Criterios para seleccionar un gran centro de compensación de facturación médica

La rentabilidad de los consultorios médicos está siendo reducida por la disminución de las tasas de reembolso de los pagadores y el aumento de los costos operativos. También hay una tendencia creciente hacia una mayor responsabilidad del paciente, tanto para los que pagan por sí mismos como para los pacientes asegurados. Esto tiene un impacto directo en las consultas médicas, que ahora corren el riesgo de que aumenten los saldos de las cuentas por cobrar de los pacientes (A/R).
Los procesos proactivos de gestión del ciclo de ingresos son clave para garantizar el reembolso completo y oportuno de los pagadores y minimizar el riesgo financiero debido a la exposición de los A/R de los pacientes. Aunque las cámaras de compensación tenían una función limitada anteriormente, el alcance de la funcionalidad proporcionada por una buena cámara de compensación de facturación médica ha aumentado significativamente y abarca todo el ciclo de ingresos que se extiende desde la verificación del seguro, la presentación de reclamaciones, el envío de remesas y todo el camino a las apelaciones y la liquidación.

1. ¿Qué es una cámara de compensación?
2. ¿Qué funciones realiza una buena Cámara de Compensación?
3. ¿Qué es el proceso de la Cámara de Compensación?
4. ¿Cuáles son los beneficios de utilizar un buen Centro de Intercambio de Información?
5. Mejores prácticas para elegir un Clearinghouse
6. ¿Cuáles son los principales Clearinghouses de facturación médica?



¿Qué es un Clearinghouse?

Definición de Clearinghouse

Según www.clearinghouses.org:

1. Los Clearinghouse son agregadores (emisores y receptores) de información de reclamaciones electrónicas casi todas gestionadas por software.
2. Los clearinghouses son estaciones electrónicas o hubs que permiten a las prácticas sanitarias transmitir las reclamaciones electrónicas a las aseguradoras de una forma segura que protege la información sanitaria de los pacientes, o la información sanitaria protegida.
3. Los clearinghouses ofrecen a los facturadores médicos y a los gestores de facturación una forma de consolidar todas sus reclamaciones electrónicas y gestionarlas desde un único lugar, desde un panel de control online, similar a la comprobación online.
4. Otra definición de Centro de Intercambio de Información Sanitaria es:

   Centro de Intercambio de Información Sanitaria significa una entidad pública o privada, incluyendo un servicio de facturación, una empresa de repricing, un sistema de información de gestión de salud comunitaria o un sistema de información de salud comunitaria, y redes y conmutadores de valor añadido, que realiza alguna de las siguientes funciones:

   1. Procesa o facilita el procesamiento de la información sanitaria recibida de otra entidad en un formato no estándar o con contenido de datos no estándar en elementos de datos estándar o en una transacción estándar.
   2. Recibe una transacción estándar de otra entidad y procesa o facilita el procesamiento de la información sanitaria en formato no estándar o con contenido de datos no estándar para la entidad receptora.

   Funciones de un Centro de Intercambio de Información

   Administración previa al encuentro

   Como se ha comentado anteriormente, en los tiempos en los que la responsabilidad del paciente es cada vez mayor, el Centro de Intercambio de Información debe proporcionar tanto el modo de verificación de la elegibilidad del seguro en tiempo real como por lotes. La elegibilidad del seguro a menudo puede implementarse dentro del EMR, así como los módulos de gestión de la práctica (facturación). El requisito clave es que usted debe inscribirse para la función con su centro de intercambio de información elegido.

   El centro de intercambio de información se comunica con su sistema de EMR / facturación y realiza la comprobación de los beneficios en base a los datos demográficos del paciente y el seguro como se introduce en el registro de pacientes. Además, la compañía de seguros individual asignada al historial de seguros del paciente debe tener el ID de pagador electrónico apropiado, tal y como lo asigna la cámara de compensación.

   La verificación de la elegibilidad en el front-end también identifica qué servicios requieren copagos o coaseguros y deducibles de los que es responsable el paciente. Si la consulta ha recogido los datos de la tarjeta de crédito de los pacientes en el momento del registro, la responsabilidad del paciente se puede cobrar en el momento de la prestación del servicio o del agotamiento de las prestaciones del seguro.

