Artritis postinfecciosa

La artritis postinfecciosa se define como una artritis que se desarrolla durante o poco después de una infección en otra parte del cuerpo, pero en la que los microorganismos no pueden recuperarse de la articulación .

Los patógenos clásicos descritos en asociación con la artritis postinfecciosa en niños pequeños son patógenos entéricos: Salmonella, Shigella, Campylobacter y Yersinia. La Chlamydia trachomatis es un patógeno genital que también se sabe que causa esta enfermedad. Cuando estos patógenos están implicados, la artritis se denomina «artritis reactiva» (ReA). Los pacientes con ReA suelen ser positivos para el HLA-B27, y el cuadro clínico se asemeja a otras espondiloartropatías.

Otras infecciones y artritis postinfecciosas son las causadas por infecciones víricas (especialmente la rubeola, las paperas, la hepatitis B y el parvovirus), el Mycoplasma genitalium, el Ureaplasma urealyticum, la Chlamydia pneumonia, la Neisseria gonorrhea y las vacunaciones con algunas de las vacunas vivas. La artritis postinfecciosa relacionada con el estreptococo β-hemolítico del grupo A (SGA) es el tema central de este artículo.

Artritis postinfecciosa estreptocócica

La afección clásica relacionada con la artritis tras las infecciones de garganta por SGA es la fiebre reumática aguda (FRA). El diagnóstico de la FRA se establece en gran medida por motivos clínicos. La descripción inicial de las manifestaciones clínicas, ahora conocida como «criterios de Jones», fue publicada por Jones en 1944 y revisada más recientemente en 1992. Los criterios principales (Tabla 1) incluyen carditis, poliartritis, corea, eritema marginal y nódulos subcutáneos. Los criterios menores incluyen artralgia (contada sólo cuando no hay artritis), fiebre, elevación de los reactantes de fase aguda y un electrocardiograma que muestre un intervalo PR prolongado. Si se apoya en la evidencia de una infección por SGA precedente, la presencia de dos manifestaciones mayores o de una manifestación mayor y dos menores es indicativa de una alta probabilidad de FRA .

Desde 1959, hay informes de pacientes que presentan una artritis postinfecciosa por SGA y no cumplen los criterios clásicos de Jones . Esta condición se designa como artritis reactiva post-estreptocócica (PSRA). Todavía no se ha respondido a la pregunta de si la ARP es una entidad distinta de la FRA. Existen algunos informes sobre el desarrollo de carditis tras la ARP, lo que sugiere que la ARP puede formar parte del espectro de la FRA. Sin embargo, dado que existen diferencias clínicas, inmunológicas y genéticas sustanciales entre el PSRA y el FRA, creemos que el PSRA es una entidad distinta. Este artículo revisará la entidad del PSRA y los principales factores que lo distinguen de la FRA.

Características demográficas del PSRA

La distribución de la edad del PSRA parece ser bimodal; con un pico en las edades de 8 a 14 años y otro en la edad de 21 a 37 años. Por el contrario, la FRA tiene un único pico de incidencia en la infancia alrededor de los 12 años, y la ReA que tiene un único pico de incidencia a los 27-34 años . Ambos sexos se ven igualmente afectados, en todos los grupos de edad.

Características clínicas del PSRA

Inicio de la enfermedad en relación con la infección de garganta

Los pacientes tanto con PSRA como con ARF presentan artritis que siguen un intervalo sin síntomas después de un episodio de faringitis/tonsilitis por GAS. En la FRA, la artritis suele producirse entre 10 y 28 días después de la faringitis por SGA, mientras que en la ARP la artritis aparece después de un período de «incubación» más corto, aproximadamente entre 7 y 10 días después de la infección. Simonini et al. describieron 52 pacientes pediátricos con PSRA, en los que la artritis apareció entre 4 y 12 días después de la faringitis.

