Entidad de la enfermedad

Enfermedad

La avulsión del tendón cantal medial (TCM) se refiere a una lesión del párpado en la que la totalidad o parte de la longitud del párpado que implica el canto medial se ha desgarrado de su posición anatómica normal.

Anatomía

Anatomía del canto medial con estructuras etiquetadas. De Schuenke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. Atlas Thieme de Anatomía: Cabeza y Neuroanatomía. Ilustraciones de M. Voll y K. Wesker. 1st ed. Stuttgart: Thieme; 2010.

El tendón cantal medial rodea estrechamente el sistema de drenaje lagrimal. La anatomía del TCM es compleja y un conocimiento profundo de la anatomía permite al cirujano la mejor oportunidad para una reparación exitosa del TCM. El TCM sostiene el canto medial, posiciona el párpado y el globo terráqueo, y desempeña un papel en el funcionamiento y el apoyo del sistema lagrimal.

Los puntos del párpado superior e inferior recubren los canalículos, que se desplazan 2 mm en sentido vertical, y luego de 8 a 10 mm en sentido horizontal y medial dentro del músculo orbicular del ojo. En el >90% de los individuos, los canalículos superiores e inferiores convergen para formar un canalículo común (de unos 3 a 5mm de longitud) antes de entrar en la pared posterolateral del saco nasolacrimal.

El TCM está estrechamente relacionado con el complejo de drenaje lagrimal. Los componentes preseptal y pretarsal de las fibras del orbicular se extienden medialmente para formar el TCM. Las cruras superior e inferior forman el tendón cantal medial común, que luego se divide en miembros anteriores y posteriores (Figura 1). El miembro anterior se considera el más fuerte de los dos. La rama anterior del TCM pasa por delante del saco nasolagrimal y se inserta en la apófisis frontal del hueso maxilar y en la cresta lagrimal anterior. La rama anterior ayuda a mantener el punctum en posición. La rama posterior del TCM pasa por detrás del saco lagrimal, insertándose en la cresta lagrimal posterior del hueso lagrimal. La rama posterior se considera una rama más pequeña. Tradicionalmente se piensa que la extremidad posterior es importante para mantener la posición del párpado medial para que esté bien aposentado al globo.

Algunas fuentes han hablado de un miembro superior del TCM y de que el TCM es una estructura tripartita con miembros anteriores, posteriores y superiores. En las disecciones de cadáveres descritas inicialmente por Jones et al y posteriormente por Anderson, existe una rama superior del TCM que se inserta en el hueso frontal. Se cree que esta rama superior, además de la rama anterior, sostiene firmemente el párpado de la malposición. Anderson describe esa porción posterior del TCM como una estructura muy delgada y débil, y es probable que la rama superior desempeñe un papel más importante en el soporte de la posición del párpado en relación con la rama posterior.

En otros estudios en cadáveres realizados por Robinson et al y Poh et al, no se pudo aislar la rama posterior. Robinson et al y Poh et al han propuesto que la rama posterior no existe realmente, y que la condensación fibrosa que se inserta en la cresta lagrimal posterior es en realidad el músculo de Horner (o de Horner-Duverney).

Etiología

Los daños en el párpado suelen ser secundarios a traumatismos contundentes, mordeduras de animales (perros), colisiones con vehículos de motor, caídas o agresiones con tracción horizontal o lateral del párpado, que conducen a un cizallamiento del mismo generalmente medial. Esto es especialmente frecuente en las fracturas naso-orbitoetmoidales. Además, las lesiones iatrogénicas pueden ocurrir durante la cirugía oculoplástica o de otorrinolaringología, como durante la dacriocistorrinostomía o después de la resección quirúrgica de tumores perioculares. Estas lesiones pueden provocar una avulsión en la rama posterior del tendón cantal medial, que es relativamente débil frente a la fuerza traccional lateral. El párpado inferior se daña con más frecuencia que el superior. El daño del tendón cantal medial también puede ocurrir en resecciones de tumores malignos.

Diagnóstico

El diagnóstico de una avulsión del TCM es un diagnóstico clínico. Generalmente se ve con laceraciones del párpado inferior medial, aunque las fracturas pueden impactar el TCM sin una laceración.

Historia

Es importante hacer una historia cuidadosa con un conocimiento profundo del mecanismo de la lesión, ya que puede haber daños en estructuras más profundas o subyacentes. Cualquier lesión en la parte superior medial de la cara (incluyendo la ceja, la nariz o la mejilla) debe hacer sospechar de un posible traumatismo por TMC.