   Encuentro paciente-proveedor

   El Centro de Intercambio de Información ayuda a codificar de forma correcta los encuentros con los pacientes, lo que permite acelerar el reembolso y también reducir el riesgo potencial de auditoría. Aunque el Centro de Intercambio de Información puede proporcionar una lista completa de reglas de edición de reclamaciones, el software del Centro de Intercambio de Información debe estar programado para «aprender» de la experiencia para mejorar constantemente la tasa de primera pasada.

   Administración posterior al encuentro o back office

   3-1. Presentación de reclamaciones Presentación de reclamaciones

   1. En una situación ideal, el Centro de Intercambio de Información debe ser capaz de enviar todas las reclamaciones a todos los pagadores electrónicamente. Sin embargo, esto no siempre es así, ya que siempre hay un número de pequeños pagadores que pueden no estar configurados para el envío electrónico de reclamaciones.
   2. En estos casos, el Centro de Intercambio de Información o su personal pueden imprimir la reclamación en papel y enviarla por correo al pagador.
   3. Además, el Centro de Intercambio de Información debe ser capaz de proporcionar una respuesta inicial bastante rápida que permita al personal de facturación médica arreglar la reclamación y volver a presentarla sin pérdida de tiempo.

   3-2. Remisión y contabilización de los pagadores

   1. Las cámaras de compensación también proporcionan conectividad a los pagadores para que los ERAs (Electronic Remittance Advice) sean recibidos por su software de facturación que puede interpretar y contabilizar los pagos en las cuentas de los pacientes de forma automatizada. Esto ayuda a agilizar el flujo de trabajo y a mejorar la productividad de su oficina al saber por adelantado qué reclamaciones se han pagado y en qué cantidad.
   2. También puede procesar sus reclamaciones secundarias mucho más rápido y acortar el número de días que sus cuentas por cobrar están pendientes.
   3. Los ERAs se devuelven en un formato consistente y fácil de entender y usted puede buscar, ver o imprimir rápidamente cada remesa según sea necesario.
   4. Las herramientas de gestión de ERAs en línea que ofrece la Cámara de Compensación también le permiten categorizar y corregir sus denegaciones y gestionar el proceso de apelación.

   3-3. Gestión de las denegaciones

   La gestión de las denegaciones empieza por la prevención de las mismas. Dado que los pagadores siguen cambiando las reglas con regularidad, es posible que no esté en condiciones de eliminarlas por completo. Sin embargo, la calidad del depurador de reclamaciones y la verificación de la elegibilidad pueden ayudar definitivamente a reducir la probabilidad de denegación. Las herramientas de gestión de denegaciones pueden ayudarle a gestionar las denegaciones y asegurar que cada denegación se ha abordado identificando la causa raíz para que se pueda prevenir en el futuro.

   3-4. Facturación al paciente

   La mejor situación es cuando se puede cobrar al paciente en el momento de la prestación del servicio en cuanto se ha determinado la responsabilidad del paciente. Si ese no es el caso, la Cámara de Compensación puede imprimir y enviar por correo los estados de cuenta del paciente, lo cual puede ser más rentable para su consultorio.

   3-5. Informes y análisis

   La entrega de métricas procesables y relevantes en forma de cuadros de mando e informes en tiempo real puede permitir a un consultorio descubrir problemas y tomar medidas correctivas. Dichos informes deben incluir la evaluación comparativa del rendimiento de la consulta frente a sus homólogos del sector, así como la medición de la competencia del personal para identificar la variabilidad entre los miembros del equipo. Las herramientas del centro de intercambio de información también podrían permitir a la consulta detectar las tendencias de rechazo y denegación.

   

   El proceso del centro de intercambio de información

   Típicamente, este intercambio es así:

   • Cada reclamación presentada en un software de facturación médica se transforma en un archivo que cumple con el formato ANSI-X12-837
   • El archivo se carga en su cuenta de la cámara de compensación médica
   • La cámara de compensación comprueba (scrubs) el archivo en busca de errores antes de transmitirlo a un pagador
   • El archivo se envía entonces al pagador especificado
   • Dependiendo de la situación, el pagador puede rechazar o aceptar la reclamación
   • Su centro de intercambio de información recibe una actualización sobre cualquier error que detecte la compañía de seguros y lo añade a su tablero de mandos

   Cada transmisión se lleva a cabo a través de una conexión segura, tal y como exige la ley HIIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act).

