Resumen
Los carcinoides hepáticos primarios son tumores raros que suelen diagnosticarse en un estadio localmente avanzado. Su naturaleza primaria sólo puede determinarse tras investigaciones exhaustivas y un seguimiento a largo plazo para excluir otro origen primario. Al igual que en el caso de los tumores hepáticos neuroendocrinos secundarios, la resección quirúrgica sigue siendo la base del tratamiento. A pesar de su gran tamaño y de su localización a menudo central, la resección hepática suele ser factible y ofrece una supervivencia y curación a largo plazo a la mayoría de los pacientes. En pacientes seleccionados, el trasplante de hígado parece ser una buena indicación para los tumores no susceptibles de resección hepática. Por lo tanto, se justifica una actitud quirúrgica agresiva. Informamos de un carcinoide hepático grande y de crecimiento inusualmente rápido que parecía sólo marginalmente resecable en un paciente que permanece libre de enfermedad cuatro años después de la cirugía.
1. Introducción
Con menos de 100 informes en la literatura se sabe poco de los carcinoides hepáticos primarios. A menudo se presentan como grandes masas hepáticas situadas en el centro, características que pueden desalentar los intentos de resección. Los datos sobre el resultado del tratamiento quirúrgico son escasos, pero estos tumores parecen estar asociados a un pronóstico favorable, lo que justifica un enfoque quirúrgico agresivo. Aquí se presenta un paciente con un carcinoide hepático primario gigante que parecía sólo marginalmente resecable, que permanece libre de enfermedad cuatro años después de la resección quirúrgica.
2. Informe del caso
Una mujer de 52 años se quejó de fatiga y fiebre intermitente de un año de duración. No había antecedentes de insuficiencia hepática, hematemesis, rubor o diarrea. Había sido sometida a una apendicectomía previa. La ecografía abdominal reveló una lesión hepática focal heterogénea de 8 cm en el lóbulo derecho. La TC con contraste realizada un mes después mostró una masa hepática sólida de 15 cm con un núcleo hipodenso que era sugestivo de un hemangioma atípico. La paciente acudió a nuestra consulta dos meses después de la ecografía inicial con hepatomegalia palpable. La RMN mostró una lesión hepática solitaria hipervascularizada de 20 cm (Figura 1). La sospecha de malignidad se amplió con una gammagrafía FDG-PET que mostraba un aumento de la captación. Los datos de laboratorio mostraron una función hepática normal y las serologías de la hepatitis B y C fueron negativas. Los marcadores tumorales en suero, incluidos el CEA, la AFP, el CA 12,5, el CA 19,9 y la NSE, estaban dentro de los límites normales, mientras que la cromogranina A estaba moderadamente elevada. La excreción de 5-HIAA en orina de 24 horas era normal. El TAC de tórax no mostró signos de malignidad. No se encontró ningún tumor primario en la gastroscopia y la colonoscopia. La laparoscopia mostró que el lóbulo derecho del hígado estaba completamente ocupado por una masa blanca firme polilobulada. El lóbulo izquierdo parecía sano y la biopsia hepática lo confirmó. No había depósitos tumorales en la superficie serosa ni linfadenopatías en el porta hepatis. El diagnóstico diferencial incluía carcinoma hepatocelular, carcinoma colangiocelular, metástasis hipervascularizada, angiosarcoma, hemangiopericitoma y un tumor neuroendocrino.
Sección transversal de la fase arterial de la resonancia magnética: gran tumor del lóbulo hepático derecho que muestra un realce periférico temprano y un componente quístico central.
Durante la laparotomía se realizó una exploración exhaustiva de la cavidad abdominal, el intestino delgado y el mesenterio antes de proceder a una hepatectomía derecha ampliada. La pieza resecada pesaba 2,2 kg y estaba ocupada casi en su totalidad por una masa sólida de 22 cm con un gran componente quístico central. Microscópicamente el tumor mostraba un patrón trabecular y pseudoglandular y un estroma altamente vascular. Las células tumorales eran uniformes y mostraban escasas mitosis (<1 por mm³). En el examen inmunohistoquímico las células tumorales se tiñeron positivamente con los anticuerpos de cromogranina A y sinaptofisina y fueron negativas para los anticuerpos de hepatocitos, AFP y CD56. Había un 10% de reactividad nuclear para Ki-67. Había una intensa expresión de los receptores de los subtipos I y II de somatostatina, pero no del subtipo V.
