Mark S. Riddle, Bradley A. Connor
Durante los últimos 30 años, los ensayos controlados aleatorios han demostrado de forma consistente y clara que los antibióticos acortan la duración de la enfermedad y alivian la discapacidad asociada a la diarrea del viajero (DT). El tratamiento con un antibiótico eficaz acorta la duración media de un episodio de DT en aproximadamente un día, y si el viajero combina un antibiótico con un agente antimotilidad como la loperamida, la duración de la enfermedad se acorta aún más. Los nuevos datos sobre las posibles consecuencias para la salud a largo plazo de la TD, como el síndrome del intestino irritable, la dispepsia y el estreñimiento crónico, podrían sugerir un beneficio de la terapia antibiótica temprana, dada la asociación entre una enfermedad más grave y prolongada y el riesgo de consecuencias postinfecciosas.
Aunque estos resultados clínicos son impresionantes, los antibióticos, como cualquier medicamento, no están exentos de consecuencias. Cada uno de los antibióticos que se utilizan habitualmente para tratar la DT tiene efectos secundarios, pero éstos suelen ser leves y autolimitados, y los beneficios parecen superar los riesgos. Sin embargo, recientemente ha surgido la preocupación de que los antibióticos utilizados por los viajeros puedan provocar cambios significativos en el microbioma del huésped, así como la adquisición de bacterias multirresistentes. Múltiples estudios observacionales han descubierto que las personas que viajan (en particular a regiones de Asia), desarrollan TD y toman antibióticos tienen un riesgo cada vez mayor de colonización con Enterobacteriaceae productoras de β-lactamasas de espectro extendido (ESBL-PE). Los efectos directos de la colonización en el viajero medio parecen limitados; la portación suele ser transitoria pero persiste en un pequeño porcentaje de los colonizados. Sin embargo, los viajes internacionales de un miembro de la familia se asocian con la colonización por ESBL-PE entre los contactos cercanos, lo que sugiere posibles consecuencias mayores para la salud pública por adquirir ESBL-PE durante el viaje.
El reto al que nos enfrentamos como proveedores y viajeros es cómo equilibrar el riesgo de colonización y la propagación global de la resistencia con los beneficios para la salud del tratamiento antibiótico de la TD. Aunque no se puede ignorar el papel de los viajeros en la translocación de las enfermedades infecciosas y la resistencia, la ecología de las infecciones por ESBL-PE es compleja e incluye dinámicas de transmisión ambientales, dietéticas, de inmigración y nosocomiales locales. Las infecciones por ESBL-PE son una amenaza sanitaria emergente, y abordar este complejo problema requerirá múltiples estrategias.
¿Cómo, entonces, preparar a un viajero con una prescripción de autotratamiento empírico antes de un viaje? Es necesario mantener una conversación con el viajero sobre los riesgos multinivel (individuales, comunitarios, globales) de los viajes, la diarrea del viajero, la prevención de la TD mediante la higiene de las manos y la selección cuidadosa de alimentos y bebidas, y el tratamiento con antibióticos. Se debe hacer hincapié en reservar los antibióticos para la DT moderada o grave, y se puede sugerir el uso de agentes antimotilidad únicamente para la DT leve. Los viajeros de edad avanzada (debido a las graves consecuencias de las infecciones del torrente sanguíneo en esta población) o aquellos con infecciones recurrentes del tracto urinario (porque Escherichia coli es una causa común) pueden tener un mayor riesgo de consecuencias para la salud como resultado de la colonización por ESBL-PE. Como mínimo, estos viajeros deben ser conscientes de este riesgo y se les debe aconsejar que transmitan su historial de exposición al viaje a sus proveedores de tratamiento si enferman después del viaje. Aunque se necesitan más estudios (y muchos están en curso), se aconseja un enfoque racional para disminuir la exposición utilizando regímenes de dosis única y seleccionando un agente antibiótico que minimice la alteración del microbioma y el riesgo de colonización. Además, dado que los viajes y la TD no tratada aumentan de forma independiente el riesgo de colonización por ESBL-PE, las estrategias quimioprofilácticas no antibióticas, como el uso de subsalicilato de bismuto, pueden disminuir las preocupaciones sobre el riesgo agudo y posterior a los viajes. Reforzar la resistencia de la microbiota del huésped para prevenir la infección y la colonización no deseada, como con el uso de prebióticos o probióticos, son estrategias potenciales prometedoras pero necesitan más investigación.
Por último, debemos ser conscientes del hecho de que esperamos que el viajero sea el diagnosticador, el profesional y el paciente cuando se trata de gestionar la DT. Incluso para el viajero más astuto, la toma de esas decisiones aprendidas puede verse dificultada por la aparición de ese primer calambre abdominal que provoca ansiedad en entornos a veces austeros e inconvenientes. Es crucial proporcionar a los futuros viajeros una guía escrita clara sobre la prevención de la DT y unas instrucciones paso a paso sobre cómo y cuándo utilizar los medicamentos para la DT.
BIBLIOGRAFÍA
- Arcilla MS, van Hattem JM, Haverkate MR, Bootsma MCJ, van Genderen PJJ, Goorhuis A, et al. Import and spread of extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae by international travellers (COMBAT study): a prospective, multicentre cohort study. Lancet Infect Dis. 2017 Jan;17(1):78-85.
- Riddle MS, Connor BA, Beeching NJ, DuPont HL, Hamer DH, Kozarsky P, et al. Directrices para la prevención y el tratamiento de la diarrea del viajero: un informe del panel de expertos calificado. J Travel Med. 2017 Abr 1;24(Suppl 1):S57-S74.