Resumen
La dermatitis de contacto se produce por la exposición externa de la piel a un alérgeno, pero a veces un alérgeno administrado sistémicamente puede llegar a la piel y permanecer concentrado en ella con la ayuda del sistema circulatorio, lo que lleva a la producción de una dermatitis de contacto sistémica (DCS). Los metales como el níquel, el cobalto, el cromo y el zinc son omnipresentes en nuestro entorno. La alergia a los metales puede dar lugar a una dermatitis alérgica de contacto y también a una DSC. Pueden producirse reacciones sistémicas, como dermatitis en las manos o reacciones eczematosas generalizadas, debido a la ingestión de níquel o cobalto en la dieta. Los empastes dentales que contienen zinc pueden inducir liquen plano oral, pustulosis palmoplantar y erupción maculopapular. El diagnóstico de sensibilidad a los metales se establece mediante pruebas de parche epicutáneo y provocación oral con metales como el níquel, el cobalto, el cromo y el zinc. Las pruebas in vitro, como la prueba de estimulación de linfocitos (LST), tienen algunas ventajas sobre las pruebas del parche para diagnosticar la dermatitis alérgica de contacto. Además, la determinación de la producción de varias citoquinas mediante cultivos primarios de células mononucleares de sangre periférica es un método in vitro potencialmente prometedor para la discriminación de las alergias a los metales, incluida la DSC, en comparación con la LST.
1. Introducción
La dermatitis de contacto se produce normalmente por la exposición externa de la piel a un alérgeno; sin embargo, a veces un alérgeno administrado sistémicamente puede llegar a la piel a través del sistema circulatorio y producir así una dermatitis de contacto sistémica. La dermatitis de contacto sistémica (DCS) es una enfermedad inflamatoria de la piel que se sabe que se produce con la exposición a fármacos, alimentos y metales dentales. Se han notificado diversos tipos de erupciones cutáneas, como rebrotes de zonas de pruebas de parche anteriores, exantema intertriginoso y flexural simétrico, eritrodermia exfoliativa y dermatitis generalizada.
Los metales como el níquel, el cobalto, el cromo y el zinc son omnipresentes en nuestro entorno. Durante el siglo XX, la industrialización y la vida moderna dieron lugar a un aumento de la exposición cutánea a estos metales y, por tanto, a un aumento de la incidencia de las alergias a los metales . Las alergias a los metales pueden dar lugar a dermatitis alérgicas de contacto. Los metales que son electrófilos tienen la capacidad de ionizarse y reaccionar con las proteínas, formando así complejos que pueden ser reconocidos por las células dendríticas, lo que permite que se produzca la sensibilización . En la literatura se han descrito casos de dermatitis de contacto causados por la exposición cutánea a productos cosméticos y joyas que contienen níquel. La delgadez de la capa córnea y la exposición intermitente al sudor en los párpados se han asociado a una mayor absorción de níquel a través de la piel por parte de los cosméticos, lo que permite que concentraciones más bajas de níquel provoquen una reacción . El cobalto es un fuerte sensibilizador de la piel. A lo largo de los años, la exposición profesional al cobalto se ha observado principalmente en trabajadores del metal, albañiles y trabajadores de la cerámica. La dermatitis de contacto que resulta del contacto directo con un alérgeno es la forma más común y más fácil de identificar de la alergia a los metales. Sin embargo, el reconocimiento oportuno del tipo de inflamación cutánea sistémica conocida como DSC y sus diferentes presentaciones es fundamental, ya que puede dar lugar a síntomas más crónicos y graves.
2. Metales y DSC
2.1. Níquel y SCD
El níquel es un elemento químico que se encuentra de forma ubicua en el medio ambiente y se utiliza con una alta frecuencia en todo el mundo. Este metal se fabrica en acero y en una variedad de aleaciones que contienen cobalto, paladio, hierro, titanio, oro y magnesio . Las personas sensibilizadas suelen experimentar una respuesta localizada predecible tras la exposición cutánea al níquel, que incluye eritema, formación de vesículas, descamación y prurito. Según estudios recientes, las mujeres tienen un riesgo relativo aproximadamente 4 veces mayor de desarrollar dermatitis alérgica de contacto al níquel en comparación con los hombres.