El diagnóstico final fue un tumor neuroendocrino no secretor bien diferenciado. Otras investigaciones, incluyendo la gammagrafía con In111-DTPA-octreotide, la ecografía del páncreas, la ecografía de la tiroides y la gammagrafía con Tc, y el estudio de bario del intestino delgado, no lograron encontrar un tumor neuroendocrino primario. La revisión de la patología de la apendicectomía previa tampoco aportó nada. El cribado postoperatorio para la recidiva y la detección de un posible tumor primario ha incluido la RM abdominal, la radiografía de tórax y el análisis de cromogranina A en suero cada 6 meses. La octreotida y la FDG-PET se programan anualmente. A los 48 meses de seguimiento, la paciente no muestra signos de recidiva hepática ni aparición de un tumor primario o secundario extrahepático. Está asintomática y totalmente funcional.
3. Discusión
El sistema de clasificación de los tumores carcinoides y neuroendocrinos pancreáticos de la Organización Mundial de la Salud de 2010 tiene en cuenta el número de mitosis por 10 campos microscópicos de alta potencia o el porcentaje de células tumorales que se inmunomarcaban positivamente para el antígeno Ki-67. Estas medidas reflejan la tasa de proliferación y se correlacionan con el pronóstico. Los carcinoides se clasifican en tres tipos (1) tumores bien diferenciados de bajo grado de malignidad con un desarrollo indolente y un buen pronóstico, (2) neoplasias moderadamente diferenciadas o de grado intermedio, y (3) neoplasias epiteliales mal diferenciadas o de alto grado que conllevan un mal pronóstico (Tabla 1).
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| Por 2 mm2; **Porcentaje de células tumorales que se inmunolocalizan positivamente para el antígeno Ki-67. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Se han descrito menos de 100 pacientes con tumores carcinoides hepáticos primarios (TCH), la mayoría como casos únicos . Las dos series más grandes comprenden 11 y 8 pacientes . El tumor aparece sobre todo en personas de mediana edad (media de 49,8 años) con un ligero predominio del sexo femenino (58,5%). Los tumores carcinoides suelen crecer lentamente y sólo se manifiestan clínicamente en una fase avanzada. Los síntomas incluyen dolor abdominal (44%), masa abdominal (14,3%) y fatiga (7,1%). El síndrome carcinoide, caracterizado por enrojecimiento, dolor abdominal, diarrea, sibilancias e insuficiencia cardíaca derecha, está presente en sólo el 16,7% de los pacientes. Los síndromes de Cushing y Zollinger-Ellison están presentes en el 2,4% y el 6% de los pacientes, respectivamente. Por lo tanto, la mayoría de los PHCT no son secretores, aunque pocos estudios evaluaron realmente la secreción de serotonina, histamina, bradiquinina, gastrina, péptido intestinal vasoactivo, insulina, glucagón o prostaglandinas en la circulación sistémica. Cuando se informó, las hormonas más frecuentemente secretadas fueron la gastrina (10,1%) y la cromogranina A (7,2%).
Determinar que un tumor carcinoide hepático es un depósito primario y no secundario es un reto. Un único tumor grande situado en el centro sugiere un tumor primario, mientras que las metástasis hepáticas neuroendocrinas se presentan normalmente como múltiples masas hepáticas difusas. El páncreas es el lugar primario más común (35%) de las metástasis hepáticas neuroendocrinas. Sin embargo, en el 11-14% de los pacientes con carcinoides hepáticos no se encuentra ningún tumor primario. Antes de llegar a la conclusión de que se trata de un carcinoide hepático primario, es necesario llevar a cabo exhaustivas investigaciones pre e intraoperatorias. Entre ellas se encuentran la tomografía computarizada, la resonancia magnética, la enteroclisis por TC o RM, la gammagrafía de somatostatina, la PET, la gastroscopia, la colonoscopia, la ecografía endoscópica del páncreas, la broncoscopia, la videocápsula endoscópica o la enteroscopia con balón y la exploración quirúrgica. En los pacientes sometidos previamente a una apendicectomía, debe revisarse el informe patológico para excluir un tumor primario. Incluso cuando después de una investigación exhaustiva no se identifica un tumor primario, la reevaluación a largo plazo con imágenes convencionales, gammagrafía con octreotida y, posiblemente, gammagrafía con TEP es útil para detectar un pequeño tumor primario que puede haberse pasado por alto inicialmente.
