INTRODUCCIÓN
La estenosis de la válvula aórtica se ha convertido en un problema importante para la sociedad. El tratamiento de los estadios avanzados de la estenosis está relativamente bien definido, aunque los estadios más tempranos -sobre todo en los casos en los que la estenosis severa no se acompaña de síntomas- siguen siendo objeto de gran debate en cuanto a su manejo.1,2 Uno de los aspectos más importantes en la evaluación de un paciente con estenosis de la válvula aórtica es el cálculo del área valvular. El método más utilizado para evaluar la gravedad de la estenosis de la válvula aórtica es el cálculo del área efectiva mediante la ecuación de continuidad. Sin embargo, este método no está exento de limitaciones. Una de las más importantes es el cálculo del área del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), que normalmente se estima con ecocardiografía bidimensional (eco 2D) mediante la determinación del diámetro obtenido en la vista paraesternal de eje largo. Además de que este enfoque supone que el TSVI es una estructura perfectamente circular, la medición estandarizada del área de este tracto está sujeta a grandes variaciones según el operador que realice el estudio y las limitaciones de la propia técnica. Por tanto, puede ser inexacta, lo que afecta a mediciones tan importantes como la del área de la válvula aórtica.3,4
Recientemente, la ecocardiografía tridimensional (eco-3D) se ha incorporado a la práctica clínica habitual de muchos laboratorios ecocardiográficos. La técnica tiene muchas ventajas en la evaluación de la enfermedad valvular. Por ejemplo, permite realizar mediciones de diferentes estructuras cardíacas en cualquier plano espacial. En vista de esta capacidad, ha demostrado tener una alta precisión diagnóstica en otras situaciones clínicas como la estenosis de la válvula mitral, la estenosis subvalvular de la válvula aórtica o la determinación de los volúmenes y la función del ventrículo izquierdo5-12.
Nuestros objetivos fueron los siguientes: en primer lugar, determinar si la reproducibilidad de la medición del área del TSVI es mayor con la planimetría con eco 3D que con el eco 2D convencional utilizado para medir el diámetro; en segundo lugar, determinar el índice de circularidad del TSVI mediante eco 3D; y, por último, determinar la utilidad de la medición del área del TSVI mediante eco 3D para cuantificar la gravedad de la estenosis valvular aórtica.
METODOS
Se reclutaron cuarenta pacientes con valvulopatía aórtica. De ellos, 22 (55%) tenían estenosis de la válvula aórtica y 18 (45%) tenían regurgitación de la válvula aórtica como problema subyacente. Ninguno de estos pacientes tenía ninguna otra valvulopatía que fuera más que de gravedad leve. Todos los pacientes fueron informados de las técnicas de diagnóstico a las que serían sometidos y dieron su consentimiento informado. Asimismo, tras ser informados de la naturaleza del estudio, consintieron que sus datos se utilizaran de forma anónima con fines de investigación.
Estudio ecocardiográfico
A todos los pacientes se les realizó un estudio eco-Doppler completo con un dispositivo Philips IE-33 con sondas S5-1 y X3-1 (Philips, Andover, Massachusetts, Estados Unidos). Las imágenes fueron analizadas por 2 observadores que realizaron las mediciones de forma independiente; 1 de estos observadores repitió la medición sin conocer el resultado del primero.
Estudios ecocardiográficos convencionales
Las imágenes bidimensionales del TSVI se obtuvieron desde una vista paraesternal de eje largo. El diámetro del TSVI se determinó a partir de estas imágenes. Se obtuvieron trazos Doppler de espectro continuo del flujo a través de la válvula aórtica durante la sístole desde una vista apical de 5 cámaras y desde un plano paraesternal derecho. El trazado con las velocidades máximas y medias más altas se consideró para el análisis posterior. Además, se obtuvieron trazos mediante técnicas de Doppler espectral pulsado a nivel del TSVI durante el periodo sistólico utilizando una vista apical de 5 cámaras. El área de la válvula aórtica se estimó mediante la ecuación de continuidad.