Las reacciones sistémicas, como las reacciones eczematosas generalizadas o el eczema dishidrótico de las manos, pueden producirse debido a la ingestión de níquel en la dieta. En 1984, Andersen et al. acuñaron el término «síndrome del babuino» para describir la dermatitis generalizada de las nalgas, la zona anogenital, las flexuras y los párpados que se observa con frecuencia en pacientes con ECS al níquel . El níquel está presente en la mayoría de los artículos de la dieta, y se considera que los alimentos son una fuente importante de exposición al níquel para la población general. Determinados alimentos presentan habitualmente un alto contenido de níquel. El níquel presente en la dieta de una persona sensible al níquel puede provocar una ECS. Por ejemplo, la ECF puede ser provocada en personas sensibles al níquel por el consumo de alimentos con un alto contenido de níquel, como el cacao . En estos pacientes, la observancia de una dieta baja en níquel y la evitación de la exposición local a objetos metálicos provocan la desaparición de los síntomas cutáneos. Silvestri y Barmettler informaron del caso de un paciente sensible al níquel con una historia de 1,5 años de prurito ani resistente al tratamiento. El paciente reveló un hábito de consumo diario de mantequilla de cacahuete. Sus síntomas se resolvieron con una restricción del níquel en la dieta. Un estudio sobre la alergia sistémica al níquel encontró una relación dosis-respuesta entre la ingestión de níquel y la aparición de brotes de dermatitis . Cabe destacar que para la mayoría de los pacientes alérgicos al níquel, una sola dosis de 4 mg de níquel provocará una dermatitis generalizada. Se recomienda que los individuos con brotes de dermatitis por níquel relacionados con los alimentos consuman una dieta baja en níquel.
Se considera que el níquel es el alérgeno de contacto más frecuente para los pacientes con DA. Un estudio publicado recientemente en una población alemana mostró una asociación positiva entre las mutaciones de filagrina, que han demostrado estar fuertemente asociadas a la EA, y la sensibilización de contacto al níquel . Otro estudio también informó de una asociación positiva entre la sensibilización al níquel y la EA, en un subanálisis de mujeres no perforadas .
Es necesario ser consciente de las reacciones sistémicas que se producen con la SCD, que pueden ser crónicas y producir síntomas graves que a menudo pueden confundirse con la EA . Inicialmente, Shanon informó de que los pacientes con ECF experimentan ocasionalmente una manifestación cutánea similar a la EA denominada «dermatitis pseudoatópica» . Recientemente, Hsu et al. informaron de cuatro casos de niños con presentaciones variables de DSC al níquel . En cada uno de estos pacientes, la presencia de una exposición clínicamente relevante al níquel se confirmó con pruebas de dimetilglioxima. Uno de estos pacientes, de 16 años, tenía una historia de nueve años de dermatitis pruriginosa que comenzó en su área infraumbilical y en los brazos. Durante el último año, la dermatitis se había extendido al resto del cuerpo, incluida la cara, por lo que se creía que la paciente tenía EA.
2.2. Cobalto y ECF
Aunque la sensibilidad al níquel es más común que la sensibilidad al cobalto, ambas están frecuentemente relacionadas. Rystedt y Fischer informaron de que una cuarta parte de los pacientes sensibles al níquel desarrollaron una alergia al cobalto y los pacientes con alergias simultáneas al níquel y al cobalto presentan un eczema dishidrótico más grave . Se propuso que una dieta baja en cobalto reducía los brotes de eczema dishidrótico en los pacientes alérgicos al cobalto . Por lo tanto, la ingestión de mayores cantidades de cobalto a través de los alimentos debería añadirse a la lista de factores desencadenantes del eczema dishidrótico.
Además, el cobalto está contenido en una variedad de materiales. El metal duro se fabrica mediante un proceso pulvimetalúrgico en el que se mezclan aproximadamente un 90% de carburo de tungsteno, pequeñas cantidades de otros carburos metálicos y polietilenglicol con aproximadamente un 10% de cobalto metálico, que se utiliza como agente aglutinante. La fabricación de metales duros implica el prensado, el conformado, la sinterización, el esmerilado y el grabado o el marcado en color. La exposición al cobalto por inhalación puede provocar asma relacionada con el cobalto. Los trabajadores de los metales duros pueden desarrollar tos, sibilancias y disnea que suelen mejorar durante los fines de semana y las vacaciones. También se ha notificado la aparición de dermatitis de contacto localizada debida a la exposición laboral al cobalto en la industria de los metales duros.
