El cáncer de pulmón es el segundo cáncer más frecuente tanto en hombres como en mujeres en Estados Unidos, según la Sociedad Americana del Cáncer, y entre el 80 y el 85 por ciento de los casos de cáncer de pulmón son de células no pequeñas (CPNM).1 Al igual que en la mayoría de los casos de cáncer, la detección de la enfermedad en sus fases más tempranas ofrece las mayores opciones de tratamiento. Tanto la cirugía como la radioterapia han demostrado un éxito significativo en el tratamiento del CPNM, pero el enfoque ideal puede variar de un paciente a otro. Decidir entre una u otra, o emplear una combinación de ambas, debe ser considerado cuidadosamente por el paciente y un equipo multidisciplinar de médicos.
Definiendo un paciente operable
La cirugía ha sido considerada durante mucho tiempo el estándar de oro de los tratamientos del cáncer de pulmón. Es la forma más rápida de extirpar un tumor, y a los cirujanos les resulta más fácil evaluar la extensión de la enfermedad cuando se tienen en cuenta los ganglios linfáticos.
«Nuestras técnicas quirúrgicas se han vuelto menos invasivas en los últimos 20 años, lo que ha abierto posibilidades para pacientes que de otro modo no habríamos considerado», dijo el doctor David Johnstone, profesor de cirugía del Medical College of Wisconsin.
Hay tres consideraciones principales a la hora de evaluar la idoneidad de un paciente para la cirugía:
– La ubicación del tumor;
– La reserva pulmonar del paciente, o el volumen adicional de aire que los pulmones pueden inhalar y exhalar al respirar hasta el límite de su capacidad en momentos de estrés; y
– La presencia de cualquier enfermedad comórbida.
Dependiendo de la extensión del tumor, hay cuatro enfoques quirúrgicos comunes:
– Neumonectomía (extirpación de todo un pulmón);
– Lobectomía (extirpación de todo el lóbulo que contiene el tumor);
– Segmentectomía o resección en cuña (extirpación parcial de un lóbulo); y
– Resección en manguito (recortar las zonas por encima y por debajo de un tumor durante la extirpación y volver a conectar las porciones pulmonares acortadas).
La extirpación quirúrgica de un tumor también permite mejorar la estadificación del cáncer, ya que el cirujano puede ver físicamente el estado del paciente y si el cáncer ha hecho metástasis. «El riesgo siempre con el cáncer de pulmón no es lo que vemos, sino lo que no vemos», reconoció el doctor Gregory Videtic, médico de plantilla de oncología radioterápica de la Clínica Cleveland. «Cuando estoy tratando a un paciente, no trato los ganglios linfáticos y no sé lo que puede o no puede haber allí, incluso con todas las tecnologías extremadamente excelentes que tengo para caracterizarlos.»
Aunque las técnicas quirúrgicas han mejorado, como señaló Johnstone, sigue siendo sin duda el enfoque más invasivo, que requiere semanas o meses de tiempo de recuperación. También es más difícil para los cirujanos abordar las lesiones profundas y centrales, ya que la operación más compleja supondría un riesgo mucho mayor para el paciente. Los posibles riesgos y efectos secundarios de la cirugía del cáncer de pulmón están bien documentados, como reacciones a la anestesia, hemorragias excesivas, formación de coágulos de sangre en las piernas o los pulmones, infecciones de las heridas y neumonía.
En última instancia, el hecho de que un paciente sea candidato a la cirugía no significa, sin embargo, que él y su médico opten por realizarla. Johnstone dijo que la decisión a menudo se reduce a la preferencia del paciente. «No quieren el dolor a corto plazo a cambio de la ganancia, no les gusta el riesgo a corto plazo y están dispuestos a aceptar el riesgo a largo plazo», dijo. «Hoy en día, la radiación puede ofrecerles un camino mucho más fácil para tratar su tumor a corto plazo que algunas de nuestras opciones quirúrgicas. Así pues, incluso cuando un paciente podría entrar en el grupo de los que corren un gran riesgo de ser operados, los pacientes lo rechazan a veces porque tenemos una alternativa para ellos que creemos que es más o menos equivalente.»
