Nombre y naturaleza del organismo infectante
La leishmaniasis (o ‘leishmaniosis’) es un grupo de enfermedades infecciosas tropicales/subtropicales de los mamíferos causadas por el protozoo Leishmania. Al menos 20 especies infectan al ser humano: Leishmania donovani y L. infantum causan enfermedades viscerales agudas en todo el mundo, excluyendo el sudeste asiático y Oceanía; L. major y L. tropica causan la mayoría de las leishmaniasis cutáneas crónicas en Europa, Asia y África, y las leishmaniasis cutáneas y mucocutáneas crónicas son causadas por L. amazonensis, L. mexicana, L. braziliensis, L. guyanensis y L. peruviana en el continente americano.
La mayoría de los focos de leishmaniasis visceral mortal se dan en la India, los vecinos Bangladesh y Nepal, o Sudán y los vecinos Etiopía y Kenia, donde el «Kala-azar» está causado por L. donovani. En el noreste de Brasil y partes de América Central, la «leishmaniasis visceral infantil» está causada por L. infantum. La cuenca mediterránea y el Oriente Medio adyacente siguen siendo endémicos para la leishmaniasis visceral causada por L. infantum, pero la «leishmaniasis visceral infantil» es un problema de salud pública mucho menor de lo que era hasta la década de 1950. Esto podría explicarse por una serie de factores, como una mejor nutrición, el control coincidente de los flebótomos y la mejora de las viviendas. Sin embargo, la aparición de coinfecciones por VIH/Leishmania ilustró la amenaza constante que supone tener muchos portadores asintomáticos en el sur de Europa.
Sólo hay dos ciclos de transmisión endémicos en Europa: la leishmaniasis humana visceral y cutánea causada por Leishmania infantum en toda la región mediterránea, y la leishmaniasis humana cutánea causada por Leishmania tropica, que se da esporádicamente en Grecia y probablemente en los países vecinos. Muchos de los casos de leishmaniasis humana en la UE son importados, tras haber viajado a países tropicales.
Características clínicas
El periodo de incubación varía entre unos 10 días y varios meses. La leishmaniosis humana puede manifestar lesiones cutáneas únicas o múltiples, que a menudo se curan por sí solas en pocos meses, pero que dejan cicatrices antiestéticas. Los huéspedes desarrollan una inmunidad adquirida a través de respuestas celulares y humorales, pero la infección puede extenderse a través del sistema linfático y vascular y producir más lesiones en la piel (leishmaniasis cutánea difusa), la mucosa (leishmaniasis mucocutánea) e invadir el bazo, el hígado y la médula ósea (leishmaniasis visceral). Los síntomas más comunes son fiebre, malestar, pérdida de peso y anemia, con inflamación del bazo, el hígado y los ganglios linfáticos en la leishmaniasis humana visceral.
Sin tratamiento, la mayoría de los pacientes con la enfermedad visceral morirán y los que tienen la enfermedad cutánea y mucocutánea difusa pueden sufrir largas infecciones asociadas con infecciones secundarias potencialmente mortales. Debe considerarse el tratamiento incluso en el caso de la leishmaniasis cutánea autocurativa, debido a las cicatrices desfigurantes.
Transmisión
3.1 Reservorios
La leishmaniasis es una enfermedad de los mamíferos. Los huéspedes reservorios zoonóticos incluyen roedores (L. major, L. amazonensis, L. mexicana, L. braziliensis), marsupiales (L. amazonensis, L. mexicana, L. braziliensis), edentados y monos (L. braziliensis), y cánidos (L. infantum).
El perro doméstico es el único hospedador reservorio de gran importancia veterinaria.
3.2 Modo de transmisión
La transmisión suele ser por picadura de hembras hematófagas de algunas especies de flebótomos del género Phlebotomus (Europa, Asia y África) y Lutzomyia (América). La hembra del flebótomo ingiere amastigotes de Leishmania cuando se alimenta de sangre y, si es de una especie permisiva, transmite los estadios metacíclicos infecciosos en una comida de sangre posterior.
L. infantum puede transmitirse de madre a hijo, de perra a cachorro y por jeringuillas compartidas.
3.3 Grupos de riesgo
No existen grupos de riesgo específicos para las infecciones por leishmania.
