Discusión
La artritis séptica es una emergencia médica, con una tasa de mortalidad del 10%.1 Incluso en presencia de tratamiento existe un riesgo del 32% de morbilidad sustancial, incluyendo osteomielitis y mal resultado funcional.2 Las grandes articulaciones de la cadera y la rodilla son las más comúnmente afectadas en más de la mitad de los casos, pero cualquier articulación puede verse afectada.3 La mayoría de los casos de artritis séptica se producen en el contexto de una articulación con patología estructural subyacente, como la artrosis, la artritis reumatoide o la artropatía cristalina.3 La articulación del SC se asocia con menos frecuencia a la artritis séptica, pero presenta su propio conjunto de factores de riesgo y complicaciones.
La artritis séptica de la articulación del SC representa el 1% de todas las infecciones óseas y articulares, pero es infrecuente en adultos sanos, representando menos del 0,5% de las infecciones óseas y articulares.4,5 La diabetes, la artritis reumatoide, el consumo de drogas por vía intravenosa, la colocación de un catéter en la vena subclavia y otras enfermedades son factores de riesgo para la infección de la articulación del SC, pero su presencia en un individuo sano es poco frecuente. Puede producirse por diseminación hematógena desde una fuente distante o por diseminación contigua desde una infección cercana. Cualquier paciente que se queje de dolor unilateral en la articulación del SC debe considerarse que tiene una infección hasta que se demuestre lo contrario.
La articulación del SC es una articulación diartrodial y se asienta en una posición superficial en la pared torácica anterior. Es esta ubicación la que predispone a la articulación del SC a una serie de lesiones traumáticas y al reconocimiento temprano de la patología debido a la hinchazón evidente. Inmediatamente después de la articulación del SC se encuentran los grandes vasos, la tráquea, el esófago y los nervios vago y frénico. Esta proximidad puede causar complicaciones sustanciales durante un traumatismo o una intervención quirúrgica que afecte a la articulación del SC y desempeñar un papel en la propensión de la articulación del SC a la infección cuando hay bacteriemia asociada. Cuando se sospecha una patología de la articulación del SC, deben realizarse estudios de imagen y de laboratorio para confirmar la presencia de la enfermedad.
La presentación clínica y los análisis de laboratorio pueden proporcionar pistas sobre la infección subyacente de la articulación del SC. La fiebre está presente en el 65% de los casos, y es probable que el paciente se queje de dolor en el pecho o en el hombro.4 Aproximadamente el 56% de los pacientes con una infección de la articulación del SC presentarán una leucocitosis en el recuento sanguíneo completo, y el 62% tendrán cultivos de sangre positivos.5 Esta información ayuda a respaldar un diagnóstico presuntivo de artritis séptica de la articulación del SC y puede impulsar la realización de más pruebas diagnósticas.
Los estudios radiológicos de la articulación del SC ayudan a delimitar aún más la patología subyacente. Las radiografías simples pueden mostrar esclerosis en el extremo médico de la clavícula. Este signo inespecífico puede sugerir una osteoartritis subyacente, una artritis séptica del SC o un proceso inflamatorio sistémico.8 Debido a la limitada información que proporcionan las radiografías simples, la RM, la TC y la ecografía pueden desempeñar un papel en la especificación del diagnóstico. La TC puede ser preferible por su mayor disponibilidad y menor tiempo para realizar la prueba. Los primeros hallazgos que se observan en la TC o la RM son el derrame, el ensanchamiento del espacio articular o una irregularidad cortical leve. La osteomielitis de la clavícula distal, del manubrio o de ambos puede estar presente hasta en el 55% de los casos.5,8 La ecografía tiene una utilidad creciente en el diagnóstico de las afecciones musculoesqueléticas cuando la utiliza un clínico experimentado. En la articulación del SC, hallazgos como el derrame y la irregularidad de los márgenes óseos pueden apoyar una noción clínica de infección y ayudar a la aspiración de la articulación.9
Una vez que los estudios radiológicos apoyan el diagnóstico de artritis séptica de la articulación del SC, se debe intentar aspirar el líquido de la articulación para establecer la etiología microbiana. Esto puede ser difícil debido a la escasez de líquido que se encuentra en la pequeña articulación del SC y a la presencia de un disco intraarticular.6 En una revisión de 180 casos de pioartritis de la articulación del SC, sólo se obtuvieron 65 aspirados.5 Los cultivos de sangre periférica pueden aislar un microbio concreto que puede suponerse que es el agente agresor en la articulación del SC. El aislado más común encontrado en la artritis séptica del SC es el S. aureus.5 La Neisseria gonorrhea debe considerarse en las personas con riesgo de esta infección de transmisión sexual. Las bacterias gramnegativas, como Pseudomonas spp. y E. coli, son menos comunes pero deben considerarse en pacientes con inmunosupresión o infección periférica concurrente.
