Mira un electrocardiograma (ECG) y dice «RSE primo en la derivación V1 o V2» o «desviación del eje izquierdo al límite». ¿Qué significa eso y qué hay que hacer? Aquí, reviso múltiples cambios comunes, pero desconcertantes del ECG y explico lo que significan y lo que se puede hacer al respecto.
Retraso de la conducción intraventricular inespecífico (DCIV NS)
Un retraso de la conducción intraventricular inespecífico (DCIV) es una ralentización de la conducción a través del miocardio, que no cumple los criterios de un bloqueo de rama derecha o izquierda. Las causas incluyen grandes infartos de miocardio, fibrosis miocárdica, amiloidosis, miocardiopatías o hipertrofia ventricular. Los pacientes con retrasos de conducción intraventricular inespecíficos tienen casi el doble de riesgo de muerte por todas las causas y de muerte cardiovascular, en comparación con los pacientes sin CIVN. (1)
RSR’ en V1 o V2
Un patrón rSR’ V1 o V2 puede ser un hallazgo normal o una variante en una persona joven o en un atleta. También puede denominarse bloqueo incompleto de rama derecha y se describe un complejo QRS de < 120 mseg con una pequeña onda R, seguida de una onda S más profunda, y otra pequeña onda R vista en V1 y/o V2. La onda R o el primo R no es de mayor amplitud que la onda S. (2) Este patrón no es precursor de un bloqueo de rama derecha ni de ninguna otra anomalía significativa de la conducción. (2) En raras ocasiones, este patrón se observa en defectos del tabique auricular o en enfermedades pulmonares con aumento de las presiones cardíacas del lado derecho.
Ondas Q
Las pequeñas ondas Q, que representan la despolarización inicial normal del tabique intraventricular, son normales y se observan con frecuencia en las derivaciones inferiores y anterolaterales (derivaciones 3, aVF, aVL, 1, V5 y V6). (3,4) Las ondas Q son anormales en las derivaciones V1-V3. Las ondas Q se consideran insignificantes si tienen <0,04 segundos (<1 cajita) de ancho y < 1/4 de la amplitud de la onda R. Las ondas Q patológicas se encuentran en los infartos de miocardio y en las miocardiopatías (por ejemplo, la miocardiopatía hipertrófica, las enfermedades miocárdicas infiltrativas como el amiloide) y los tumores cardíacos. Las pseudo ondas Q pueden observarse con el bloqueo de rama izquierda, la hipertrofia ventricular izquierda, la hipertrofia ventricular derecha, el bloqueo fascicular anterior izquierdo, la preexcitación, el síndrome de Wolff Parkinson White, la rotación anormal del corazón (p. ej. transición precoz y tardía), enfermedad pulmonar (enfisema, cor pulmonale, embolia pulmonar aguda y mala colocación de las derivaciones torácicas.(5)
Infarto de miocardio septal
El infarto de miocardio septal se refiere a la observación de ondas Q en las derivaciones V1 y V2. Aunque un infarto septal de miocardio puede causar este patrón, es más comúnmente causado por la mala ubicación craneal de las derivaciones precordiales V1 y V2, lo cual es un error técnico común. (6) Recuerde que las derivaciones V1 y V2 se colocan en el cuarto espacio intercostal, al borde esternal derecho e izquierdo, respectivamente. Para encontrar el cuarto espacio intercostal, primero hay que encontrar la cresta del manubrio esternal (segundo espacio intercostal) y luego palpar hacia abajo dos espacios intercostales. Puede encontrar una descripción de la colocación de las derivaciones en Executive Electrocardiogram Education (ecgedu.com) en los vídeos de muestra.