Examen físico

Se trata de un paciente de 40 años que fue agredido tras salir de una fiesta. Sufrió múltiples fracturas faciales incluyendo una fractura naso-orbitoethmoidea (NOE) izquierda de tipo 2 y una fractura del suelo orbital. En el examen, había una laceración no marginal del párpado (reparada en esta foto) sin lesión de los canalículos (confirmada con irrigación). Hay evidencia de distopía del canto medial izquierdo, telecanto, esotropía e hipoglobo. Foto cortesía de los doctores Nahyoung Grace Lee y Victor Liou

En el caso de un paciente con sospecha de lesión del tendón cantal medial, es necesario realizar primero un examen ocular completo para comprobar si hay algún tipo de lesión en el globo. Dada la estrecha proximidad con el sistema de drenaje lagrimal, es frecuente que haya lesiones concurrentes tanto en los canalículos como en el TCM. Para examinar el sistema de drenaje lagrimal, es importante examinar suavemente con palpación (normalmente con una sonda de Bowman) y/o irrigación para comprobar la función de drenaje lagrimal.

A continuación, se puede evaluar la integridad de las extremidades superior e inferior del tendón cantal medial utilizando pinzas dentadas y tirando suavemente de la lesión mientras se palpa la inserción del tendón. Hay que prestar mucha atención a la posición del punctum y si está desplazado o no, lo que puede indicar si la extremidad anterior del tendón cantal medial está unida. Para evaluar la extensión de la avulsión, evalúe la unión tendinosa posterior a la cresta lagrimal posterior. Si hay redondeo del ángulo cantal medial, telecanto adquirido o acortamiento horizontal de la apertura palpebral, debe haber una alta sospecha de avulsión del tendón cantal medial.

Para preparar la reparación, es importante evaluar la calidad de la piel adyacente, así como la laxitud del tejido adyacente.

Signos / Síntomas

Los pacientes pueden presentar párpados mal posicionados, telecanto, epífora (si el sistema canalicular está afectado), dolor, disminución de la visión (dada la posición del párpado).

Diagnóstico clínico

El diagnóstico de una lesión del canto medial es en gran medida clínico y depende de la exploración física (véase más arriba).

Procedimientos de diagnóstico

La tomografía computarizada (TC) sin contraste intravenoso es el mejor método para evaluar la extensión de la lesión y observar si hay una lesión ósea concurrente. El contraste no es necesario para identificar las fracturas en una TC. La resonancia magnética (RM) está contraindicada como estudio inicial en los casos de traumatismo dada la preocupación por cualquier material ferromagnético; además, es larga y costosa en relación con la TC.

Tratamiento

Tratamiento general

En los casos de traumatismos es necesario que un especialista en ojos, como un oftalmólogo o un cirujano plástico y reconstructivo oftalmológico, evalúe rápidamente el globo y las estructuras circundantes. El objetivo principal de la restauración del canto medial es conservar la función normal del párpado, dar soporte al sistema de drenaje lagrimal y proteger el globo terráqueo.

En los casos de traumatismo, los pacientes necesitan una vacunación antitetánica actualizada si no la han recibido en los últimos diez años. La cobertura rutinaria con antibióticos orales es controvertida. En los casos de heridas por mordedura, que suelen ser infecciones polimicrobianas, se suele recomendar la cobertura antibiótica con Augmentin.

La intervención quirúrgica inmediata no es necesariamente necesaria en casos de traumatismo. Lo ideal es la reparación dentro de las primeras 24-48 horas, aunque se ha demostrado que aún puede haber resultados aceptables incluso más allá de las 48 horas. La reparación se realiza en un quirófano con anestesia general.

Cirugía

En primer lugar, si el sistema canalicular está implicado, se procede a la intubación con stents lagrimales bicanaliculares tipo crawford, mono-crawford o mini monoka, como se describe aquí. La endoprótesis bicanalicular proporciona una tracción posteromedial, que ayuda a la reaproximación del complejo tendinoso del canto medial.

Una vez que se ha realizado la intubación del sistema canalicular (si el sistema lagrimal está involucrado), entonces el MCT debe ser reparado a continuación. Tradicionalmente se ha recomendado la cantopexia para la reparación quirúrgica del TCM, que implica la exposición subperióstica y la fijación a la unión ósea. Si el TCM está seccionado y pueden identificarse ambos extremos del tendón, puede colocarse una sutura no absorbible, como la sutura de poliéster 4-0, utilizando un colchón horizontal. Si el periostio está intacto pero no se puede identificar el extremo distal del MCT avulsionado, se puede colocar una sutura absorbible multifilamento trenzada de 5-0 a través del periostio de la pared medial y el tendón cantal. Si hay una avulsión completa del MCT, se puede utilizar una microplaca para fijar el MCT al hueso. También se puede utilizar un alambre transnasal para lograr un posicionamiento satisfactorio. El uso de un alambre transnasal requiere un acceso quirúrgico al canto medial normal contralateral. Se utiliza una fresa para hacer un orificio de 5 a 7 mm superior y posterior a la inserción horizontal del MCT, y se pasa un alambre transnasal.