Estudios ecocardiográficos tridimensionales
Los estudios eco tridimensionales se realizaron inmediatamente después del estudio eco-Doppler convencional. Para estas mediciones se utilizó una sonda Philips X3-1 (Philips, Andover, Massachusetts, USA). Este sistema permite utilizar la técnica denominada de «volumen completo», una pirámide de datos de 60o’60o de entre 4 y 7 latidos; el tamaño puede ampliarse o reducirse en función de las características morfológicas del paciente. Las imágenes tridimensionales se capturaron desde la ventana apical. Las razones para utilizar esta ventana fueron varias: es el plano de captura de imágenes para las mediciones de volumen completo en el que teníamos más experiencia en nuestra unidad; con esta ventana es posible capturar la mayor extensión de las estructuras cardíacas; y, al tratarse de una técnica tridimensional, la visualización de los planos de estudio se puede obtener desde cualquier proyección. Las imágenes se almacenaron en el servidor central del servicio de imagen de nuestro hospital y se analizaron off-line en una estación de trabajo utilizando el software Q-Lab (Philips, Andover, Massachusetts). La planimetría del TSVI se realizó utilizando una sección del TSVI inmediatamente anterior al plano de inserción de las valvas y paralela al mismo, durante la sístole ventricular (Figura 1). Posteriormente, se midió el eje largo y el eje más largo perpendicular al eje largo (denominado a partir de ahora eje corto) del TSVI y, a partir de esta misma imagen, se obtuvo el índice de circularidad a partir del cociente del eje largo dividido por el corto. Los valores utilizados en el análisis final fueron el valor medio de las mediciones de los 2 observadores independientes.
Figura 1. Planimetría del tracto de salida del ventrículo izquierdo mediante ecocardiografía tridimensional y software Q-Lab (Philips, Andover, Massachusetts, EE.UU.).
Métodos estadísticos
El programa estadístico utilizado para el estudio fue el SPSS 11.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE.UU.). Los datos cuantitativos se expresaron como medias (DE). Los datos cualitativos se expresaron como números (porcentaje). La concordancia entre métodos se evaluó mediante el coeficiente de correlación intraclase (CCI) y se calcularon los intervalos de confianza (IC) del 95%. En el caso de las variables categóricas, se utilizó el estadístico k. Para evaluar el grado de asociación lineal entre las variables, se utilizó un análisis de regresión lineal simple. La significación estadística se estableció en P
Resultados
De un total de 45 pacientes consecutivos con valvulopatía aórtica que fueron analizados, fue imposible realizar un correcto análisis de las medidas del TSVI en 5 pacientes (11%) debido a una mala ventana acústica, por lo que estos pacientes fueron excluidos del estudio. Por tanto, se incluyeron un total de 40 pacientes con valvulopatía aórtica. La edad media (DE) fue de 65,5 (11) años. De ellos, 23 (57,5%) eran hombres. Las mediciones obtenidas mediante eco 2D, eco 3D y técnicas Doppler pulsado y Doppler continuo se muestran en la tabla 1.
Analización del acuerdo inter e intraobservador
Como se presenta en la tabla 2 y en la figura 2, el nivel de acuerdo, tanto entre observadores como para diferentes mediciones realizadas por el mismo observador, para la determinación del área del TSVI es mucho mayor cuando se mide directamente mediante planimetría con eco 3D que cuando se estima a partir de la medición del diámetro del TSVI mediante eco 2D.
Análisis del índice de circularidad
Los valores medios obtenidos para el eje largo y el eje corto del TSVI fueron 2,68 (0,31) y 1,82 (0,28) cm, respectivamente. El índice de circularidad fue de 1,5 (0,25) y mostró un grado muy bajo de asociación lineal con el área del TSVI, y esto no fue estadísticamente significativo (r=-0,34; P=,47).
Impacto del uso de eco-3D para cuantificar la gravedad de la estenosis de la válvula aórtica
Para evaluar el posible impacto del uso de eco-3D en la evaluación de las estenosis de la válvula aórtica, sólo se consideraron los pacientes diagnosticados de estenosis de la válvula aórtica (n=22). A continuación se establecieron dos cortes transversales teóricos del área valvular y se dividió a los pacientes en 3 grupos según la siguiente clasificación: estenosis valvular aórtica moderada si el área valvular era superior a 1 cm2; grave si el área estaba entre 1 y 0,75 cm2; y crítica si el área valvular era inferior a 0,75 cm2. Los pacientes se clasificaron como se ha descrito anteriormente utilizando los resultados del eco 2D y del eco 3D aplicados a la ecuación de continuidad (figura 3). El estadístico k de concordancia entre los dos métodos fue sólo de 0,36 (p=0,11). La tabla 3 muestra los resultados de la concordancia entre las mediciones obtenidas para el área de la válvula aórtica utilizando el eco 2D y el eco 3D en pacientes con estenosis de la válvula aórtica (figura 4).
Figura 3. Gravedad de la estenosis de la válvula aórtica mediante la estimación del área del tracto de salida del ventrículo izquierdo. A: con ecocardiografía bidimensional. B: con ecocardiografía tridimensional. Eje horizontal, 0: área valvular >1 cm2; 1: área valvular, 1-0,75 cm2; 2: área valvular 2.
Figura 4. Histograma que representa las diferencias en las mediciones del área de la válvula aórtica con técnicas de ecocardiografía bidimensional (eco 2D) y tridimensional (eco 3D).
