Billroth II
En una reconstrucción Billroth II después de una gastrectomía parcial, el muñón duodenal se cierra y se crea una gastroyeyunostomía (ver Fig. 12.2B). Este tipo de reconstrucción se utiliza comúnmente para la enfermedad de úlcera péptica complicada o el carcinoma antral gástrico localizado, en los que se requiere una resección extensa. El estómago remanente es de longitud variable y puede permitir la maniobra de retroflexión si queda un estómago residual adecuado. El remanente gástrico suele contener bilis espumosa y eritema de la mucosa por el reflujo alcalino.32 La gastroyeyunostomía se localiza en el extremo distal del estómago, donde pueden identificarse dos aberturas estomales correspondientes a una anastomosis de extremo a extremo (véase la fig. 12.2C).
Existen diversas variaciones en la técnica quirúrgica para realizar la gastroyeyunostomía, cada una con un aspecto endoscópico distinto. La técnica seleccionada depende de la preferencia del cirujano, y no existe un enfoque uniforme. La gastroyeyunostomía puede variar con respecto al tamaño de la anastomosis, la orientación del asa yeyunal al estómago y la posición de la anastomosis con respecto al colon transverso. Si toda la longitud del estómago seccionado se anastomosa al yeyuno (oralis totalis o Polya), se observan varias filas de pliegues yeyunales entre las dos aberturas estomales (Fig. 12.3A). Por el contrario, si sólo un segmento del estómago seccionado se anastomosa al yeyuno (oralis partialis o Hoffmeister), se observan pocos o ningún pliegue. En este caso, el estómago se cierra parcialmente desde la curvatura menor para reducir el diámetro de la anastomosis, que se sitúa hacia la curvatura mayor. Puede verse un pliegue prominente que emana de la curvatura menor hacia la anastomosis. Algunos cirujanos fijan el miembro yeyunal a la línea de sutura que está cerrando el estómago para evitar la dehiscencia cuando se realiza una anastomosis oralis partialis (véase la fig. 12.3B).33 En este caso, se podría negociar una angulación brusca para entrar en el miembro yeyunal correspondiente. El pequeño diámetro de la anastomosis en asociación con la angulación aguda de este tipo de reconstrucción puede hacer que la anatomía sea difícil de definir endoscópicamente.
En algunos casos, el estómago se cierra completamente en el extremo distal, y la anastomosis gastroyeyunal se realiza con una grapadora lineal o circular de lado a lado en la pared posterior, 2 cm proximal al extremo del estómago.34 Sin embargo, cuando se observa endoscópicamente, esta anastomosis de lado a lado es casi indistinguible de una anastomosis corta de extremo a extremo. El yeyuno puede anastomosarse al estómago con la rama aferente unida a la curvatura mayor (isoperistáltica) o a la curvatura menor (antiperistáltica). La rama aferente se refiere a la rama yeyunal que está en continuidad con el duodeno, mientras que la rama eferente se refiere a la que sale del estómago hacia el yeyuno distal. Las dos aberturas estomales observadas endoscópicamente pueden representar la rama aferente o eferente dependiendo de cómo se haya realizado la reconstrucción (ver Fig. 12.3C y D). Si la reconstrucción es isoperistáltica, la abertura ligada a la curvatura mayor corresponde a la rama aferente. Si la reconstrucción es antiperistáltica, la abertura ligada a la curvatura mayor corresponde a la rama eferente. Por lo general, el orificio estomacal ligado a la curvatura menor es más difícil de acceder con el endoscopio debido a la relativa aproximación tangencial del endoscopio a la anastomosis (ver Fig. 12.3E).35
Las gastrectomías suelen incluir la curvatura menor más que la mayor en la resección. Además, la información de las notas quirúrgicas sobre el tipo de reconstrucción, el peristaltismo y el flujo biliar podría ayudar a definir los miembros endoscópicamente. Al observar detenidamente la anastomosis, puede verse que la bilis procede predominantemente del miembro aferente. La introducción del endoscopio a través de esta abertura debe revelar un volumen creciente de bilis a medida que el endoscopio avanza hacia el bulbo, aunque también puede observarse bilis en el miembro eferente. Las ondas peristálticas visibles que se alejan del endoscopio sugieren que el instrumento está en la rama eferente. Cuando se alcanza el muñón duodenal, puede identificarse la mucosa plana del bulbo residual con una deformidad cicatricial en forma de callejón sin salida. Una retirada cuidadosa del endoscopio expone la papila mayor, normalmente situada en el cuadrante superior derecho en la radiografía (véase la fig. 12.3F).
