A primera vista, el caso de Conner contra Ofreneo podría no parecer tan convincente. Las supuestas infracciones tuvieron lugar en Chicago, Illinois, y el litigio nunca fue más allá del tribunal de apelación de Illinois. Pero si se mira más allá de su carácter regional y la falta de establecimiento de precedentes, los aspectos de este juicio son importantes e interesantes, especialmente para los médicos. El caso se resolvió a favor del acusado, el Dr. Danilo Ofreneo, durante el juicio con jurado original. La decisión fue confirmada posteriormente por el tribunal de apelación. Sin embargo, el caso debería servir de advertencia a todos los médicos: el cumplimiento de las normas de atención y documentación de la práctica son esenciales y no deben comprometerse sin una buena razón.

El 5 de febrero de 1980, Deborah Conner llevó a su hija, Karla (cuya edad no se revela en la opinión del tribunal de apelación), a la Clínica Uptown de Chicago. Karla había estado experimentando sed excesiva, dificultad para hablar, dolor abdominal, pérdida rápida de peso y una importante actividad de la vejiga. En la clínica, los Conner se reunieron con el Dr. Danilo Ofreneo, que pasó entre 15 y 20 minutos con Karla, durante los cuales ésta no respondió a sus preguntas. El Dr. Ofreneo no documentó ningún historial médico ni registró ninguna alergia o inmunización; durante su testimonio declaró que el historial de Karla estaba dentro de los «límites normales» . Sin estar seguro de un diagnóstico definitivo, el Dr. Ofreneo ordenó análisis de sangre y varias radiografías. Una vez realizadas las pruebas, le dijo a la Sra. Conner que le llamara si surgía alguna novedad y que se pusiera en contacto con la consulta en unos tres días para conocer los resultados de las pruebas. El Dr. Ofreneo reconoció ante el tribunal que no dijo a los Conner cuándo debían volver a la consulta. Preocupada por el empeoramiento del estado de Karla, la Sra. Conner la llevó al Children’s Memorial Hospital más tarde ese mismo día, donde la examinaron y el personal del hospital le hizo pruebas. Se descubrió que su nivel de glucosa era de 1126 (en comparación con el nivel normal de 126), y se le diagnosticó deshidratación, mala circulación de la sangre al cerebro, acidosis metabólica grave y complicaciones de cetoacidosis diabética (CAD) . Los niveles de cetonas en su orina y su deshidratación se descubrieron cuando el médico tratante se enteró, tomando el historial de Karla, de su rápida pérdida de peso, del aumento del sueño y del consumo intenso de alcohol, y realizó pruebas para descubrir una explicación a estos síntomas . Karla recibió tratamiento para la deshidratación, la acidosis y los altos niveles de cetonas. Tratar la deshidratación y la CAD simultáneamente era complicado, y los procedimientos para corregir ambas eran de alto riesgo. Karla sufrió un fallo cardíaco durante la fase de tratamiento y posteriormente falleció. La causa oficial de su muerte fue una parada cardiorrespiratoria que causó daños cerebrales irreversibles. Tras la muerte de su hija, Deborah Conner demandó al Dr. Ofreneo por negligencia médica y al Children’s Memorial Hospital, con el que llegó a un acuerdo extrajudicial.

Este caso es importante por dos razones. En primer lugar, llama la atención sobre el papel del estándar de cuidado. El estándar de atención puede definirse como «…no una pauta o lista de opciones; en cambio, es un deber determinado por un conjunto dado de circunstancias que se presentan en un paciente particular, con una condición específica, en un momento y lugar definidos» . En otras palabras, el estándar de atención es sensible al tiempo, al lugar y a la persona. Esto supone un reto para los médicos que intentan adherirse estrictamente a las directrices clínicas, ya que la ausencia de normas absolutas obliga a los médicos a emitir juicios que, en retrospectiva, pueden resultar incorrectos.

