrosamiento del vello corporal
• Balanceo frontal del cráneo- una ceja anormalmente pesada y una frente prominente
• Ampliación del maxilar acompañada de la separación de los dientes
• Maloclusión de la mandíbula y sobremordida
• Ampliación de los tejidos blandos
• Ampliación y engrosamiento del esqueleto que hace que muchas zonas parezcan hinchadas
• Voz profunda y ronca debido al engrosamiento del cartílago en la laringe
• Disfunción ventilatoria
• Aumento de peso
• Dolor articular
• Apnea del sueño
• Acné
• Problemas de visión

Comorbilidades asociadas



El IGF-1, la molécula diana de la GH, permite muchas de las acciones promotoras del crecimiento de la GH; la propia GH es también un regulador del metabolismo de los minerales, los lípidos y los carbohidratos. Por lo tanto, los niveles elevados de GH e IGF-1 que son característicos de la acromegalia, producen un crecimiento excesivo de los tejidos blandos, inflamación de los órganos internos y comorbilidades musculoesqueléticas, neurológicas y metabólicas.

Cardiovascular:

• Hipertensión
• Arritmia
• Valvulopatía
• Miocardiopatía
• Hipertrofia (biventricular o septal asimétrica)
• Insuficiencia cardíaca congestiva

Pulmonar:

• Apnea obstructiva del sueño
• Macroglosia
• Obstrucción de la vía aérea superior
• Disfunción ventilatoria
• Obstrucción de la vía aérea superior

Metabólica:

• Resistencia a la insulina
• Metabolismo de la glucosa alterado
• Diabetes mellitus

Visceral:

• Ampliación de órganos
• Pólipos de colon
• Retención de líquidos
• Insuficiencia renal

Musculoesquelético:

• Artropatía/osteoartritis
• Síndrome del túnel carpiano
• Osteopenia

Medicamentos

• Análogos de la somatostatina: la somatostatina inhibe las células endocrinas, incluidas las células secretoras de GH de la hipófisis. Los análogos de la somatostatina (SSA) imitan los efectos supresores de la GH de la propia somatostatina del organismo. Los ASE son uno de los medicamentos más comunes que se recetan para la acromegalia. Actualmente hay tres ASE aprobados en los Estados Unidos: octreotride de acción corta, octreotride LAR y Somatuline Depot. Los acontecimientos adversos más frecuentes son la intolerancia a la glucosa y los cálculos en la vesícula biliar y en los lodos.
• Agonistas de la dopamina: provoca la supresión de la GH en una parte de los pacientes con acromegalia. Curiosamente, este medicamento estimula la liberación de GH en pacientes sanos. Las ventajas de esta medicación son el coste relativamente bajo, la administración oral y la ausencia de hipopituitarismo asociado a la medicación. Sin embargo, la medicación sólo es eficaz para reducir la GH y la IGF-1 a niveles seguros en aproximadamente el 10% de los pacientes, y potencialmente causa daños valvulares cardíacos.
• Agonistas de los receptores de la hormona del crecimiento: bloquean la señal de la GH para la producción de IGF-1. Más eficaces para los pacientes con niveles más altos de IGF-1, y han demostrado una influencia más favorable en el control glucémico. Los acontecimientos adversos que suelen asociarse a los agonistas de los receptores de la hormona del crecimiento son el compromiso de la función hepática y las reacciones en el lugar de la inyección.

Pruebas de diagnóstico/Pruebas de laboratorio/Valores de laboratorio



Prueba de tolerancia a la glucosa oral (OGTT): la glucosa tiene una señal neuroendocrina supresora que disminuye la GH. En esta prueba, se administran 75 g de glucosa con mediciones de GH en diferentes puntos durante un período de 120 minutos. La falta de supresión de la secreción de GH a menos de 1 microgramo/litro es actualmente el estándar para el diagnóstico de la acromegalia.

Resonancia magnética (RM): es el método de imagen preferido para diagnosticar la acromegalia. Se realiza una resonancia magnética de la glándula pituitaria para buscar cualquier crecimiento anormal. Puede ayudar a determinar el tamaño del tumor, así como la compresión de las estructuras circundantes.

Exámenes de sangre – se puede utilizar la sangre para medir los niveles séricos de IGF-1 además de la GH. Los niveles elevados de IGF-1 se han utilizado como marcador de acromegalia; el IGF-1 está correlacionado con los niveles de GH, así como con las manifestaciones clínicas de la acromegalia. Los niveles de IGF-1 también tienden a permanecer estables a lo largo del día, lo que hace que las pruebas de IGF-1 sean una herramienta de diagnóstico bastante fiable. Generalmente, el diagnóstico de acromegalia puede excluirse si los niveles de IGF-1 están dentro del rango normal.

