Introducción
Los trastornos emocionales son comunes en los pacientes después de un accidente cerebrovascular. Muchos estudios han examinado los efectos y el tratamiento de la depresión post-ictus (DSP).1 Los pacientes con lesiones de los ganglios basales del lado izquierdo han mostrado una frecuencia y gravedad de la depresión significativamente mayor en comparación con los pacientes con lesiones de los ganglios basales del lado derecho o talámicos.2 La labilidad emocional -descrita como emocionalismo, risa patológica, llanto e incontinencia emocional (IE)- son complicaciones comunes en los pacientes con ictus. Se ha informado de que la prevalencia de la IE es del 15% al 20%.3 Un estudio anterior demostró que la IE era frecuente en pacientes con pequeños accidentes cerebrovasculares lenticulocapsulares, y a menudo se asociaba con lesiones que afectaban a la parte dorsal más que a la ventral del globo pálido.4 Los infartos de la corona radiata son comunes en las regiones abastecidas por los pequeños vasos sanguíneos de la arteria cerebral media (ACM). Así pues, la lesión isquémica que afecta a la cápsula interna y a los ganglios basales parece estar asociada a los trastornos emocionales como consecuencia de un accidente cerebrovascular. La patogénesis de los trastornos emocionales posteriores al ictus puede implicar un daño en las vías de las aminas biógenas, como las proyecciones de serotonina que desempeñan un papel importante en la modulación del estado de ánimo.2
Estudios controlados de casos con trastornos emocionales posteriores al ictus (EI y PSD) han examinado la eficacia y la tolerabilidad de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como el citalopram, la fluoxetina y la paroxetina.5-7 Muchos pacientes con EI han mostrado una rápida respuesta al tratamiento con dosis bajas de ISRS. Basándose en la evidencia de intolerancia o mala respuesta al tratamiento con ISRS, se ha informado que un cambio en la dosis de lamotrigina ha sido eficaz.8 Se observó una respuesta rápida a la mirtazapina en un estudio en el que los sujetos con EI y PSD no respondieron a los ISRS.9 Además, en un estudio doble ciego que utilizó nortriptilina para la EI, el grupo sin PSD mostró mayores mejoras en la EI en comparación con el grupo con PSD.10 Como resultado, parece que las mejoras en la PSD no están directamente asociadas con las mejoras en la EI. Hasta donde saben los autores actuales, los estudios sobre el tratamiento de los trastornos emocionales complejos, como la IE y el TSP comórbidos después de un accidente cerebrovascular, no incluían el uso de una terapia complementaria. El presente estudio informa de dos casos de trastornos emocionales tras un infarto de la corona radiata que requirieron un tratamiento diferencial, sugiriendo así que la terapia adyuvante con dosis bajas de aripiprazol podría ser eficaz en algunos pacientes con trastornos emocionales complejos.
Caso 1
Una mujer de 60 años que recibía tratamiento para la hipertensión desarrolló disartria, hemiplejía derecha y hormigueo. Como resultado, se realizó el diagnóstico de ictus isquémico en fase aguda en las arterias perforantes de la ACM. En la resonancia magnética (RM) tomada al día siguiente se observó evidencia de un infarto único de la corona radiata izquierda (Figura 1). La paciente no tenía antecedentes de enfermedad psiquiátrica como depresión en el momento de la presentación, y no había antecedentes de tratamiento psiquiátrico. Seis meses después de su ictus, la paciente mostraba un llanto incontrolable a diario. Aunque esto angustiaba a sus cuidadores, no se reconoció inicialmente como un problema psiquiátrico. En consecuencia, la paciente no recibió un examen psiquiátrico hasta 13 meses después. Había estado llorando sin motivo más de diez veces al día, pero también se observó que ocasionalmente no podía dejar de reír. Describió que los ataques de llanto duraban varios minutos y afirmó que no podía resistirlos. Tras el examen médico se descartó un estado de ánimo deprimido y síntomas compatibles con un trastorno del estado de ánimo. La paciente tenía una puntuación en la Escala de Calificación de Hamilton para la Depresión (HRSD17)11 de 10 puntos sobre 50 posibles (10/50).
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Figura 1 Resonancia magnética (RM) axial ponderada en T2 del cuerpo del ventrículo lateral que muestra un único infarto en la corona radiata izquierda. |
Para medir la gravedad de la IE, el estudio actual evaluó al paciente mediante la Escala de Risa y Llanto Patológicos (PLACS).10 Una puntuación PLACS previa al tratamiento de 21/27 puntos sugería una discapacidad moderada. Se administró paroxetina 10 mg diarios, un ISRS cuya eficacia ha sido respaldada por informes de casos de tratamiento previos de la IE. A las 2 semanas de seguimiento, el sujeto informó que sus episodios de llanto habían disminuido significativamente tras el inicio de la paroxetina, y su puntuación PLACS había disminuido de 21 puntos a 10 puntos. Después de 4 semanas de tratamiento, su puntuación PLACS había disminuido a 4/27 puntos. A las 8 semanas de seguimiento, describió que sus episodios de llanto habían cesado. La paciente dejó entonces de acudir al hospital y suspendió la paroxetina. Posteriormente, tuvo una recaída de los episodios de llanto 2 meses después, acompañada de una puntuación PLACS de 19/27. Se reinició el tratamiento con paroxetina 10 mg y la IE se alivió rápidamente. En 4 semanas, la puntuación PLACS de la paciente disminuyó a 2/27. La medicación con dosis bajas de paroxetina se continuó durante 3 meses y luego se suspendió el tratamiento sin signos de reaparición de la IE.