Sin embargo, el contacto con un polvo de metal duro en el lugar de trabajo es una causa poco frecuente de ECS. En particular, sólo se ha notificado un caso de ECS inducida por el cobalto en el trabajo. Se trataba de un varón de 19 años que había trabajado como amolador durante un mes en una fábrica de metales duros. Los metales duros utilizados en la fábrica contenían cobalto. El paciente desarrolló un eritema en las manos 2 semanas después de empezar a trabajar, que posteriormente evolucionó a una erupción eczematosa generalizada con picor . La prueba del parche mostró reacciones positivas al cloruro de cobalto al 1%. Tras cambiar de lugar de trabajo, su erupción cutánea desapareció. En este caso, las lesiones eczematosas recurrentes de las manos se asociaron a un brote de dermatitis sistémica y fueron altamente sugestivas de una ECS desencadenada por la inhalación de cobalto. Por lo tanto, los dermatólogos deberían recordar a estos pacientes que presten mayor atención para evitar todo tipo de exposición al cobalto en su vida diaria y en su trabajo.
2.3. Cromo y ECS
El elemento cromo fue descubierto por Vaquelin en 1798. Es omnipresente en el medio ambiente y se utiliza ampliamente en la galvanoplastia, el curtido del cuero, la pigmentación, la producción de tintes, la metalurgia y las industrias químicas, y se encuentra en el cemento como subproducto del propio proceso de fabricación del cemento . Cuando se exponen a la piel, las sales de cromo pueden inducir una irritación cutánea, que puede evolucionar a una ECS en casos de hipersensibilidad al cromo. La ECS inducida por el cromo se agrava principalmente por el contacto de la piel con los compuestos de cromo hexavalente y trivalente; sin embargo, también se ha informado de que la ingestión del alérgeno en forma de dicromato provoca exacerbaciones. Se ha informado de que la ingestión oral de cromo trivalente, es decir, picolinato de cromo, como suplemento nutricional, provoca una ECS. Recientemente, se ha notificado una ECF resultante de la ingestión de cloruro de cromo en un comprimido multivitamínico/multimineral.
La alergia al metal también se ha asociado a fallos de dispositivos tras la inserción de stents intracoronarios, prótesis de cadera y rodilla, y otros implantes. Gao et al. informaron de un caso de ECS muy probablemente causado por la exposición al cromo tras una artroplastia total de rodilla, aunque esta complicación es muy rara . En la actualidad, la mayoría de las prótesis articulares totales están fabricadas con aleaciones de cobalto-cromo con un contenido de níquel inferior al 1%. La aparición de SCD es especialmente infrecuente tras una artroplastia total de rodilla porque hay un inserto de polietileno entre los componentes femoral y tibial y no existe contacto metal-metal.
2.4. Zinc y SCD
El zinc es un oligoelemento esencial que participa en muchas funciones fisiológicas, incluyendo papeles catalíticos y estructurales en las metaloenzimas, así como papeles reguladores en diversos procesos celulares, como la señalización sináptica y la expresión génica. El zinc se utiliza ampliamente en la restauración dental. Las erupciones metálicas dentales causadas por el zinc de las que se ha informado anteriormente incluyen el liquen plano oral, la pustulosis palmoplantar y una erupción maculopapular. También se ha informado de que causa síntomas graves en casos de ECS. Un caso fue el de una mujer japonesa de 49 años que desarrolló edema facial, blefaredema y eritema edematoso pruriginoso con pápulas en todo el cuerpo. Sobre la base de los resultados de la prueba de parche metálico, la prueba de estimulación de linfocitos (LST) y la prueba de provocación con zinc, se diagnosticó una ECS alérgica al zinc (figura 1). Este caso tenía cuatro dientes que habían sido tratados con empastes metálicos, que probablemente contenían zinc. Se retiraron por completo todos los empastes de la paciente y se cambió su dieta a una dieta restringida en zinc. Dos semanas después, la mayoría de las lesiones cutáneas, que habían durado cuatro meses, remitieron rápidamente .
(a)
(b)
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(b)
(a) Una mujer japonesa de 49 añosaños con un eritema edematoso difuso con pápulas en todo el cuerpo. (b) La prueba de provocación oral con sulfato de zinc provocó una exacerbación de las erupciones preexistentes en las palmas de las manos, incluyendo un eritema edematoso con picor.