Radiografías: una radiografía del cráneo puede mostrar un engrosamiento óseo, así como un agrandamiento de los senos nasales. El engrosamiento de las falanges del carpo puede verse en las radiografías de las manos.

Tomografía computarizada (TC) – este método de imagen puede utilizarse para identificar crecimientos anormales en la glándula pituitaria.

Valores de laboratorio

Hormona del crecimiento (GH)- en individuos sin acromegalia, los valores de GH son típicamente de 0,1-0,2 microgramos/litro. Sin embargo, hay entre 6 y 10 estallidos de secreción de GH en los que los niveles de la hormona son de 5 a 30 microgramos/litro. Esto puede coincidir con los valores observados en pacientes con acromegalia. Las concentraciones de hormona del crecimiento inferiores a 2,5 ng/ml se asocian a tasas de mortalidad similares a las de la población normal. Por lo tanto, la normalización de los niveles de GH se define actualmente como inferior a 2,5 ng/ml.



Etiología/Causas


• La mayoría (99%) de los casos de acromegalia están causados por la proliferación de células somatotropas en la hipófisis que da lugar a un adenoma hipofisario. Las células somatotrofas constituyen más de la mitad de las células secretoras de hormonas en la ptuitaria.
• El tumor hipofisario provoca un aumento de los niveles circulantes de GH. La GH media las reacciones anabólicas uniéndose a los receptores de la hormona del crecimiento, creando sitios de acoplamiento para las proteínas de señalización celular, e iniciando la síntesis de genes diana como el IGF-1. Esto, a su vez, aumenta la producción del factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1). El IGF-1 provoca cambios metabólicos y crecimiento somático, estimulando la proliferación del cartílago, el músculo esquelético y el hueso, lo que en última instancia conduce a un aumento del tejido.
• El agrandamiento de los tejidos y las anomalías metabólicas causan el aumento de la mortalidad de dos a tres veces que se observa en la acromegalia.

Compromiso sistémico

Compromiso cardiovascular

• Cordiomiopatía acromegálica- las características comunes incluyen hipertrofia biventricular, engrosamiento de las paredes cardíacas, disfunción diastólica, función sistólica limitada e insuficiencia cardíaca con signos de cardiomiopatía dilatante.
• Disfunción de las válvulas mitral y aórtica.
• Arritmia- vinculada a una combinación de factores, incluyendo el aumento del grosor de la pared del ventrículo izquierdo así como los potenciales de acción tardíos en el corazón.
• Hipertensión- debida en parte al aumento del volumen plasmático.
• Aterosclerosis y disfunción endotelial

Involucración metabólica

• Tolerancia alterada a la glucosa y diabetes mellitus- la hormona del crecimiento contrarresta los efectos de la insulina en el metabolismo de la glucosa. La GH también regula la respuesta de los tejidos a la insulina; como resultado, un exceso de GH puede ser un factor causante de la resistencia a la insulina.
• Deterioro del metabolismo de los lípidos- la acromegalia se correlaciona con anormalidades en el metabolismo de los lípidos.Los estudios han encontrado que los niveles de triglicéridos en suero son más altos en los pacientes con acromegalia.

Afectación pulmonar

• La mortalidad asociada a los trastornos respiratorios aumenta en los pacientes con acromegalia.
• Aumento de la incidencia de apnea del sueño.
• Desarrollo del tórax en barril debido a cambios en la morfología de las vértebras y las costillas. Las costillas se alargan y los cuerpos vertebrales se agrandan y alargan, lo que dificulta la inspiración.

Manejo médico

El objetivo del manejo médico actual es reducir los efectos del tumor hipofisario mediante resección quirúrgica, regular la hipersecreción de GH e IGF-1 con medicación, intentar mejorar las numerosas comorbilidades asociadas a la enfermedad, reducir el riesgo de mortalidad y mantener la función normal de la hipófisis.

Cirugía


• La cirugía hipofisaria es a menudo la primera opción en el tratamiento de la acromegalia porque puede reducir la hipersecreción de GH e IGF-1 y reducir los efectos del tumor en las estructuras cerebrales circundantes.
• El objetivo de la <span />de la citorreducción quirúrgica es resecar la mayor parte posible del tumor mientras se mantiene la función normal de la hipófisis.
• La resección de los adenomas en la hipófisis es difícil debido a la ubicación de la hipófisis y a su proximidad a importantes estructuras vasculares y neurales. Como resultado, la cirugía tiene más éxito con un cirujano experimentado; numerosos estudios han demostrado que el resultado del tratamiento quirúrgico de la acromegalia está correlacionado con el nivel de experiencia del cirujano.