En los pacientes con anatomía Billroth II, la papila está girada 180 grados en el campo visual endoscópico. Esta posición «al revés» requiere técnicas distintas para realizar la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), incluyendo esfinterotomos específicos, técnica de corte con aguja sobre el stent o dilatación con balón de la papila.36-40 Si no se puede identificar el muñón duodenal, se debe retirar el endoscopio y se debe intubar la otra extremidad en la medida de lo posible. La visualización fluoroscópica puede indicar que se ha penetrado en la rama eferente cuando se ve que el instrumento pasa a la profundidad de la pelvis. Por el contrario, el paso del endoscopio en el cuadrante superior derecho hacia el hígado o los clips de la colecistectomía previa sugieren la entrada en la rama aferente.41
La longitud de la rama aferente también varía en función de la técnica quirúrgica. El miembro aferente, fijado naturalmente en el ligamento de Treitz y quirúrgicamente al estómago, debe estar sin tensión pero no redundante. Hay dos maneras de colocar el miembro aferente en relación con el colon transverso durante una reconstrucción Billroth II. Si se realiza una anastomosis antecólica, la gastroyeyunostomía se coloca anterior al colon transverso (ver Fig. 12.3G). Las reconstrucciones antecólicas suelen tener miembros aferentes largos debido a la distancia entre el ligamento de Treitz y el resto del estómago, sobre el mesocolon, el epiplón y el colon transverso. Por el contrario, las reconstrucciones retrocólicas se realizan a través de una abertura en el mesocolon transverso, acortando la distancia entre el ligamento de Treitz y el resto del estómago (véase la fig. 12.3H).42,43 Las anastomosis antecólicas y retrocólicas son similares desde el punto de vista endoscópico, excepto por la longitud de los miembros. Se debe tener precaución si se indica una gastrostomía endoscópica percutánea para un paciente con una gastrectomía parcial previa y reconstrucción retrocólica.
La reconstrucción Billroth II puede crearse como una yeyunoyeyunostomía de lado a lado, denominada procedimiento de Braun (Fig. 12.4A).44 Esta variante da lugar a una anastomosis entre la rama aferente y la eferente para desviar la bilis del remanente gástrico y liberar la presión de la rama aferente, evitando supuestamente la fístula del muñón duodenal.45 La anastomosis de Braun se realiza de 10 a 15 cm distal a la gastroyeyunostomía y requiere una rama aferente más larga para acomodar la yeyunoyeyunostomía.46 Endoscópicamente, la gastroyeyunostomía es similar a una Billroth II estándar. Hay bilis espumosa en el estómago porque el procedimiento de Braun sólo desvía parcialmente los fluidos biliopancreáticos de la gastroyeyunostomía. Después de avanzar el endoscopio a través de cualquiera de las aberturas de la gastroyeyunostomía, se puede encontrar la anastomosis de Braun de lado a lado en la rama aferente y eferente, y se pueden identificar tres aberturas (véase la Fig. 12.4B). Una conduce al yeyuno distal, otra conduce a la rama aferente, y la tercera conduce de nuevo al estómago. Se puede realizar una intubación inversa completa del estómago a través del asa creada con la anastomosis de Braun. Los mismos puntos de referencia anatómicos descritos para otros procedimientos Billroth II son útiles para dirigir el endoscopio a través de las extremidades. Sin embargo, en última instancia puede ser necesario un enfoque de ensayo y error para alcanzar el muñón duodenal.
Se ha informado de una mayor tasa de perforación durante la CPRE al atravesar la rama aferente en comparación con la CPRE estándar, especialmente cuando se utiliza un duodenoscopio terapéutico rígido.47,48 El procedimiento de Braun también se ha asociado a perforaciones durante la CPRE. El uso de un endoscopio de visión frontal en estos pacientes puede reducir el riesgo de perforaciones yeyunales.49 La posibilidad de utilizar un elevador de duodenoscopio puede aumentar el éxito del procedimiento, y un duodenoscopio de diagnóstico flexible puede ser más seguro que un instrumento terapéutico rígido. Si no se puede localizar la papila con un endoscopio de visión lateral, el endoscopio de visión frontal utilizado debe ser un colonoscopio pediátrico o una de las tecnologías de intubación profunda del intestino delgado, como los endoscopios de globo simple o doble, para maximizar las posibilidades de alcanzar la papila.