El feocromocitoma es una rara neoplasia de las células cromafines que segrega catecolaminas y que suele encontrarse en la médula suprarrenal. Una cuarta parte de estos tumores son el resultado de la herencia genética. La hipertensión es el síntoma más común. La tríada clásica de síntomas paroxísticos, consistente en palpitaciones, diaforesis y cefaleas, debería hacer pensar en este diagnóstico y en las pruebas de laboratorio adecuadas. El mejor marcador bioquímico es la metanefrina libre en plasma, que tiene una sensibilidad del 99% y una especificidad del 89% para el diagnóstico. La resonancia magnética y las exploraciones con yodo radiactivo metayodobenzilguanidina se utilizan para localizar el tumor antes de la cirugía.
, Jefe de Residentes; Scott E. Woods, MD, MPH, Director de Epidemiología; Sam Awada, MD, Residente; Bethesda Family Medicine Residency Program, Cincinnati, Ohio
Aleda Nash, MD
El feocromocitoma es una causa poco frecuente de hipertensión secundaria. Este tumor que segrega catecolaminas suele encontrarse en la médula suprarrenal. Es curable cuando se diagnostica y trata adecuadamente y puede ser mortal si no se reconoce. Aunque no siempre está presente, la hipertensión es el síntoma más común. Los médicos de atención primaria deben considerar la posibilidad de un feocromocitoma cuando evalúen a pacientes con hipertensión, arritmias o trastornos de pánico.
Etiología
Los feocromocitomas son poco frecuentes en individuos normotensos. Un amplio estudio prospectivo demostró que la tasa de incidencia media anual era de aproximadamente 2 casos por cada millón de personas, siendo la tasa en las mujeres mayor que en los hombres (2,26 frente a 1,84, respectivamente).1 La edad media de diagnóstico es de 43 años.1 Un estudio demostró que los feocromocitomas estaban presentes en 8 de 4180 pacientes hipertensos.2 Los tumores se localizan con mayor frecuencia dentro de la médula suprarrenal, pero entre el 10% y el 27% son extra suprarrenales.3,4 Los tumores están compuestos por células cromafines que sintetizan y secretan catecolaminas, con mayor frecuencia norepinefrina y epinefrina.
Se suele citar la «regla del 10» para recordar las variaciones de estos tumores: 10% bilaterales, 10% malignos, 10% extraadrenales, 10% pediátricos y 10% normotensos. Aunque algunas investigaciones indican que los tumores extraadrenales tienen un mayor riesgo de ser malignos,3 un estudio reciente mostró un riesgo similar en pacientes con feocromocitomas suprarrenales y extraadrenales.5 Con la reciente identificación de genes susceptibles para el feocromocitoma, se estima ahora que el 25% de los feocromocitomas son el resultado de mutaciones genéticas (Tabla 1).6 Las formas familiares suelen ser bilaterales y extraadrenales, y menos frecuentemente malignas.
Signos y síntomas
La presentación de los feocromocitomas en los pacientes es variable, y va desde la asintomática hasta la hipertensión grave con cefaleas, palpitaciones y diaforesis (Tabla 2).7 La característica clínica más común de los feocromocitomas es la hipertensión. Suele ser de aparición súbita y estar asociada a una serie de otras manifestaciones en crisis episódicas, a menudo denominadas «paroxismos». Sin embargo, las características clínicas suelen depender de las proporciones de cada catecolamina que segregue el tumor.
Un tumor que segrega principalmente norepinefrina suele producir hipertensión sostenida, mientras que un tumor que segrega grandes cantidades de epinefrina puede producir hipertensión episódica.8 Por el contrario, los tumores que sólo segregan epinefrina pueden producir hipotensión.8
En pacientes con feocromocitomas, la elevación repentina de la presión arterial se asocia a menudo con taquicardia, palpitaciones, dolor de cabeza, sudoración, temblor, aprensión y/o ansiedad. La tríada clásica de cefalea episódica, diaforesis y palpitaciones tiene una sensibilidad del 89% y una especificidad del 67% para el feocromocitoma.7 Esta constelación de síntomas es el resultado de la liberación de cantidades excesivas de catecolaminas por parte del tumor, lo que aumenta la tasa metabólica. Durante los paroxismos se producen con frecuencia dolor abdominal, dolor torácico, náuseas o vómitos. Los paroxismos pueden ser desencadenados por una cirugía, un traumatismo, el parto, el estrés o cualquier otra actividad que desplace el contenido abdominal.