La mejor práctica para los tumores neuroendocrinos metastásicos al hígado sigue siendo la resección quirúrgica tanto del tumor primario como de las metástasis hepáticas siempre que sea posible. Publicaciones recientes indican una ventaja para la cirugía hepática agresiva para NET localmente avanzado y metastásico en términos de duración y calidad de vida . La resección quirúrgica parece incluso beneficiar a los pacientes con márgenes de resección positivos. Un estudio de la Clínica Mayo sobre NET hepáticos secundarios no mostró diferencias en la supervivencia entre los pacientes a los que se les practicó una resección completa y aquellos a los que se les resecó el 90% de los secundarios hepáticos. Apoyándose en una tasa de supervivencia a los cuatro años del 75%, los autores consideraron que la resección estaba indicada si se podía resecar o ablacionar el tumor primario y al menos el 90% de la carga tumoral metastásica en el hígado. Los informes indican tasas de supervivencia a 5 años del orden del 47-92% tras la resección de las metástasis hepáticas de NET. Esto contrasta con una supervivencia a 5 años del 20-30% en los controles históricos que no se sometieron a resección hepática . Sin embargo, las recidivas, principalmente en el hígado, siguen siendo elevadas (78%-84%) y se producen después de una mediana de 19 meses. Más recientemente se ha propuesto el trasplante de hígado (TH) en pacientes seleccionados que no eran susceptibles de una resección hepática parcial. Los resultados iniciales fueron decepcionantes debido a la falta de selección de los pacientes. Se considera que los tumores no carcinoides, los carcinoides no gastrointestinales, los tumores de alto grado o los tumores no drenados por la vena porta están asociados a peores resultados . Un análisis retrospectivo de la base de datos de la Red Unida para la Compartición de Órganos (United Network for Organ Sharing) sobre el LT realizado en EE.UU. entre 1988 y 2008 incluyó a 150 pacientes con NET metastásico que tuvieron una tasa de supervivencia global a 1, 3 y 5 años del 81%, 65% y 49%, respectivamente . Los tumores carcinoides y no carcinoides tuvieron un pronóstico similar. La LT para NET ofreció una supervivencia similar a la LT para el carcinoma hepatocelular (HCC), un tratamiento bien establecido y aceptado del HCC. Las recidivas tumorales para el NET metastásico fueron del 31%, lo que es más alto que la recidiva tumoral para el CHC (10-15%).
Debido a que sólo hay informes esporádicos, actualmente no hay normas establecidas para el tratamiento del PHCT. Los carcinoides hepáticos primarios se asocian con una tasa de resecabilidad del 70%, una tasa de supervivencia a 5 años del 74-78% y una tasa de recurrencia a 5 años del 18% . Por lo tanto, se puede esperar una mejor supervivencia libre de enfermedad a largo plazo tras la resección de un carcinoide hepático primario que tras la resección de TNE de otros orígenes primarios. Las colecciones de líquido intraabdominal postoperatorio y las complicaciones relacionadas con el hígado (insuficiencia o trombosis de la vena porta) tuvieron un impacto negativo en la supervivencia global en una serie. Los datos son aún más escasos en lo que respecta a la LT para el TCPH. Se han descrito cinco pacientes, 2 hombres y 3 mujeres, de edades comprendidas entre los 35 y los 50 años. Cuatro pacientes están vivos y libres de enfermedad después de 38, 45, 95 y 120 meses. Un paciente tuvo una recurrencia en el hígado y el mesenterio después de 54 meses. Basándose en este pequeño conjunto de datos, parece que el PHCT tratado con LT podría tener un mejor pronóstico que las metástasis de NET hepática tratadas con LT.
En los pacientes con enfermedad no resecable existe una variedad de opciones paliativas, pero los datos sobre ellas son muy limitados. El 5-fluorouracilo sistémico redujo la enfermedad en 1 de 3 pacientes. La embolización de la arteria hepática también puede ser eficaz porque los carcinoides hepáticos obtienen su suministro vascular de la arteria hepática. La octreotida, un análogo de la somatostatina, puede aliviar eficazmente los síntomas derivados de la secreción hormonal, pero también puede tener un efecto antiproliferativo directo. Los radionúclidos dirigidos con itrio-90 acoplados a la octreotida también han mostrado cierto efecto terapéutico.
En conclusión, los tumores carcinoides hepáticos primarios son raros y su naturaleza primaria sólo puede determinarse tras investigaciones exhaustivas y un seguimiento a largo plazo para excluir otro origen primario. Su gran tamaño y su situación a menudo central en el hígado no deben disuadir a los cirujanos de intentar la resección, ya que se puede esperar una supervivencia y curación a largo plazo. En pacientes seleccionados que no pueden someterse a una resección hepática parcial, se puede considerar el trasplante de hígado.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este artículo.