La radiación desafía al patrón oro
A la luz de los riesgos asociados a la cirugía, la radioterapia ha surgido como una alternativa, ofreciendo algunas opciones excluidas por un enfoque quirúrgico. La radiación puede emplearse de numerosas maneras para ayudar a los pacientes con cáncer de pulmón:
– Como tratamiento principal si el tumor no puede ser extirpado debido a su tamaño o ubicación, y si la salud general de la persona hace que el riesgo quirúrgico sea demasiado grande;
– Como tratamiento secundario después de la cirugía para eliminar cualquier área pequeña de cáncer que se haya pasado por alto;
– Como forma de reducir el tamaño de un tumor antes de la cirugía para facilitar su extirpación;
– Como tratamiento de un área de metástasis; y
– Como forma de tratar los síntomas de un CPNM más avanzado.
«Tratamos lo que vemos», dijo Videtic. «En otras palabras, la sombra en el pulmón es el objetivo, eso es lo que pretendemos destruir, y podemos hacerlo de forma muy eficaz.»
Se han utilizado con éxito varios tipos diferentes de radioterapia para pacientes con cáncer de pulmón marginalmente operable o en fase inicial.
Radiocirugía estereotáctica/radioterapia ablativa estereotáctica. La radiocirugía estereotáctica (SRS), también conocida como radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) o radioterapia ablativa estereotáctica (SABR), ha sido el centro de numerosos esfuerzos clínicos y de investigación en el campo del cáncer de pulmón. Esta técnica dispara haces focalizados de alta dosis en el objetivo del tumor en una a cinco sesiones de tratamiento.
Una de las cuestiones con la radiación estereotáctica se ha centrado en las tasas de recurrencia del cáncer. Un estudio de 2014 comparó a 458 pacientes que se sometieron a una cirugía de cáncer de pulmón con 151 pacientes tratados con SBRT. La recurrencia local global para el grupo quirúrgico fue del 2,6 por ciento y del 10,7 por ciento para la cohorte de SBRT. A los tres años, la supervivencia sin recidiva local fue del 90 por ciento para la SBRT frente al 92 por ciento para la cirugía.2
Terapia de protones. La terapia de protones ha ido ganando protagonismo en los últimos años como una de las formas de radioterapia más específicas. Esto se debe a que el haz de protones puede programarse para detenerse con precisión en el tejido objetivo sin atravesarlo, a diferencia de la radioterapia tradicional con fotones.
Investigadores del Hospital Beaumont de Michigan presentaron recientemente su estudio con un nuevo método de terapia de protones denominado tratamiento de arco de protones continuo o plan de arco de protones de exploración puntual (SPArc). La técnica utiliza la tecnología de escaneo de haz de lápiz (PBS), que esculpe el haz de protones a la anchura de un lápiz para la administración de dosis de alta precisión. El plan SPArc va un paso más allá al mejorar la conformidad de la dosis a nivel del tumor, reduciendo al mismo tiempo la dosis total recibida por el paciente. «Un tratamiento de arco de protones continuo puede reducir significativamente los efectos adversos del movimiento inducido por la respiración en los tratamientos del cáncer de pulmón. Este avance también dará lugar a una mejor y menor dosis de radiación a los órganos adyacentes», dijo el doctor Peyman Kabolizadeh, director clínico del Centro de Terapia de Protones de Beaumont.