Complicación articular (Tabla 2)

La artritis en el PSRA es aditiva y persistente, y puede afectar a las articulaciones grandes, a las pequeñas o al esqueleto axial. En la FRA la artritis es migratoria y transitoria, y suele afectar a las articulaciones grandes (puede haber afectación de las articulaciones pequeñas y axiales, pero es poco frecuente). En un estudio realizado por Barash et al. se compararon 159 pacientes pediátricos con PSRA con 68 pacientes con FRA. El 79% de los pacientes con FRA tenían artritis migratoria en comparación con el 33% de los pacientes con ARP, y el 40% tenían artritis simétrica en el grupo con FRA en comparación con el 22% en el grupo con ARP. En otra serie, van Bemmel et al. describieron 60 pacientes adultos con PSRA . El 23% de los pacientes tenían afectadas las articulaciones pequeñas, el 58% las grandes y el 18% ambos tipos de articulaciones. Se encontró una distribución simétrica en el 60%. La afectación de las articulaciones de las extremidades superiores se encontró en el 18%, la de las extremidades inferiores en el 50% y la de ambas en el 32%. Risse et al. describieron 21 pacientes pediátricos con PSRA, de los cuales el 57% tenía artritis de cadera y el 43% artritis de rodilla y/o tobillo; el 95% tenía monoartritis y el 5% oligoartritis . En todos los pacientes la artritis no era migratoria. En la cohorte de Simonini et al. se encontró monoartritis que afectaba a una gran articulación en 19 niños y artritis que afectaba a 2 o 3 articulaciones en 29 . Treinta y siete niños tenían artritis no migratoria.

Mackie et al. realizaron una búsqueda sistemática en Medline utilizando estrictos criterios de inclusión. Identificaron 188 casos de PSRA publicados en la literatura entre 1982-2002, tanto en adultos como en pediatría. El 82% tenía artritis no migratoria, el 23% monoartritis, el 37% oligoartritis y el 37% poliartritis. El 41% tenía artritis simétrica. Las articulaciones más frecuentemente afectadas fueron la rodilla, el tobillo, la muñeca y la cadera. Nueve pacientes tenían tenosinovitis.

Marcadores de inflamación de laboratorio

Respuesta al tratamiento y recurrencia

La artritis de la FRA responde de forma espectacular al ácido acetilsalicílico o a los AINE como el naproxeno. En cambio, la respuesta en la ARP es mucho más modesta . Barash et al. informaron de que la resolución de la artritis tras el tratamiento se produjo en los pacientes con FRA después de una media de 2,2 días, en comparación con 6,9 días en el grupo con ARP. Se produjeron recaídas en el 7% del grupo de ARF, en comparación con el 21% del grupo de PSRA. van Bemmel et al. describieron que los síntomas articulares duraron una media de 9,7 semanas en su cohorte de PSRA de adultos . En la cohorte de Risse et al. el 33% de los pacientes con PSRA seguían teniendo artritis activa después de 6 semanas de seguimiento, mientras que Simonini et al. informaron de que la duración media hasta la resolución de los síntomas era de 54 días. Algunos pacientes pueden beneficiarse del tratamiento con corticosteroides en la fase aguda.

Diagnóstico del PSRA

Ayoub et at propusieron los siguientes criterios diagnósticos :

1. Artritis de inicio agudo, simétrica o asimétrica, generalmente no migratoria, que puede afectar a cualquier articulación y es persistente o recurrente. En el mejor de los casos, la artritis responde mal a los salicilatos o a los AINEs.

2. Evidencia de una infección por SGA previa.

3. No cumplir los criterios de Jones modificados para el diagnóstico de FRA.

Recientemente, Barash et al. sugirieron una fórmula matemática de regresión basada en cuatro discriminadores diagnósticos significativos para diferenciar la FRA de la PSRA :

-1.568 + 0,015 × VSG + 0,02 × PCR – 0,162 × días hasta la resolución de los síntomas articulares – 2,04 × reaparición de los síntomas articulares (sí = 1, no = 0)

Si el resultado es mayor que 0, el paciente se clasifica como con FRA; en caso contrario, se clasifica como con ARP. La sensibilidad de esta fórmula fue del 79% y la especificidad del 87,5% para una clasificación correcta del PSRA.

Diagnóstico de infección estreptocócica previa

Para diagnosticar el PSRA, es necesaria la evidencia de una infección previa por GAS. La confirmación microbiológica puede obtenerse mediante el cultivo de garganta o las pruebas de detección rápida de antígenos (RADT). Sin embargo, tanto el cultivo de garganta como la RADT no pueden diferenciar una verdadera infección por SGA de un estado de portador, que puede encontrarse hasta en un 15% de los niños en edad escolar.