El tratamiento antibiótico inicial debe ser una terapia empírica parental. Puede guiarse por la tinción de Gram del líquido sinovial aspirado, pero debe tenerse precaución porque esto identifica el organismo causante sólo en el 50% de los casos.2 La terapia puede refinarse una vez que se disponga de cultivos de líquido sinovial o de sangre periférica. Una penicilina antiestafilocócica, como la oxacilina, es una primera opción adecuada en un paciente por lo demás sano. Cualquier antecedente que ponga al paciente en riesgo de sufrir una infección por gramnegativos debe impulsar el uso de antibióticos de amplio espectro hasta que se disponga de los resultados del cultivo. La terapia antibiótica debe adaptarse y continuarse durante 4 semanas para la artritis séptica. Si hay osteomielitis concomitante, lo que suele ocurrir en el contexto de la artritis séptica del SC, el tratamiento debe continuarse durante 6 semanas.5
El tratamiento de la artritis séptica tras el inicio de los antibióticos parenterales implica el drenaje quirúrgico o la aspiración repetida de la articulación infectada.10 Este enfoque es difícil con la articulación del SC. A menudo hay muy poco líquido que aspirar, y la incisión y el drenaje suelen tener malos resultados.11 Cuando no existen complicaciones, el tratamiento inicial de la pioartrosis del SC es con antibióticos parenterales a largo plazo. En presencia de inmunosupresión, osteomielitis extensa o complicación de los tejidos blandos, como absceso o mediastinitis, está indicado el tratamiento quirúrgico con desbridamiento extenso y resección de la clavícula medial.12 Se pueden considerar opciones quirúrgicas si el paciente no responde a las medidas conservadoras en 48 horas.13 La cirugía debe ser realizada por un cirujano torácico experimentado. La proximidad de la articulación del SC a muchas estructuras vitales aumenta el riesgo de morbilidad asociado a la cirugía.
Las complicaciones locales de la artritis en la articulación del SC pueden conducir a una enfermedad más complicada. Esta infección puede conducir a la formación de un absceso local, mediastinitis y síndrome de la vena cava superior.14 Los abscesos pueden migrar e infectar los tejidos blandos circundantes.15,16 La mediastinitis es la complicación más grave, pero se produce en menos del 15% de los casos. La osteomielitis del esternón o de la clavícula es una de las complicaciones más comunes de la artritis de la articulación del cisne, que se produce en más del 50% de los casos.5,6
La artritis de la articulación del cisne en adultos sanos es un hecho poco frecuente. Los usuarios de drogas intravenosas tienen el mayor riesgo de infección de la articulación SC.5 Otros factores de riesgo son la diabetes mellitus y las enfermedades inmunosupresoras o el uso de fármacos inmunosupresores.5 La colocación de un catéter venoso central subclavio puede provocar una infección en la articulación SC. Esto puede deberse a la bacteriemia de un catéter permanente infectado o a inoculaciones directas por intentos repetidos de canulación percutánea.7