Futuros ensayos clínicos
Aunque la radioterapia sigue ganando adeptos entre los profesionales de la oncología, Johnstone dijo que está lejos de sustituir a la cirugía. «Creo que la literatura para los pacientes de alto riesgo es confusa en este momento», dijo. «No disponemos de muchos ensayos directos y prospectivos que demuestren una cosa u otra. En el pasado, la cirugía ha sido sin duda un estándar de oro, pero excluía a ciertos pacientes de alto riesgo que no podían ser operados. En el pasado, la radiación estaba mucho menos avanzada tecnológicamente que ahora. Así que tanto la cirugía como la radioterapia han madurado hasta convertirse en procedimientos de gran precisión técnica»
Existen varios ensayos clínicos activos que exploran la eficacia de la radioterapia en el tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas. Algunos comparan la radioterapia con un enfoque quirúrgico, mientras que otros comparan la eficacia de diferentes tipos de radioterapia.
Un ensayo, dirigido por el doctor Robert D. Timmerman, profesor y vicepresidente del Departamento de Oncología Radioterápica de la UT Southwestern y ex presidente de la Sociedad Americana de Oncología Radioterápica (ASTRO), está estudiando la resección sublobar o la radioterapia ablativa estereotáctica para pacientes con CPNM en estadio I. El ensayo en fase III, de dos brazos, inscribirá a pacientes en 33 lugares de Estados Unidos, Canadá y Australia. El brazo quirúrgico se someterá a una resección sublobar, un enfoque menos invasivo que extirpa una sección más pequeña del pulmón y puede tener menos efectos secundarios. Los pacientes de SABR se someterán a 60 minutos de terapia en tres fracciones a lo largo de 16 días.3
Un segundo ensayo comparará la terapia de fotones con la de protones para tratar a pacientes con cáncer de pulmón. El ensayo en fase III, de dos brazos, inscribirá a pacientes en 28 centros de Estados Unidos. Los investigadores -dirigidos por Zhongxing Liao, de NRG Oncology- evaluarán la supervivencia global de los pacientes con CPNM en estadio II-IIIB, así como la toxicidad cardíaca y la reducción de linfocitos. Los criterios de valoración secundarios incluyen la supervivencia sin progresión a los dos años, el desarrollo de acontecimientos adversos de grado 3 o superior, la calidad de vida, la rentabilidad de ambas terapias y cualquier cambio en la función pulmonar. Cada brazo del ensayo recibirá la terapia cinco días a la semana durante un total de 35 fracciones.4
El Departamento de Asuntos de los Veteranos de los Estados Unidos (VA) está llevando a cabo su propio ensayo en el que se compara la cirugía con el tratamiento de radioterapia para pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio I. El estudio VALOR (Veterans Affairs Lung Cancer Or Stereotactic Radiotherapy) está diseñado para cuestionar los ensayos anteriores que mostraban una ventaja de supervivencia global del 15% con la radioterapia estereotáctica en comparación con la cirugía a los tres años. Los investigadores afirman que los ensayos anteriores no tenían suficiente potencia, que el periodo de seguimiento era corto y que los resultados contradecían numerosos ensayos retrospectivos que mostraban que los resultados quirúrgicos eran iguales o superiores a los de la radioterapia. El ensayo prospectivo y aleatorizado VALOR espera inscribir a 670 pacientes en seis centros médicos del VA de todo el país.5
1. Cáncer de pulmón de células no pequeñas, Sociedad Americana del Cáncer. https://www.cancer.org/cancer/non-small-cell-lung-cancer.html
2. Crabtree T.D., Puri V., Robinson C., et al. Analysis of first recurrence and survival in patients with stage I non-small cell lung cancer treated with surgical resection or stereotactic radiation therapy. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, publicado en línea el 6 de enero de 2014. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2013.11.057
3. Resección sublobar o radioterapia ablativa estereotáctica en el tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio I. Instituto Nacional del Cáncer. https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/clinical-trials/search/v?id=NCI-2015-01676&r=1
4. Comparación de la terapia de fotones con la terapia de protones para el tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón. Instituto Nacional del Cáncer. https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/clinical-trials/search/v?id=NCI-2013-01850&r=1
5. Cáncer de pulmón de los veteranos o radioterapia estereotáctica (VALOR). Clinical Trials.gov. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02984761