Las pruebas serológicas son otra forma de confirmar una infección reciente por SGA. Los títulos de anticuerpos antiestreptocócicos elevados o en aumento son valiosos para identificar una infección por SGA precedente en un paciente en el que se sospecha que hay un PSRA. Los ensayos de anticuerpos más utilizados y disponibles en el mercado son la antiestreptolisina O (ASLO) y la antidesoxirribonucleasa B (anti-DNasa-B).

Los títulos de ASLO comienzan a aumentar aproximadamente una semana y alcanzan su máximo de 3 a 6 semanas después de la infección inicial por SGA. Los títulos de anti-DNasa-B comienzan a aumentar de 1 a 2 semanas y alcanzan su máximo de 6 a 8 semanas después de la infección. Los títulos elevados para ambas pruebas pueden persistir durante varios meses o incluso años después de la infección por SGA.

Un problema al utilizar los títulos de anticuerpos antiestreptocócicos para identificar una infección por SGA precedente en la población pediátrica es que los niveles normales de estos anticuerpos son más altos entre los niños en edad escolar que entre los adultos. El nivel de corte de los anticuerpos antiestreptocócicos que puede considerarse diagnóstico de la infección por SGA en los niños todavía no está claro. Los valores de corte de ASLO han oscilado entre 300-800 UI/ml y 200-800 UI/ml para los anti-DNasa-B. Algunos estudios han exigido que los títulos muestren un cambio longitudinal significativo. Por ejemplo, Jansen et al. exigieron un aumento del 26% en los títulos de ASLO, y del 14% en los títulos de anti-DNasa-B para su inclusión en la cohorte de estudio.

Se sugirió que los niveles superiores a 2 desviaciones estándar de las normas locales de laboratorio, o un aumento de dos veces en el título de ASLO repetido 2-3 semanas después de la prueba inicial confirman una infección reciente por estreptococos.

Aunque el GAS es el principal patógeno descrito como causante del PSRA, otros estreptococos no pertenecientes al grupo A (NGAS), incluidos los grupos C y G, también se han asociado al PSRA . Jansen et al. propusieron diferenciar entre la infección por GAS y la infección por NGAS en los pacientes con PSRA utilizando una relación ASLO/anti-DNasa-B obtenida entre 4 y 10 semanas después de una infección de garganta. Una proporción inferior a 1,4 indica que la causa es el SGA, mientras que una proporción superior a 1,5 sugiere un PSRA inducido por el NGAS.

Marcadores genéticos en el PSRA

Hay varios estudios contradictorios que abordan la asociación del FRA y el PSRA con los antígenos HLA-DR de clase II. Ahmed et al. encontraron una mayor frecuencia de HLA DRB1*01 en pacientes con PSRA en comparación con los controles sanos y los pacientes con FRA . En los pacientes con FRA, había una mayor frecuencia del alelo HLA DRB1*16 en comparación con los sujetos de control. Esta asociación puede sugerir que la etiología del PSRA, al igual que la del FRA, puede estar relacionada con la herencia de ciertos alelos HLA de clase II. Por el contrario, Simonini et al. no encontraron diferencias significativas en la frecuencia de varios alelos HLA DRB1 (incluyendo DRB1*01 y 16) entre 25 pacientes con FRA, 34 con PSRA y controles sanos.

En un estudio de pacientes israelíes, Harel et al. ha encontrado un porcentaje significativamente mayor de células B que expresan el antígeno D8/17 en pacientes con antecedentes de FRA que en sujetos de control. Posteriormente, el mismo grupo investigó la presencia del aloantígeno D8/17 en las células B de pacientes con ARP en comparación con los sujetos de control . Hubo una pequeña pero significativa diferencia entre la expresión del antígeno en los pacientes con ARP y los sujetos de control, pero con un solapamiento significativo en los 2 grupos. Además, hubo una débil correlación negativa entre el porcentaje de células D8/17 positivas y el tiempo transcurrido desde el diagnóstico. Por lo tanto, no está claro si la expresión de este aloantígeno es realmente un marcador genético o está inducido y regulado por la infección.