   Beneficios de un centro de intercambio de información

   En general, los centros de intercambio de información funcionan de forma muy parecida a las típicas instituciones financieras que procesan las transacciones realizadas electrónicamente y comprueban que no haya errores por el camino. Con esto en mente, aquí está cómo el software de la cámara de compensación puede beneficiar a su práctica:

   • Captura y reducción de errores: John Hopkins Medicine cita un estudio que dice que cada año se producen 250.000 muertes en Estados Unidos debido a errores médicos. Algunos de estos errores se deben a la introducción errónea de datos. El software del centro de intercambio de información médica detecta los errores que un usuario puede haber cometido durante el proceso de introducción de datos. Por ejemplo, puede detectar errores tipográficos cometidos al recoger la información del paciente durante el proceso de introducción de datos para una reclamación. Y como ya tienen los datos de todos los proveedores de seguros en su sistema, reduce la cantidad de errores que se pueden cometer al transmitir la información de la reclamación.
   • Transferencia segura de datos: Los centros de intercambio de información actúan como centros electrónicos que permiten a las prácticas sanitarias transmitir las reclamaciones a los proveedores de seguros de forma que se asegure la PHI (información sanitaria protegida). Según Healthcare IT News, el coste medio global de un registro perdido o robado en las organizaciones sanitarias asciende a 355 dólares por registro. El robo de datos cuesta millones a las industrias. Por lo tanto, un recurso que elimine esta posibilidad vale su peso en oro.
   • Respaldo de la información de reclamaciones: Gestione toda la información de sus reclamaciones en una sola fuente.
   • Presentación de reclamaciones rápida y limpia: Envíe todas sus reclamaciones a diferentes aseguradoras al mismo tiempo.
   • Gestión de reclamaciones sin papeles: Dado que una cámara de compensación médica se basa en un software para procesar las reclamaciones, elimina o reduce la necesidad de que los proveedores de servicios sanitarios dependan de los registros en papel, como los formularios de reclamaciones.
   • Datos precisos: Su consulta recibe datos precisos que pueden ayudarle a realizar previsiones de ingresos precisas con ciclos de pago acortados.
   • Ahorra tiempo: Con una cámara de compensación médica, usted pasa más tiempo tratando a los pacientes y menos tiempo facturándolos.

   Mejores prácticas para la selección de la cámara de compensación

   La facturación es el núcleo de su ciclo de ingresos. Por lo tanto, la elección de la cámara de compensación adecuada para su práctica es un factor importante en la gestión de su flujo de caja. Pero hay cientos de opciones para elegir. Para encontrar la cámara de compensación que mejor se adapte a su consulta, tenga en cuenta lo siguiente:

   Presupuesto de la cámara de compensación

   Cuando busque proveedores potenciales, vea si sus paquetes de precios se adaptan a su presupuesto. Pídales un resumen de los costes. Dependiendo de sus preferencias, puede optar por un producto SaaS (software como servicio) basado en la nube o una aplicación basada en la web. Pregunte cuánto cobra cada proveedor por las suscripciones y los gastos adicionales. Por ejemplo, algunas cámaras de compensación podrían cobrarle un extra por ERA (Electronic Remittance Advice).

   Compatibilidad con el software de facturación médica

   La HCE y el software de facturación médica deben ser compatibles para ser una «solución única» para las necesidades de TI y de facturación de una práctica médica. Compruebe si la cámara de compensación que ha elegido ofrece una solución que funciona sin problemas con el software que su personal utiliza actualmente. Por ejemplo, si utiliza un software de HCE para gestionar o procesar la información de los pacientes, asegúrese de que es compatible con el software del centro de intercambio de información.

   Utilidad de la interfaz del centro de intercambio de información

   Un software intuitivo reduce el tiempo de formación y ayuda a que los procesos de facturación se desarrollen sin problemas. Para asegurar la usabilidad, busque un software que sea fácilmente accesible para los miembros pertinentes del personal. Hágase las siguientes preguntas durante el proceso de selección:

   ¿La interfaz tiene componentes que pueden ayudar a realizar las operaciones básicas con facilidad? Están los errores de las reclamaciones escritos en un lenguaje que su personal pueda entender fácilmente?

   Por ejemplo, para garantizar la usabilidad, el centro de compensación debe permitirle verificar la elegibilidad de los pacientes en tiempo real y ofrecer opciones de búsqueda avanzada para el acceso a los datos.

   Asistencia al cliente en tiempo real

   Los centros de compensación premium ofrecen asistencia por parte de facturadores experimentados en tiempo real. Por ejemplo, en caso de rechazo, el software de la cámara de compensación debe tener una opción de chat que le dé acceso a facturadores experimentados. Estos facturadores pueden señalar los errores que conducen al rechazo.