Caso 2
Un hombre de 67 años con antecedentes de depresión desde los 50 años que presentaba síntomas de disartria y hemiplejía izquierda fue ingresado en la unidad de atención de accidentes cerebrovasculares. Una resonancia magnética mostró un infarto de la corona radiata derecha, así como infartos en el núcleo caudado, el núcleo lentiforme y el lóbulo temporal posterior derecho (Figura 2) debido a la oclusión de la ACM. En la angiografía cerebral se observó una oclusión del tronco de la ACM (M1). Presentó mejoras en el flujo sanguíneo a la ACM después del tratamiento basado en las directrices de tratamiento de los accidentes cerebrovasculares agudos; después de 30 días, fue trasladado a un hospital de rehabilitación. Tres meses después del ictus, lloraba sin motivo varias veces al día y se quejaba de pérdida de interés y tendencia al pesimismo. Una puntuación HRSD17 de 18/50 sugería que el paciente había desarrollado una depresión de leve a moderada y una puntuación PLACS de 20/27 sugería una discapacidad moderada.
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Resonancia magnética (RM) axial ponderada en T2 del cuerpo del ventrículo lateral que muestra infarto de la corona radiata derecha, sin infarto cerebral mayor en el hemisferio izquierdo. |
Una puntuación de 28 en el Mini Mental State Examination (MMSE)12 no sugería un deterioro cognitivo significativo. En consecuencia, se le diagnosticó un trastorno de estrés postraumático y una IE comórbida y se le empezó a administrar paroxetina 10 mg. La paroxetina se aumentó gradualmente a 40 mg durante 12 semanas. La puntuación del PLACS disminuyó a 10/27 durante las primeras 4 semanas y el HRSD17 disminuyó a 13. Sin embargo, las puntuaciones del PLACS y del HRSD17 no disminuyeron durante las 8 semanas siguientes. La hemiplejía izquierda no mejoró, ni siquiera 9 meses después de su ictus, y posteriormente fue sometido a una cirugía de derivación de la arteria temporal superficial a la arteria cerebral media tras una evaluación mediante angiografía cerebral. Se continuó la administración de paroxetina 40 mg.
Fue trasladado de nuevo al hospital de rehabilitación, donde sus síntomas clínicos mejoraron tras la cirugía. Su puntuación MMSE no disminuyó, pero sus puntuaciones PLACS y HRSD17 no disminuyeron. Además, se observó un pensamiento emocional inestable, irritabilidad pesimista y comportamiento agresivo. Por lo tanto, con el consentimiento informado del paciente y su familia, se inició una terapia complementaria con dosis bajas de aripiprazol de 3 mg/día. Al cabo de 4 semanas, los episodios de llanto incontrolado cesaron. Se aumentó el aripiprazol a 6 mg/día en 2 semanas, y después de 2 semanas más, se aliviaron sus síntomas depresivos, su irritabilidad y su comportamiento agresivo, con una puntuación HRDS17 de 7 y una mejora clínica sostenida en la IE. No se observaron efectos adversos del aripiprazol. Su miembro inferior seguía siendo hemipléjico, pero la disminución de la motivación para la rehabilitación mejoró notablemente. El PSD y la IE se mantuvieron en remisión (PLACS 0; HRDS17 4) después de 2 meses de terapia complementaria con aripiprazol.
Discusión
Este estudio informó de dos casos de trastorno emocional después de un infarto de la corona radiata. El caso 1 mostró EI post-accidente cerebrovascular después de un infarto de lesión única de la corona radiata izquierda que respondió rápidamente a dosis bajas de ISRS. El caso 2 mostraba tanto PSD como EI tras un infarto de la corona radiata derecha. En el caso 2, el tratamiento con ISRS mostró una eficacia parcial para la IE posterior al accidente cerebrovascular, pero fue ineficaz para los síntomas depresivos de la DSP. El tratamiento complementario con dosis bajas de aripiprazol fue beneficioso para el tratamiento de la IE y la DSP tras el ictus. Estos resultados sugieren que el curso de los trastornos emocionales posteriores al accidente cerebrovascular y el pronóstico de un tratamiento exitoso después de un infarto de la ACM pueden ser diferentes en sujetos con IE o con una combinación de IE y PSD.