Terapia farmacológica

• Análogos de la somatostatina
• Agonistas de la dopamina
• Agonistas de los receptores de la hormona del crecimiento
• Las acciones específicas de estos medicamentos se describen en la sección Medicamentos.

Terapia de radiación

• Involucra el uso de irradiación de supertensión.
• Menos traumática que la cirugía tradicional.
• La radioterapia se administra en dosis semanales repartidas en un periodo de seis semanas.
• Aproximadamente el 50% de los pacientes con acromegalia experimentan una remisión bioquímica tras la radioterapia.
• El tratamiento de radiación puede tardar años en surtir todo su efecto.

Manejo de la fisioterapia

La acromegalia es una enfermedad que afecta a varios sistemas del cuerpo. Los terapeutas pueden ser llamados a proporcionar un programa que aborde las manifestaciones musculoesqueléticas y neurológicas de la enfermedad.

Patrones de práctica preferidos:

• 4D: Deterioro de la movilidad articular, de la función motora, del rendimiento muscular y de la amplitud de movimiento asociados a la disfunción del tejido conectivo.
• 4E: Deterioro de la movilidad articular, la función motora, el rendimiento muscular y la amplitud de movimiento asociados a una inflamación localizada.
• 4F: Deterioro de la movilidad articular, la función motora, el rendimiento muscular, la amplitud de movimiento y la integridad de los reflejos asociados a trastornos de la columna vertebral.
• 5F: Deterioro de la integridad del nervio periférico y del rendimiento muscular asociado a una lesión del nervio periférico.

Control

• Los individuos con acromegalia deben ser controlados para detectar cambios en la movilidad articular, disminución de la tolerancia al ejercicio y debilidad.
• Si un cliente con acromegalia se presenta a la fisioterapia con una debilidad muscular inusual, debe ser derivado a un médico para que realice un estudio completo en busca de neuropatías y miopatías inflamatorias. Esto ayudará a identificar las causas subyacentes que pueden ser tratadas.

Intervención ortopédica

• La artritis de varias articulaciones suele estar presente en los pacientes con acromegalia. Además, el síndrome del túnel carpiano se observa en aproximadamente el 50% de los pacientes con acromegalia, y hay una incidencia similar de dolor torácico y lumbar en los pacientes acromegálicos.
• Los estudios radiográficos han demostrado grandes osteofitos en el ligamento longitudinal anterior y un aumento del espacio intervertebral.
• Un programa de fisioterapia trabajaría para promover la fuerza muscular, la movilidad de las articulaciones y la independencia con actividades funcionales. Se puede considerar el uso de equipos de adaptación para la asistencia en las actividades de la vida diaria, dependiendo de la gravedad de la enfermedad.

Intervención postoperatoria

• Se fomenta el ejercicio y la deambulación durante las primeras 24 horas tras la extirpación del tumor hipofisario.
• Están indicados los ejercicios de respiración. Sin embargo, está contraindicado toser, estornudar y sonarse la nariz.
• Monitoree de cerca los signos vitales. Cualquier cambio en la visión, la disminución de la frecuencia del pulso o el aumento de la presión sanguínea podrían indicar un aumento de la presión intracraneal y deben comunicarse inmediatamente.
• El fisioterapeuta debe consultar con el personal de enfermería para determinar si es necesaria la monitorización de la glucosa en sangre durante el ejercicio. Los niveles de GH pueden descender rápidamente tras la extirpación del tumor y provocar una hipoglucemia.

Diagnóstico diferencial

Varias de las comorbilidades de la acromegalia se solapan con trastornos comunes; como resultado, la acromegalia puede ser mal diagnosticada. Las comorbilidades que pueden llevar a un diagnóstico incorrecto incluyen:

• Artritis
• Hipertensión
• Diabetes mellitus
• Síndrome del túnel carpiano
• Disfunción respiratoria
• Afectación cardíaca
• También puede observarse fallo en la supresión de la hormona del crecimiento en pacientes con diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, y pacientes con obesidad o aquellos que reciben reemplazo de estrógeno. Esto podría conducir potencialmente a un diagnóstico erróneo.

Recursos

• La asociación Pituitary Network. Acromegalia.org. Haga clic aquí
• Servicio Nacional de Información de Enfermedades Endocrinas y Metabólicas. Haga clic aquí
• Centro Médico de la Universidad de Maryland. Haga clic aquí

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