   Acceso en línea ofrecido por la cámara de compensación

   Usted y su personal deben ser capaces de editar o ver el estado de las reclamaciones enviadas en todo momento. La cámara de compensación debe estar disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, por lo que debe ofrecer acceso en línea.

   Las 5 mejores cámaras de compensación

   Nuestra HCE se integra con un gran número de cámaras de compensación. Dejamos que nuestros clientes decidan qué cámara de compensación funciona mejor para ellos para sus necesidades específicas. Aquí hay una lista de cinco cámaras de compensación médica que usted puede considerar para su práctica:

   1. Navicure / ZirMed

   Navicure se fusionó recientemente con ZirMed y ahora opera bajo las marcas Navicure y ZirMed. La empresa de gestión del ciclo de ingresos ofrece una solución de software basada en la nube (ClaimFlow™) que agiliza los procesos de facturación médica desde el envío de las reclamaciones iniciales hasta el análisis de la elegibilidad del paciente, la edición de las reclamaciones, el envío de remesas, la denegación y la gestión de las apelaciones. La compañía ha recibido cuatro premios «Best in KLAS», incluyendo uno este año.

   2. Availity

   Availity es un servicio gratuito con sede en Florida que ofrece a las prácticas médicas productos de compensación y gestión del ciclo de ingresos. Ofrece acceso a un portal seguro de múltiples pagadores (Availity Portal) que proporciona a los usuarios acceso a múltiples planes de salud, les permite comprobar la elegibilidad y adquirir autorización en tiempo real. La red de información sanitaria ha ganado recientemente el premio Governor’s Business Ambassador Award por su contribución a la economía del país.

   3. Emdeon

   Emdeon es el mayor centro de intercambio de información del país y es un proveedor líder de soluciones de gestión del ciclo de ingresos y pagos y de intercambio de información clínica, que conecta a pagadores, proveedores y pacientes en el sistema sanitario estadounidense. Las ofertas de Emdeon integran y automatizan las funciones empresariales y administrativas clave de sus clientes pagadores y proveedores a lo largo del encuentro con el paciente.

   A través del uso de la completa suite de soluciones de Emdeon, que están diseñadas para integrarse fácilmente con las infraestructuras tecnológicas existentes, los clientes son capaces de mejorar la eficiencia, reducir los costes, aumentar el flujo de caja y gestionar de forma más eficiente los complejos procesos de ingresos y ciclo de pagos e intercambio de información clínica.

   Soluciones para proveedores de Trizetto

   Trizetto Clearinghouse permite procesar reclamaciones profesionales, institucionales, dentales y de compensación de trabajadores. Las relaciones directas con los pagadores permiten realizar transacciones electrónicas en los 50 estados, Puerto Rico y Guam. Dispone de más de 8.000 conexiones con pagadores, incluyendo primarios, secundarios, ERA, elegibilidad, dentales y de compensación laboral. Ofrece integración con más de 650 soluciones de gestión de historias clínicas electrónicas/prácticas. Otras características son las siguientes:

   • Solución simplificada para las reclamaciones de compensación laboral
   • Todos los formatos de reclamación aceptados — NSF, imagen de impresión, 4010, y 5010
   • Las ediciones específicas para el contribuyente detectan los errores antes de que se conviertan en rechazos
   • El análisis de los rechazos hace un seguimiento de los errores más comunes
   • Las soluciones de rechazo ayudan a identificar las denegaciones y a automatizar el proceso de apelación
   • Convierte los pagos en papel en archivos de remesas 835 contabilizables

   5. Office Ally

   Office Ally es una cámara de compensación que cumple con la HIPAA y que ofrece servicios basados en la web a los proveedores de atención médica de forma gratuita. Trabaja con alrededor de 5.000 pagadores en todo el país y ofrece un servicio de atención al cliente 24 horas al día, 7 días a la semana, configuración gratuita y formación. Además, el servicio también permite a los consultorios médicos utilizar su propio software para crear y presentar reclamaciones de seguros electrónicamente.

   Mirando hacia adelante

   Este post puede ayudarle a elegir la mejor cámara de compensación para su consultorio médico. Asociarse con la empresa adecuada puede ayudarle a agilizar los ciclos de ingresos, mejorar el flujo de caja y maximizar los beneficios. Además, elimina las cargas innecesarias en su personal de facturación, mejora su relación con las compañías de seguros, mantiene las previsiones de ingresos precisos, y acorta el ciclo de pago.

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