Carditis en la PSRA

Existen informes contradictorios en cuanto a la afectación del corazón en la PSRA. De Cunto et al. describieron 12 pacientes pediátricos que fueron diagnosticados con PSRA . Uno de los pacientes del grupo desarrolló FRA clásica con valvulitis 18 meses después del episodio inicial. Del mismo modo, Ahmed et al. describieron 25 pacientes pediátricos con ARP, uno de los cuales desarrolló carditis 9 meses después del inicio de la artritis . En un estudio retrospectivo, Moorthy et al. describieron 40 pacientes pediátricos con ARP. En el momento inicial, el 18% (n = 7) tenía un hallazgo observado en el ecocardiograma, como insuficiencia mitral y/o aórtica leve, o prolapso de la válvula mitral, 2 pacientes con un ecocardiograma inicial normal pueden haber desarrollado hallazgos después de 12 meses de seguimiento (disfunción sistólica ventricular izquierda, insuficiencia mitral, tricúspide y pulmonar). Existen otros informes de casos y una pequeña serie de carditis en pacientes con PSRA.

En cambio, JM van Bemmel describió recientemente 60 pacientes adultos diagnosticados de PSRA que no fueron tratados con profilaxis antibiótica . Tras una mediana de seguimiento de 8,9 años no hubo un mayor riesgo de cardiopatía valvular en comparación con el grupo de control.

De forma similar, Simonini describió 52 niños con PSRA; todos fueron tratados con profilaxis antibiótica durante un año . Tras una mediana de seguimiento de 8 años, ninguno de los pacientes desarrolló evidencia clínica o ecocardiográfica de enfermedad valvular o afectación cardíaca.

Barash et al. describieron 152 pacientes pediátricos con PSRA, ninguno de los cuales desarrolló carditis en el seguimiento . A pesar de los criterios de Jones, que discuten sólo los hallazgos físicos de carditis como criterio diagnóstico principal, todos los niños con sospecha de FRA o PSRA deben someterse a un ecocardiograma como parte de su evaluación.

Profilaxis antibiótica en PSRA

En la FRA se recomienda la profilaxis antibiótica secundaria a largo plazo. Por lo tanto, se plantea la cuestión de la profilaxis secundaria en los pacientes con PSRA. La Declaración Científica de la Asociación Americana del Corazón (AHA) de 2009 recomienda que los pacientes con PSRA deben ser observados cuidadosamente durante varios meses para detectar evidencia clínica de carditis . Sugieren que la profilaxis secundaria se administre hasta un año después de la aparición de los síntomas y se interrumpa si no hay evidencia de carditis. Si se detecta una valvulopatía, el paciente debe ser clasificado como que ha tenido FRA y debe seguir recibiendo profilaxis secundaria. Sin embargo, la eficacia de esta estrategia no está bien establecida. El nivel de evidencia (LOE) para esta recomendación es C – «sólo opinión consensuada de expertos, estudios de casos o estándar de atención», y IIb -utilidad/eficacia- menos establecida por la evidencia/opinión.

Volver a los casos

Caso 1

El niño presenta artritis aditiva con evidencia clínica y serológica de una infección estreptocócica previa, pero no cumple los criterios de Jones. El diagnóstico probable es de ARP. De acuerdo con las recomendaciones de la AHA, el niño debe ser evaluado en busca de signos de carditis clínicamente y por ecocardiograma, y tratado con antibióticos profilácticos durante un año. Tras un año de tratamiento, el niño debe ser evaluado de nuevo en busca de signos de carditis. Si no se observa carditis debe suspenderse la profilaxis antibiótica.

Caso 2

En este caso, la niña, al principio, se presenta con fiebre y monoartritis. La entidad más importante a descartar es la artritis séptica, debiendo realizar un aspirado de líquido sinovial e iniciar tratamiento antibiótico. Más tarde su artritis se convirtió en migratoria. Por tanto, cumplía los criterios de Jones para el diagnóstico de FRA con un criterio mayor (artritis migratoria) y dos menores (fiebre y elevación de la VSG). De acuerdo con las recomendaciones de la AHA, la niña debe iniciar una profilaxis antibiótica secundaria a largo plazo.

Caso 3

En este caso, la niña presenta una artritis reactiva, sin evidencia clara de infección estreptocócica. La niña no presentaba una amigdalitis clínica, y basar el diagnóstico de PSRA en un único valor de ASLO es problemático. La niña debe ser evaluada en busca de signos clínicos y ecocardiográficos de carditis, y la medición de ASLO debe repetirse en 2-4 semanas. Si los títulos de ASLO demuestran un aumento, debe ser tratada como en el caso 1. Si los títulos de ASLO no aumentan es probable que no tenga PSRA y creemos que la profilaxis antibiótica no está justificada.