Transición temprana
La transición es el eje del corazón en el plano transversal u horizontal. En un corazón normal, el punto de transición, o el punto en el que los complejos QRS parecen isoeléctricos (altura de la onda R igual a la profundidad de la onda S) está en la derivación V3 o V4. Cuando el punto de transición se encuentra en la derivación V1 o V2, se denomina transición temprana y se refiere a que el corazón está girado hacia la derecha del paciente, o a que las fuerzas de despolarización están más hacia la derecha de lo normal en el plano horizontal. Esto solía llamarse rotación en sentido contrario a las agujas del reloj. El significado de la transición temprana puede ser nominal, pero las condiciones que pueden causar la transición temprana incluyen: colocación incorrecta de las derivaciones, desplazamiento eléctrico hacia la derecha, hipertrofia ventricular derecha, Wolff Parkinson White, infarto de miocardio posterior, bloqueo fascicular septal izquierdo, desplazamiento del septo hacia la derecha, miocardiopatía hipertrófica y lesiones escleróticas de la aorta torácica.(7)
Transición tardía
Cuando el punto de transición se encuentra en la derivación V5 o V6, se denomina transición tardía y se refiere a que el corazón está girado hacia la izquierda del paciente, o a que las fuerzas de despolarización están más hacia la izquierda de lo normal en el plano horizontal. Esto solía llamarse rotación en el sentido de las agujas del reloj. Las condiciones que pueden causar una transición tardía incluyen: colocación incorrecta de los cables, anomalías de la conducción intraventricular secundarias a la degeneración del miocardio, cardiopatía del ventrículo derecho, desplazamiento del tabique hacia la izquierda, miocardiopatía dilatada, desplazamiento de todo el corazón hacia la izquierda, enfisema pulmonar y corazón vertical, que suele observarse en una persona delgada y alta.(7)
Poca progresión de la onda R
La poca progresión de la onda R (PRWP) es un término que significa que las ondas R en las derivaciones precordiales (del tórax) no se hacen más altas, como es habitual de la derivación V1 a la V3, y que la onda R en la derivación V3 tiene menos de 3 mm de altura. La principal razón para buscar esto es considerar un infarto de miocardio de la pared anterior. Otras condiciones, como una variante normal o una hipertrofia ventricular derecha, también pueden causar PRWP.
Cambios inespecíficos del ST y de las ondas T
Los cambios inespecíficos del ST y de las ondas T (NSST&T) es un término que se utiliza cuando los segmentos del ST y las ondas T no tienen un aspecto perfectamente normal, pero tampoco cumplen los criterios clásicos de isquemia, lesión u otras anomalías patológicas. Aunque pueden ser benignos, también pueden ser un indicio de anomalías cardíacas, como la isquemia, especialmente en el entorno de los síntomas cardíacos.
«No se puede descartar»
El término «no se puede descartar» se utiliza cuando se observa algo anormal, pero no es diagnóstico de una condición específica. Por ejemplo, cuando se observa una mala progresión de la onda R en las derivaciones V1 a V3, en un paciente que también tiene hipertrofia ventricular izquierda, el lector del ECG no puede excluir un infarto de miocardio (IM) de la pared anterior. El lector puede decir entonces: «no puede descartar un IM de la pared anterior».
Desviación del eje izquierdo límite
La desviación del eje izquierdo, por definición, es un eje QRS coronal de más de -30 grados. Algunos equipos de ECG llaman a cualquier eje en el cuadrante superior derecho (entre 0 y -90 grados) desviación del eje izquierdo. No es raro que estos ordenadores llamen a un eje QRS de 0 a -30 grados, «desviación del eje izquierdo limítrofe». En realidad, este término no tiene sentido y probablemente sea normal.
(1)Rawshani, A. Retraso (defecto) de conducción intraventricular inespecífico. Interpretación clínica del ECG. 2016-11-10. https://ecgwaves.com/nonspecific-intraventricular-conduction-delay-defect/
(2)Anomalías de la conducción del bloqueo de rama derecha(RsR’, RBBB incompleto, RBBB más RVH). http://www.cardiology.org/tools/ecg_abnormalities/RBCK.htm
(3)Análisis e interpretación del electrocardiograma Paso 8: Evaluar las ondas Q y determinar su significado. Universidad de Queens. https://meds.queensu.ca/central/assets/modules/ts-ecg/step_8_assess_q_waves_and_determine_significance.html
(4)Burns, E. Q Waves. La vida en la vía rápida. 25 de noviembre de 2018. https://litfl.com/q-wave-ecg-library/
(5)Desafíos del ECG: El infarto de miocardio imita las ondas Q. AACN Advanced Critical Care. Octubre/Diciembre 2007, Volumen :18 Número 4 , página 440 – 444 . https://www.nursingcenter.com/journalarticle?Article_ID=751949&Journal_ID=230572&Issue_ID=751906
(6)Ilg KJ, Lehmann MH. Importancia de reconocer el infarto pseudo-septal debido a la mala colocación de las derivaciones electrocardiográficas. Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan, Ann Arbor, Mich. 18 de agosto de 2011. https://www.amjmed.com/article/S0002-9343(11)00384-6/pdf#/article/S0002-9343(11)00384-6/fulltext
(7)http://en.ecgpedia.org/wiki/Clockwise_and_Counterclockwise_rotation