Debido a la falta de síntomas altamente específicos, el diagnóstico diferencial es largo (Tabla 3). Las investigaciones sobre autopsias y, más recientemente, el mayor uso de técnicas de imagen que han descubierto muchos feocromocitomas de forma incidental,9 ponen de manifiesto la naturaleza asintomática de muchos feocromocitomas.
Las complicaciones cardíacas comunes incluyen la insuficiencia cardíaca congestiva, el infarto de miocardio y las arritmias, todas ellas debidas a una cardiomiopatía inducida por catecolaminas. La liberación súbita de catecolamina del tumor provoca una constricción vasomotora de la circulación coronaria, lo que conduce a la isquemia.
Los feocromocitomas también pueden secretar otras hormonas, como somatostatinas u hormona adrenocorticotrópica, y producir características clínicas que se asemejan al síndrome de Cushing. Dichos pacientes pueden presentar un deterioro de la tolerancia a la glucosa secundario a la supresión de la insulina y a la estimulación del tracto hepático de salida de la glucosa. La mayoría de los feocromocitomas secretan catecolaminas mixtas sin dopamina, pero unos pocos secretan catecolaminas mixtas además de dopamina, y muy pocos secretan dopamina exclusivamente.
En la única serie de casos de tumores secretores de dopamina realizada, 12 de 50 feocromocitomas secretaban tanto dopamina como otras catecolaminas, y 3 secretaban sólo dopamina.10 De los 15 pacientes cuyos tumores secretaban parcial o exclusivamente dopamina, 10 eran normotensos. La ausencia de hipertensión puede estar relacionada con la relación entre la dopamina y otras catecolaminas. En este estudio, la relación dopamina-catecolamina fue de 0,380 (+ 0,274) para los hipertensos y de 5,470 (+ 4,840) para los normotensos, sin sensibilidad ni especificidad para el diagnóstico.
La mayoría de los síntomas del feocromocitoma aumentan en gravedad, duración y frecuencia con el tiempo. Si no se diagnostica, la enfermedad puede ser mortal. Por lo tanto, debe considerar el diagnóstico de feocromocitoma en un paciente que muestre cualquiera de los síntomas probables, especialmente cuando esos síntomas son resistentes al tratamiento.
Diagnóstico
Varias pruebas de laboratorio pueden ayudar a descubrir la presencia de un feocromocitoma. El mejor marcador bioquímico son las metanefrinas plasmáticas (Tabla 4). Esta prueba tiene una sensibilidad del 99% y una especificidad del 89% para el diagnóstico.11 Aunque otras pruebas bioquímicas tienen especificidades más altas, la combinación de diferentes pruebas no mejora el rendimiento diagnóstico más allá de la determinación de metanefrinas libres en plasma.11 Una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM) de las glándulas suprarrenales suele confirmar el diagnóstico y localizar la lesión.
Las exploraciones con yodo radiactivo (131I) metayodobenzilguanidina pueden ser necesarias para caracterizar las lesiones cuando los resultados de las pruebas son indeterminados o para localizar feocromocitomas extraadrenales que se sabe que son metastásicos, recurrentes o múltiples. Tanto la RM como las exploraciones con metayodobenzilguanidina 131I tienen una sensibilidad del 100%, mientras que la TC tiene una sensibilidad del 89%.12 La especificidad de las exploraciones con metayodobenzilguanidina 131I es del 100% y la de la RM y la TC es sólo del 50%.13
Una masa suprarrenal incidental que mida 3 cm o menos supone un peligro mínimo y sólo requiere un seguimiento limitado.14 Un tumor mayor de 5 cm debe ser extirpado. Los tumores suprarrenales con las siguientes características presentan un alto riesgo de malignidad: 1) coeficiente de atenuación de la TC superior a 10 unidades Hounsfield; 2) tamaño superior a 5 cm de diámetro o aumentado en la reevaluación; y 3) necrosis intratumoral o evidencia de invasión capsular.15
El aumento de la incidencia de feocromocitomas notificado refleja el uso de modalidades de imagen. En un estudio de 284 pacientes con feocromocitomas, el 41% se diagnosticó entre 1978 y 1992, en comparación con el 59% entre 1993 y 1997.9 Esto representa un aumento del 50% en aproximadamente un tercio del tiempo.
Tratamiento
En un paciente con feocromocitoma, la presión arterial se controla con una terapia de antagonistas alfa1-adrenérgicos, normalmente fenoxibenzamina HCl (Dibenzyline). Si la hipertensión no se controla totalmente con el bloqueo alfa, se añade el bloqueo beta con propranolol HCl (Inderal). El bloqueo beta nunca debe preceder al bloqueo alfa, para evitar inducir una respuesta presora exagerada. Los pacientes con crisis hipertensivas graves pueden requerir nitroprusiato sódico intravenoso (Nitropress).