En este caso, parece que el Dr. Ofreneo pasó por alto los signos y síntomas típicos de la CAD. Los pacientes afectados por la CAD suelen presentar «náuseas, vómitos y, especialmente en los niños, dolor abdominal» . Las decisiones del Dr. Ofreneo de no medir el nivel de glucosa del paciente ni hacer un análisis de orina también resultaron ser malas decisiones. Un destacado manual médico afirma que «un diagnóstico presuntivo a pie de cama está justificado si la orina o la sangre del paciente dan un resultado fuertemente positivo para la glucosa y las cetonas» . Si Ofreneo hubiera realizado estas sencillas pruebas, habría descubierto que el nivel de glucosa de Karla, de 1.126, era casi 10 veces superior al normal, pero en cambio afirmó que «Karla no tenía signos ni síntomas que indicaran específicamente esa condición» . Aunque el jurado consideró que Ofreneo no se había desviado de la norma de atención médica, los síntomas que presentaba Karla eran idénticos a los de la cetoacidosis, y parece que no tomó las mejores decisiones de tratamiento médico. En su artículo «A Model for Validating an Expert’s Opinion in Medical Negligence Cases» (Un modelo para validar la opinión de un experto en casos de negligencia médica), Howard Smith recuerda a los médicos que «el estándar de atención es una medida del deber que los profesionales tienen con los pacientes de tomar decisiones médicas de acuerdo con el tratamiento de cualquier otro profesional prudente de la misma condición en un paciente similar» . Esta definición del estándar de atención, junto con la capacidad de los médicos del Children’s Medical Hospital para diagnosticar afirmativamente a Karla basándose en una entrevista y en pruebas rutinarias, sugiere que Ofreneo no fue tan diligente como debería haber sido.

El segundo aspecto de la atención médica que este caso pone de relieve es la necesidad de que un médico documente minuciosamente el historial de un paciente. La documentación es importante, en segundo lugar, por la protección legal que ofrece. El objetivo principal de la documentación es proporcionar al médico un registro de la historia del paciente y otros detalles que de otro modo no podría recordar entre las visitas. En un reciente artículo de Student BMJ, el autor explica que «la narración del paciente da pistas importantes sobre el diagnóstico y la perspectiva del paciente…» . En este caso, aunque Karla no respondiera, su madre habría podido completar parte de la historia. La propia falta de respuesta de Karla también podría haber sido un indicio de problemas de salud más graves.

Tomar una historia completa no siempre es posible, especialmente en una situación de atención urgente, pero se debe hacer un esfuerzo diligente para involucrar tanto al paciente como a su cuidador. Los historiales no sirven simplemente como notas a pie de página en un gráfico, sino que deben ser conversaciones continuas con el paciente o su cuidador para que el médico pueda establecer patrones y tendencias y ofrecer el mejor curso de tratamiento posible. Al elaborar la historia clínica, el médico escucha las experiencias médicas pasadas de los pacientes y la forma en que éstos perciben sus propias enfermedades. Como se afirma en el artículo del BMJ Student, «en gran medida, esto significa dar sentido a los síntomas que presenta el paciente… Se puede intentar relacionar los síntomas con el diagnóstico». Sin embargo, el intercambio verbal con el paciente no es la única responsabilidad del médico. Los médicos también deben anotar las respuestas del paciente, así como sus propias impresiones médicas sobre una situación concreta. Ofreneo no documentó las alergias, las enfermedades anteriores o las vacunas que podrían haber proporcionado pistas sobre el estado actual de Karla. En consecuencia, se vio obligado a declarar de memoria. Por suerte para él, el jurado consideró que esta carencia no fue un factor significativo en la muerte de Karla.

La responsabilidad ética, en contraposición a la legal, podría recaer al menos en parte en el Dr. Ofreneo. Su incapacidad para reconocer algunos de los síntomas obvios de la CAD puede haber contribuido a llevar la enfermedad de Karla a un nivel crítico. El jurado determinó que no se desvió lo suficiente de la norma de atención aceptada como para ser legalmente responsable, pero parece que no cumplió con su obligación profesional de reconocer y tratar una enfermedad grave. Los deberes profesionales de un médico van más allá del encuentro clínico. Los médicos deben comunicarse eficazmente con el paciente, sus cuidadores y otros miembros del equipo de atención al paciente. El hecho de que el Dr. Ofreneo no cumpla con esto lo coloca en una posición ética comprometida.

En base a las actas judiciales, el Dr. Ofreneo tiene la suerte de que su defensa se presentó ante un jurado comprensivo. Su conducta profesional con Karla Conner parece haber cumplido con los estándares básicos mínimos, y su toma de decisiones médicas parece haber sido débil, en el mejor de los casos. Es vital que los médicos aprendan de este caso que deben ser conscientes de los síntomas y patrones que ha estado experimentando un paciente, información que a menudo se obtiene mejor a través de una historia clínica completa y un examen exhaustivo. Los médicos también deben adherirse estrechamente a las normas de atención como regla general y, antes de desviarse de ellas, estar convencidos de que la desviación prevista está sólidamente justificada.