Saito et al. informaron de otro caso grave de ECS que se desarrolló debido al zinc contenido en los empastes dentales, en el que se produjeron reacciones de exacerbación generalizadas a partir de una prueba de parche de zinc . En este caso, se puede sospechar que la cantidad de zinc que se puede absorber a través de la piel o de la mucosa oral, en comparación con la que se obtiene a través de la ingesta de zinc en la dieta, es pequeña.
3. Diagnóstico de la sensibilidad a los metales
La prueba de la vía epicutánea se ha utilizado para diagnosticar la sensibilidad a los metales. Es la herramienta principal para diagnosticar los alérgenos que causan la dermatitis alérgica de contacto. Las principales ventajas de las pruebas de parche son que pueden realizarse sin vigilancia hospitalaria, ya que rara vez inducen reacciones adversas. Por lo tanto, la evaluación de la prueba del parche es el estándar de oro para detectar la hipersensibilidad a los metales. Sin embargo, la precisión de este método depende en gran medida de la experiencia del observador, y sigue siendo difícil distinguir las reacciones dudosas-positivas de las positivas de la prueba del parche para diferentes reactivos. A veces se observan reacciones falsas positivas y negativas en condiciones de dermatitis existentes. Algunas sustancias de la prueba del parche, como el cobalto, el níquel, el cobre y el cromo, provocan a veces falsos positivos y la formación de pústulas.
A veces se realizan pruebas orales con metales como el níquel, el cobalto, el cromo y el cinc, que son diagnósticas para las alergias a los metales, especialmente la DSC. Sin embargo, a veces aparecen reacciones de reagudización en zonas anteriores de eczema, incluido el eczema de manos, y en zonas de pruebas de parche después de una provocación oral.
Las pruebas in vitro, como la LST, tienen algunas ventajas sobre las pruebas de parche para diagnosticar la dermatitis alérgica de contacto. En primer lugar, la LST no provoca brotes o exacerbación de los síntomas en los pacientes, es objetiva y puede utilizarse en situaciones clínicas en las que no se recomiendan las pruebas con parches . Sin embargo, la LST aún no ha sido suficientemente optimizada o validada para ser utilizada como único método diagnóstico de rutina para confirmar la sospecha de una alergia de contacto. En lo que respecta al diagnóstico de la alergia al níquel, la tarea se complica bastante debido a la frecuente superposición de los resultados de las pruebas entre los sujetos alérgicos al níquel y los no alérgicos, lo que puede deberse en parte a un efecto mitógeno e inespecífico ejercido por el níquel.
Es útil evaluar los perfiles de citoquinas inducidos por el metal utilizando la estimulación in vitro de células mononucleares primarias de sangre periférica (PBMC) sólo con sales metálicas. La estimulación con níquel, cobalto y cromo da lugar a un patrón específico de secreción de citoquinas en los cultivos de PBMC obtenidos de pacientes alérgicos a los metales, que implica tanto a las citoquinas de tipo Th1 como Th2 . Según un análisis de sangre de 14 pacientes con ECM al níquel, el IFN-γ y la IL-5 parecen desempeñar un papel importante en la patogénesis de la ECM . Los estudios sobre la relación entre el zinc y las citocinas demostraron que el zinc aumentaba la secreción de monocinas de forma más eficaz que otros cationes divalentes relacionados, como el cobalto, el níquel y el mercurio. Además, la estimulación con zinc de las PBMC obtenidas de pacientes con ECF mostró una mayor secreción del factor inhibidor de la migración de macrófagos (MIF) y del TNF-α en comparación con la encontrada en sujetos sanos . El MIF aumenta la producción de TNF-α y se cree que desempeña un papel importante en las respuestas de hipersensibilidad de contacto. El MIF es secretado tanto por las células de tipo Th1 como por las de tipo Th2. Esto sugiere que la presencia de zinc en la sangre periférica de los pacientes alérgicos al zinc induce a las PBMC a producir mayores niveles de MIF, lo que podría conducir a la SCD.
En conclusión, la determinación de la producción de citoquinas de tipo Th1- y Th2 en los cultivos de PBMC es un método in vitro potencialmente prometedor para diagnosticar las alergias a los metales, incluyendo la SCD. Por lo tanto, el análisis de los cultivos de PBMC puede ser útil para confirmar el diagnóstico de la SCD causada por la alergia a los metales en los pacientes con pruebas de parche positivas.
Agradecimientos
Esta investigación fue apoyada por una subvención para la investigación (no. 20591337) del Ministerio de Educación, Ciencia y Cultura de Japón.