Antes de la cirugía, deben evitarse los opiáceos, los antagonistas narcóticos, las histaminas o los agentes simpaticomiméticos porque pueden provocar una crisis hipertensiva al estimular la liberación de catecolaminas del tumor. En el postoperatorio, alrededor del 30% de los pacientes tienen hipertensión persistente pero no paroxística.4 Dado que el 90% de los feocromocitomas son benignos, la extirpación quirúrgica suele ser completamente curativa.
La malignidad no es un diagnóstico histológico; se basa en la invasión local o en la presencia de metástasis a distancia. Los lugares habituales de metástasis son el retroperitoneo, el hueso, el hígado y los ganglios linfáticos. En los tumores malignos, el pronóstico es variable. Un estudio mostró una tasa de supervivencia a los 5 años del 57% para los pacientes con tumores intraadrenales malignos y del 74% para los pacientes con tumores extraadrenales malignos.16 En otro estudio, la tasa de supervivencia a los 10 años de aquellos con feocromocitomas malignos fue del 45%.17 Aunque las lesiones metastásicas tienden a crecer lentamente, la respuesta a la quimioterapia es relativamente pobre. El seguimiento a largo plazo es obligatorio. Los tumores han reaparecido hasta 15 años después de la resección.5
Caso ilustrativo
Una mujer blanca de 26 años, previamente sana, informó de palpitaciones, dolor torácico, parestesias y disnea progresiva durante varias semanas. También había desarrollado una emesis episódica de nueva aparición acompañada de fuertes dolores de cabeza.
La exploración física mostró su temperatura, 36,8ºC; presión arterial, 122/80 mmHg; pulso, 102 latidos/min; y saturación de oxígeno, 98% en aire ambiente. La exploración de la cabeza, los ojos, los oídos, la nariz y la garganta no presentaba ninguna anomalía, y los pulmones estaban limpios a la auscultación. El examen cardiovascular reveló taquicardia pero ritmo normal sin soplos, roces o galopes. El resto de la exploración fue normal.
La electrocardiografía (ECG), la radiografía de tórax y las mediciones de glucosa en sangre fueron todas normales, excepto la taquicardia representada en el ECG. Una tomografía computarizada espiral del tórax fue negativa para una embolia pulmonar, pero reveló una masa de 11 cm por 10 cm por 9 cm en el cuadrante superior derecho del abdomen. Se solicitó una resonancia magnética para visualizar mejor la masa (Figura 1).
La paciente fue ingresada para su evaluación. Los resultados de las pruebas hormonales en suero fueron todos normales. Una recogida de orina de 24 horas reveló profundas elevaciones de catecolaminas urinarias, metanefrinas urinarias y, especialmente, de dopamina. La relación dopamina-catecolamina era de 6,05.
La masa suprarrenal fue extirpada quirúrgicamente (Figura 2). El examen histológico reveló un patrón lobulado/insular típico del feocromocitoma (Figura 3).
Conclusión
La disponibilidad de inmunoensayos y técnicas de imagen sensibles y específicas permite a los médicos realizar un diagnóstico seguro de feocromocitoma. La tríada de cefalea, ataques de sudoración y taquicardia en un paciente hipertenso debe impulsar la búsqueda de un feocromocitoma. Si el tumor es benigno, el pronóstico suele ser excelente. Si es maligno, la supervivencia a 10 años es inferior al 50%.
Test de autoevaluación
1. Todas las siguientes afirmaciones sobre los feocromocitomas son verdaderas, excepto:
- Alrededor de una cuarta parte son el resultado de mutaciones genéticas
- Los pacientes pueden presentar alteraciones visuales
- Cor pulmonale
- Taquicardia
- Coeficiente de atenuación por TAC de 11 unidades Hounsfield
- Invasión capsular
- Metanefrinas en plasma
- Catecolaminas en plasma
- El tratamiento con betabloqueantes puede añadirse al tratamiento con alfabloqueantes
- Alrededor del 30% de los pacientes tienen hipertensión paroxística postoperatoria.
2. ¿Cuál de estas afecciones NO es una complicación común del feocromocitoma?
3. Todas las siguientes características de un feocromocitoma aumentan el riesgo de malignidad, excepto:
4. ¿Cuál de estas pruebas bioquímicas es más precisa para el diagnóstico?
5. Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el tratamiento de los feocromocitomas NO es cierta?
(Respuestas al final de la lista de referencias)
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Respuestas:
1. A; 2. B; 3. A; 4. B; 5. D