Enfermedad vascular periférica
La presentación clínica de la enfermedad vascular periférica abarca la claudicación intermitente, el dolor en reposo y la pérdida de tejido (úlceras) con o sin gangrena. El grado de isquemia y los síntomas dependen de la localización de la lesión vascular, así como de la eficacia de la circulación colateral. La claudicación intermitente se manifiesta como calambres, dolor o fatiga en los músculos de la pierna, se observa al caminar y se alivia con el reposo. La localización anatómica de la lesión arterial oclusiva suele estar un nivel por encima del grupo muscular clínicamente afectado. Normalmente, la enfermedad aortoilíaca provoca dolor en las nalgas y los muslos, y la enfermedad femoral provoca molestias en las pantorrillas. La enfermedad tibial/peronea no suele causar claudicación, aunque algunos pacientes se quejan de dolor o adormecimiento del pie al caminar. Por otra parte, los calambres musculares nocturnos son una queja habitual en los pacientes diabéticos y no deben confundirse con la claudicación intermitente, que se produce por el esfuerzo y se alivia con el descanso. Aunque la claudicación provoca discapacidad por el dolor al caminar, rara vez evoluciona hacia una isquemia que ponga en peligro la extremidad y suele responder a medidas conservadoras como el entrenamiento con ejercicios supervisados16 y el abandono del tabaco. El cilostazol, un inhibidor de la fosfodiesterasa, ha demostrado ser eficaz para mejorar la capacidad de caminar en pacientes con claudicación.17
Los pacientes con una enfermedad vascular más grave pueden presentar dolor isquémico en reposo, que suele producirse en la parte distal del pie y en particular en los dedos. El dolor en reposo se exacerba con el decúbito y se alivia con la dependencia. Los pacientes suelen relatar el dolor cuando están tumbados en la cama o en reposo, y obtienen alivio al ponerse de pie y caminar. La neuropatía diabética puede enmascarar a veces los síntomas de claudicación o dolor en reposo, lo que dificulta el diagnóstico, ya que estos pacientes tienen la sensibilidad embotada en las extremidades inferiores. La enfermedad más grave dará lugar a la pérdida de tejido, incluida una úlcera en el pie o gangrena seca; aproximadamente el 60% de los pacientes con pérdida de tejido presentan entonces una infección en el pie.
El diagnóstico de la enfermedad vascular periférica se basa en primer lugar en la obtención de una historia de los síntomas de presentación y en una exploración física completa, con énfasis en el examen del pulso. El diagnóstico de la enfermedad vascular puede ser ayudado por pruebas no invasivas, imágenes como la angiografía por resonancia magnética (ARM) o la angiografía por tomografía computarizada (TC), y la arteriografía invasiva con contraste. Se debe considerar que todo paciente sin pulsos en los pies tiene una enfermedad arterial oclusiva. El laboratorio vascular no invasivo puede ser un complemento útil para los pacientes que tienen síntomas de isquemia pero no presentan signos evidentes de insuficiencia arterial.18 Sin embargo, el índice tobillo-brazo puede ser engañoso en los pacientes diabéticos debido a la calcificación de la media arterial (esclerosis de Monckeberg), que dificulta la compresión de los vasos con un manguito de presión arterial. Los registros del volumen del pulso son útiles en los pacientes con diabetes porque esta prueba no invasiva no se ve afectada por la calcificación de los vasos; otras posibles modalidades que se utilizan con menos frecuencia son las presiones de los dedos del pie y las mediciones de oxígeno transcutáneas.
Por el contrario, las pruebas no invasivas añaden poco a la evaluación de los pacientes que presentan síntomas y signos evidentes de isquemia del pie junto con pulsos no palpables. En este punto, se debe consultar a un cirujano vascular y realizar una arteriografía de contraste. La técnica preferida es la arteriografía de sustracción digital intraarterial porque es extremadamente precisa para los vasos más pequeños del tobillo y el pie, incluso cuando hay oclusión de las arterias tibiales o peroneas. Los pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada (tasa de filtración glomerular <60 mL/min/1.73 m2) reciben hidratación antes y después del procedimiento con un líquido intravenoso de bicarbonato sódico; los que tienen una insuficiencia renal de moderada a grave (tasa de filtración glomerular <35 mL/min/1,73 m2) siguen el mismo protocolo de hidratación, además de tomar un régimen de acetilcisteína oral. El contraste iodixanol iso-osmolar (Visipaque) se utiliza para todos los pacientes con TFG <60 mL/min/1,73 m2 debido a su menor probabilidad de causar nefropatía inducida por contraste en estos pacientes.19 Aunque la ARM se había utilizado con más frecuencia durante la última década para planificar reconstrucciones arteriales en pacientes con una función renal más marginal,20 los informes recientes sobre la fibrosis sistémica nefrogénica21 han hecho que la práctica clínica vuelva a la arteriografía convencional. Además, hemos comprobado que la angiografía de sustracción digital (ASD) convencional sigue proporcionando las imágenes de mejor calidad, y el riesgo de nefropatía inducida por contraste puede minimizarse siguiendo un protocolo estricto, como se ha indicado anteriormente en el capítulo.