Medidas de prevención
Si bien existe un alto riesgo de aparición de leishmaniasis cutánea causada por L. tropica en el sur de Europa como consecuencia de la abundancia de vectores, el riesgo es menor para la leishmaniasis visceral causada por L. donovani porque los vectores están ausentes. La prevención de la aparición depende de una vigilancia eficaz y del tratamiento rápido de todas las infecciones de leishmaniasis humana.
Para reducir las picaduras de los vectores peridomiciliarios, se pueden utilizar redes tratadas con insecticidas e insecticidas de aplicación tópica. Para controlar la infección de los perros reservorios se utilizan collares para perros impregnados con deltametrina.
Diagnóstico
El diagnóstico de la leishmaniosis se basa principalmente en los síntomas, la identificación microscópica de los parásitos en frotis teñidos con Giemsa de tejido o líquido (de lesiones, médula ósea, bazo) y la serología.
Manejo y tratamiento
Los antimoniales pentavalentes fueron durante mucho tiempo los fármacos de primera elección para la leishmaniasis, y siguen siéndolo en muchos países tropicales endémicos, en parte debido a la producción de medicamentos genéricos. En algunas regiones, sobre todo donde se han desarrollado resistencias, la miltefosina, la paramicina y la anfotericina B liposomal están sustituyendo gradualmente a los antimoniales.
El objetivo es desarrollar una terapia combinada para evitar la aparición de resistencias a los nuevos fármacos.
Áreas clave de incertidumbre
La importancia de los modos alternativos de transmisión, como el uso compartido de jeringuillas o la transmisión de madre a hijo, necesita más investigación, especialmente para evaluar la posible aparición de leishmaniasis en el norte de Europa. La disponibilidad de una vacuna eficaz para la leishmaniasis humana permitiría una estrategia de inmunización para las poblaciones rurales mediterráneas. Por último, se necesita una mejor modelización predictiva de la transmisión de la enfermedad.
Alvar J, Canavate C, Gutiérrez-Solar B, Jiménez B, Laguna F, López Vélez R et al. Coinfección de leishmania y virus de la inmunodeficiencia humana: los primeros 10 años. Clin Microbiol Rev1997;10:298-319.
Ameen M. Cutaneous leishmaniasis: therapeutic strategies and future directions. Expert Opin Pharmacother 2007;8:2689-2699.
Boelaert M, El-Safi S, Hailu A, Mukhtar M, Rijal S, Sundar S et al. Diagnostic tests for kala-azar: a multi-centre study of the freeze-dried DAT, rK39 strip test and KAtex in East Africa and the Indian subcontinent. Trans R Soc Trop Med Hyg 2008;102:32-40.
Croft SL, Sundar S, Fairlamb AH. Drug resistance in leishmaniasis. Clin Microbiol Rev 2006;19:111-126.
Cruz I, Morales MA, Noguer I, Rodriquez A, Alvar J. Leishmania in discarded syringes from intravenous drug users (IVDUs). Lancet 2002;359:1124-1125.
Desjeux P. Leishmaniasis: situación actual y nuevas perspectivas. Comp Immunol Microbiol Dis 2004;27:305-318.
Dujardin JC et al. Spread of vector-borne diseases and neglect of leishmaniasis, Europe. Emerging Infect Dis 2008;14:1013-1018.
Killick-Kendrick R. Phlebotomine vectors of the leishmaniases: a review. Med Vet Entomol 1990;4:1-24.
Ready PD. Emergencia de la leishmaniasis y cambio climático. En: S de la Roque, editor. Cambio climático: el impacto en la epidemiología y el control de las enfermedades animales. Rev Sci Tech Off Int Epiz 2008;27 (2): en prensa.
Reithinger R, Teodoro U, Davies CR. Tratamientos insecticidas tópicos para proteger a los perros de las moscas de la arena vectores de la leishmaniosis. Emerg Infect Dis 2001;7:872-876.
Organización Mundial de la Salud/TDR. Leishmaniasis 2001 . Disponible en: URL:http://www.who.int/tdr/diseases/leish/diseaseinfo.htm