DISCUSIÓN
En la actualidad, la evaluación de la gravedad de la estenosis de la válvula aórtica es esencial para un manejo adecuado de estos pacientes.3,4 Aunque se pueden utilizar diversos métodos, como la medición de los gradientes máximos o las velocidades a través de la válvula estenótica, siempre se recomienda medir el área valvular.13 Sin embargo, esta técnica no está exenta de limitaciones. Una de las más importantes es el cálculo del área del TSVI, que normalmente se estima mediante eco 2D a partir del diámetro obtenido en una vista de eje largo en el plano paraesternal. Además de que esta aproximación asume que el TSVI es una estructura perfectamente circular, la medición estandarizada de este tracto varía mucho según el operador que realiza el estudio y la propia técnica está sujeta a limitaciones. Por lo tanto, puede ser inexacta, lo que afecta a la cuantificación del área de la válvula aórtica.3,4
El eco tridimensional presenta una ventaja teórica: se puede obtener una planimetría directa del TSVI para proporcionar una evaluación de la realidad anatómica de esta estructura. Desde un punto de vista teórico, el eco tridimensional puede ser una herramienta útil para realizar una evaluación anatómica precisa del TSVI. Esto se debe a que es posible alcanzar una aproximación muy precisa de la verdadera apertura, ya que podemos orientar la sección en cualquier dirección espacial y, por tanto, elegir la óptima.5,6,11 Así, el eco-3D podría ser capaz de eliminar una grave limitación del cálculo del área valvular mediante la ecuación de continuidad.
Los resultados del presente estudio revelan algunos hallazgos interesantes. En primer lugar, existe una menor variabilidad inter e intraobservador en la determinación del área del TSVI con eco-3D que cuando se estima con los métodos tradicionales de eco-2D. Esto sugiere que esta medición podría ser más precisa que la realizada habitualmente con eco 2D. Además, los resultados apoyan la idea de que el TSVI no es una estructura circular sino elíptica. Esta es otra fuente de error en la determinación del área del TSVI a partir del diámetro del TSVI. Lo que hemos llamado índice de circularidad en este estudio muestra que la morfología del TSVI no es circular. Esto explica por qué los valores del área del TSVI obtenidos mediante eco 2D son menores que los obtenidos mediante planimetría directa con eco 3D. Además, el análisis de regresión lineal muestra que no es el área del TSVI en sí misma, sino las variaciones individuales, lo que determina lo cerca que está la morfología de un círculo perfecto, por lo que el eco-3D puede ser útil independientemente del tamaño del TSVI. Es decir, la circularidad del tracto de salida no depende de su tamaño sino que es independiente de esta variable y probablemente depende de las características individuales del sujeto.
Por último, los datos muestran que utilizando el eco 3D hay pacientes que pueden ser clasificados en una categoría de gravedad diferente que cuando se utiliza el eco 2D. Este hallazgo podría ser especialmente útil en el caso de pacientes con estenosis valvular aórtica asintomática, en los que el manejo terapéutico es especialmente complicado.3,4,13,14
Limitaciones
La principal limitación de este estudio es la falta de una técnica de medición de referencia. No hay que destacar los problemas que esto genera. Sin embargo, estudios realizados recientemente con resonancia magnética cardiaca y otros estudios con métodos ecocardiográficos 3D tempranos apoyan nuestros hallazgos.15,16 Además, la alta reproducibilidad de la técnica podría apuntar a algún tipo de error sistemático en la misma, fenómeno que no se puede descartar con el diseño del presente estudio. Este estudio es una primera aproximación a la utilidad del eco-3D en la evaluación de la estenosis de la válvula aórtica. El uso habitual de este método diagnóstico en la práctica clínica diaria y futuros estudios evaluarán la posibilidad de generalizar los hallazgos del presente estudio a diferentes tipos de pacientes.
CONCLUSIONES
La medición del área del TSVI mediante eco-3D es más reproducible que con eco-2D. Por lo tanto, este es probablemente un método más preciso para la evaluación del área del TSVI. Las técnicas de eco-3D muestran que el TSVI tiene una forma elíptica y que su circularidad no depende del tamaño. Es posible que la eco-3D pueda proporcionar una clasificación más precisa del grado de gravedad de la estenosis de la válvula aórtica que las técnicas de eco-2D.
ABREVIACIONES
AoVA: área de la válvula aórtica
CI: intervalo de confianza
Eco-2D: ecocardiografía bidimensional
Eco-3D: Ecocardiografía tridimensional
ICC: coeficiente de correlación intraclase
LVOT: tracto de salida del ventrículo izquierdo