Estado de 2 semanas tras la reparación de fracturas faciales complejas, incluyendo la reparación de la fractura del suelo orbital con un implante Medpor Titan y la fijación interna por reducción abierta de una fractura NOE de tipo 2. La reparación de la NOE implicó la colocación de una sutura de vicryl 4-0 a través del tendón cantal medial, que luego se suspendió en tornillos unidos a una placa de titanio de 1,5 mm a lo largo del borde orbital superomedial. Esta maniobra distrajo el canto medial en dirección superior y posterior, de vuelta a su ubicación anatómica. Fotografía por cortesía de los doctores David Shaye, Nahyoung Grace Lee y Victor Liou.

Sin embargo, se ha observado que la técnica anterior es exigente desde el punto de vista quirúrgico y requiere mucho tiempo. El periostio es muy fino sobre la cresta lagrimal posterior, lo que puede dificultar técnicamente la reparación. Además, el saco lagrimal está encajado en la fascia en su proximidad y, por tanto, corre un alto riesgo de sufrir daños accidentales durante la reparación.Las complicaciones con el cableado transnasal incluyen la deriva del canto medial, la extrusión del cable, la fractura del hueso orbital contralateral por la presión del cable transnasal.

Se han descrito otras técnicas para la reimplantación del TCM a la pared medial orbital. Okazaki et al. describen el sistema de anclaje Mitek como alternativa a la fijación del tendón cantal medial. Esta técnica utiliza un orificio para el tornillo que se perfora en la pared medial orbital, y una sutura se enrosca en la cabeza del dispositivo de anclaje para introducir el ancla directamente en el orificio. A continuación, las suturas se cosen al muñón del tendón cantal medial para fijarlo al hueso. En estudios con cadáveres, se ha descrito que tiene el 97% de la fuerza de sujeción del TMC contralateral. Los posibles inconvenientes de esta técnica son que el anclaje puede ser difícil de retirar. Kakudo et al. describe otro sistema de anclaje denominado Sistema de Sutura de Anclaje Caraji. Este sistema de sutura de anclaje Caraji fija el MCT mediante el uso de tornillos autorroscantes y un conductor exclusivo. El tornillo autorroscante es capaz de crear agujeros para la fijación y el punto de fijación del hueso puede ser corregido si es necesario.

Turgot et al describieron la utilización de una cantoplastia unitransnasal para reparar el TCM. Esta técnica crea 2 perforaciones en el periostio que coinciden con el punto de fijación del TCM. Se pasaron 2 suturas no absorbibles a través de estas perforaciones y se ataron desde el ostium nasal ipsilateral, y luego se pasaron agujas a través del tendón del canto. Las ventajas de esta técnica son que es relativamente fácil, barata, no lesiona el hueso nasal opuesto y no requiere equipo adicional. Sin embargo, este estudio sólo incluyó a dos pacientes, aunque ambos pacientes que se sometieron a este procedimiento tuvieron buenos resultados quirúrgicos.

Otros métodos proponen que la reconstrucción del TCM puede no ser necesariamente necesaria si se repara el sistema canalicular. En los casos de avulsión del párpado y lesión canalicular combinadas, se ha observado que la colocación de un stent de Crawford bicanalicular sin reconstrucción del TCM crea una buena alineación del tejido y un buen resultado cosmético. La intubación con la endoprótesis de Crawford permite la tracción medial y posterior para ayudar a mantener la posición del párpado sin la colocación de una sutura de tracción medial (35 de 37 pacientes en este estudio). En este estudio se observaron buenos resultados con poca epífora y resultados cosméticos ideales.

Seguimiento quirúrgico

Después de la reparación de una laceración canalicular, la endoprótesis se mantiene durante un mínimo de seis semanas, aunque puede dejarse durante más tiempo (4-6 meses) si no causa ningún problema o molestia al paciente. La endoprótesis puede retirarse por vía nasal u ocular, dependiendo de la endoprótesis utilizada y de si se ha fijado a la mucosa nasal o a través del cornete inferior.

Después de la reparación, el paciente suele recibir una pomada antibiótica y posiblemente antibióticos orales si es necesario. Para las visitas postoperatorias, los pacientes suelen ser vistos en la primera semana, en la cuarta y sexta semana, con un seguimiento más a largo plazo según sea necesario. Es de esperar que los pacientes experimenten algunos hematomas leves, hinchazón y dolor en el postoperatorio y pueden tener epistaxis inicial.

Complicaciones

Es importante discutir con los pacientes las posibles complicaciones que pueden ocurrir tras la reparación quirúrgica. Como en cualquier procedimiento oftálmico, existe riesgo de sangrado, infección, dolor o pérdida de visión. Otras posibles complicaciones más específicas de la reparación del TCM son las cicatrices debidas a una mala cicatrización, los malos resultados estéticos, el telecanto, la epífora, el ectropión, la estenosis del sistema nasolagrimal o el traumatismo iatrogénico del canalículo no dañado. Los pacientes con complicaciones postoperatorias pueden requerir cirugía adicional.

Pronóstico

En general, la mayoría de los pacientes que se someten a una pronta reparación quirúrgica de las avulsiones del TCM tienen buenos resultados funcionales y estéticos.

Recursos adicionales

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