El nuevo Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 5ª edición (DSM-5) tiene algunos cambios relacionados con los trastornos de la personalidad, que se codificaban en el Eje II bajo el DSM-IV. Este artículo describe algunos de los principales cambios en estos trastornos.
Según la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), editora del DSM-5, el principal cambio en los trastornos de la personalidad es que ya no se codifican en el Eje II en el DSM-5, porque éste ha eliminado la naturaleza duplicada y confusa de los «ejes» para la codificación diagnóstica.
Antes del DSM-5, los trastornos mentales y los problemas de salud de una persona se codificaban en cinco áreas separadas -o ejes- en el DSM. Según la APA, este sistema multiaxial fue «introducido en parte para resolver un problema que ya no existe: Ciertos trastornos, como los de personalidad, recibían un enfoque clínico y de investigación inadecuado. Como consecuencia, estos trastornos fueron designados al Eje II para asegurar que recibían mayor atención.»
Dado que realmente no había ninguna diferencia significativa en la distinción entre estos dos tipos diferentes de trastornos mentales, el sistema de ejes se hizo innecesario en el DSM-5. El nuevo sistema combina los tres primeros ejes esbozados en ediciones anteriores del DSM en un solo eje con todos los diagnósticos mentales y otros médicos. «Al hacerlo se eliminan las distinciones artificiales entre las condiciones», dice la APA, «beneficiando tanto la práctica clínica como el uso en la investigación».
Trastornos de la personalidad en el DSM-5
La buena noticia es que ninguno de los criterios para los trastornos de la personalidad ha cambiado en el DSM-5. Aunque se redactaron varias propuestas de revisión que habrían cambiado significativamente el método por el que se diagnostican los individuos con estos trastornos, el Consejo de Administración de la Asociación Americana de Psiquiatría decidió finalmente mantener el enfoque categórico del DSM-IV con los mismos 10 trastornos de la personalidad.
Se introdujo un nuevo modelo de personalidad híbrido en la Sección III del DSM-5 (trastornos que requieren un estudio más profundo) que incluía la evaluación de las deficiencias en el funcionamiento de la personalidad (la forma en que un individuo se experimenta a sí mismo y a los demás) más cinco áreas amplias de rasgos de personalidad patológicos. En el nuevo modelo propuesto, los clínicos evaluarían la personalidad y diagnosticarían un trastorno de la personalidad basándose en las dificultades particulares de un individuo en el funcionamiento de la personalidad y en patrones específicos de esos rasgos patológicos.
La metodología híbrida mantiene seis tipos de trastornos de la personalidad:
- Trastorno Límite de la Personalidad
- Trastorno Obsesivo-Compulsivo de la Personalidad
- Trastorno Evitativo de la Personalidad
- Trastorno Esquizotípico de la Personalidad
- Trastorno Antisocial de la Personalidad
- Trastorno Narcisista de la Personalidad
Según la APA, cada tipo se define por un patrón específico de deficiencias y rasgos. Este enfoque también incluye un diagnóstico de Trastorno de la Personalidad-Rasgo Especificado (TP-TS) que podría realizarse cuando se considera que está presente un Trastorno de la Personalidad, pero no se cumplen totalmente los criterios de un trastorno de la personalidad específico. Para este diagnóstico, el clínico anotaría la gravedad del deterioro en el funcionamiento de la personalidad y el/los rasgo(s) problemático(s) de la personalidad.
Este modelo híbrido dimensional-categórico y sus componentes pretenden abordar los problemas existentes con el enfoque categórico de los trastornos de la personalidad. La APA espera que la inclusión de la nueva metodología en la Sección III del DSM-5 fomente la investigación que podría apoyar este modelo en el diagnóstico y la atención de los pacientes, así como contribuir a una mayor comprensión de las causas y los tratamientos de los trastornos de la personalidad.
Además, la APA señala:
Para los criterios generales del trastorno de la personalidad presentados en la Sección III, se ha desarrollado un criterio revisado de funcionamiento de la personalidad (Criterio A) basado en una revisión bibliográfica de las medidas clínicas fiables de los deterioros centrales de la patología de la personalidad. Además, el nivel moderado de deterioro del funcionamiento de la personalidad requerido para el diagnóstico de trastorno de la personalidad se fijó empíricamente para maximizar la capacidad de los clínicos de identificar la patología del trastorno de la personalidad con precisión y eficacia.
Los criterios diagnósticos para los trastornos de la personalidad específicos del DSM-5 en el modelo alternativo se definen de forma consistente en todos los trastornos por los deterioros típicos en el funcionamiento de la personalidad y por los rasgos patológicos característicos de la personalidad que se ha determinado empíricamente que están relacionados con los trastornos de la personalidad que representan.
Los umbrales diagnósticos tanto para el Criterio A como para el Criterio B se han establecido empíricamente para minimizar el cambio en la prevalencia del trastorno y el solapamiento con otros trastornos de la personalidad y para maximizar las relaciones con el deterioro psicosocial.
El diagnóstico de trastorno de la personalidad con rasgo especificado -basado en un deterioro moderado o mayor del funcionamiento de la personalidad y en la presencia de rasgos patológicos de la misma- sustituye al trastorno de la personalidad no especificado y proporciona un diagnóstico mucho más informativo para los pacientes que no se describen de forma óptima con un trastorno específico de la personalidad. Un mayor énfasis en el funcionamiento de la personalidad y en los criterios basados en los rasgos aumenta la estabilidad y las bases empíricas de los trastornos.
El funcionamiento de la personalidad y los rasgos de personalidad también pueden evaluarse independientemente de que un individuo tenga o no un trastorno de la personalidad, proporcionando información clínicamente útil sobre todos los pacientes. El enfoque de la Sección III del DSM-5 proporciona una base conceptual clara para toda la patología de los trastornos de la personalidad y un enfoque de evaluación eficiente con una utilidad clínica considerable.