En un informe anterior sobre la asociación entre PSD e infarto de la corona radiata, Vataja et al13 informaron de que en los pacientes con PSD, el infarto cerebral a menudo afectaba significativamente a los ganglios basales, principalmente el caudado, el putamen y el pálido, así como la corona radiata posterior. También informaron de que la frecuencia de la depresión era mayor en estos sujetos, con un mayor tamaño del infarto en los lugares. Sin embargo, no se estableció una relación clara entre la lesión específica del infarto y el desarrollo de la IE. Estudios anteriores han informado de que los pequeños accidentes cerebrovasculares lenticulocapsulares de los ganglios basales en la región anterior derecha estaban estrechamente relacionados con la IE.14-16 Los pacientes con accidentes cerebrovasculares lenticulocapsulares desarrollan con mayor frecuencia IE que depresión.4 Los factores de riesgo asociados con la DSP son: antecedentes de depresión, mayor gravedad del accidente cerebrovascular y deterioro cognitivo o físico posterior al accidente cerebrovascular.17 Sin embargo, la IE no parece estar relacionada con la presencia de discapacidad motora o general.4 La mayoría de los pacientes con IE también tienen DSP. Se encontró que la IE está significativamente correlacionada con la puntuación del estado de ánimo y la depresión posterior al ictus, así como con el tamaño de la lesión, las puntuaciones de las actividades de la vida diaria (AVD) y el deterioro intelectual, pero no con la localización de la lesión, los antecedentes de ictus o la depresión.18
Otro estudio descubrió que los antecedentes de depresión y las lesiones corticales eran predictores independientes de la IE.19 Los pacientes con DSP con IE tenían síntomas depresivos más graves en comparación con los pacientes sin IE comórbida.3 Por lo tanto, se cree que las patologías de la IE después del ictus y la DSP están parcialmente relacionadas. Estos informes previos sugieren una posible explicación para los dos casos del presente estudio. El caso 1, sin antecedentes de depresión, parecía tener una IE pura debido a un único y pequeño infarto de la corona radiata que interrumpía las proyecciones ascendentes serotoninérgicas. En el caso 2, existía la posibilidad de que la actividad de otras monoaminas y de la serotonina se viera reducida por múltiples infartos, incluido el de la corona radiata, y que los antecedentes de depresión y el deterioro físico también desempeñaran un papel importante en la aparición tanto de la DSP como de la IE. Starkstein et al20 informaron de que la DSP tras las lesiones de la ACM era de una duración significativamente mayor que la DSP tras los infartos del tronco cerebral y/o del cerebelo. Además, las AVD estaban más significativamente deterioradas en los pacientes sin DSP que en los pacientes con DSP en el grupo de la ACM.20 Por lo tanto, los retrasos en la recuperación de la DSP y la recuperación del deterioro físico estaban interrelacionados en el caso 2.
El hallazgo más interesante en estos informes de casos fue que la terapia adyuvante de aripiprazol a dosis bajas podría ser eficaz para los trastornos emocionales posteriores al accidente cerebrovascular que no mejoraban con los ISRS solos. La eficacia del tratamiento antidepresivo para los TEP y la IE está bien establecida, y los ISRS son los fármacos de primera línea de elección. Muchos casos de IE pura mostraron una rápida respuesta al tratamiento con dosis bajas de ISRS, como en el caso 1. Andersen et al21 investigaron la correlación entre la gravedad del llanto patológico posterior al accidente cerebrovascular con el tamaño y la localización de la lesión en doce pacientes con IE. Los pacientes con la IE más grave tenían lesiones pontinas bilaterales relativamente grandes sin lesiones en los hemisferios, y los pacientes clínicamente menos afectados tenían principalmente lesiones subcorticales grandes unilaterales. Por lo tanto, los autores concluyeron que la destrucción de los núcleos serotoninérgicos del rafe o de sus proyecciones hemisféricas serotoninérgicas ascendentes podría ser la causa subyacente de la IE.6
Esta hipótesis se ve respaldada por los resultados del mapeo mediante tomografía por emisión de positrones (PET) de los receptores de serotonina 5-HT1A de alta unión en los núcleos del rafe de los pacientes con IE posterior al accidente cerebrovascular.22 Además, se ha demostrado que los polimorfismos en el gen del transportador de serotonina 5-HTT están asociados con la prevalencia de la IE después de un accidente cerebrovascular, y que el genotipo 5-HTTLPR de la región promotora vinculada al gen 5-HTT confiere una mayor susceptibilidad a la IE.23 Se produjo una rápida mejora de los síntomas de la IE con la administración de antidepresivos, pero la PSD no mejoró. La eficacia de los ISRS para la DSP no se ha establecido completamente, pero se ha informado de un efecto más significativo de la nortriptilina en comparación con la fluoxetina.1
Un estudio reciente informó sobre la eficacia y la tolerabilidad del aripiprazol adjunto en pacientes con depresión mayor resistente al tratamiento y con respuesta parcial al tratamiento antidepresivo.24 Los autores afirmaron que el aripiprazol es un antipsicótico de segunda generación con propiedades farmacológicas distintas a las de otros antipsicóticos. Actúa como agonista parcial de los receptores de dopamina D2 y D3 y de serotonina 5-HT1A, y como antagonista de los receptores 5-HT2A. La actividad en estos receptores es compartida por varios agentes antidepresivos, lo que da al aripiprazol una justificación farmacológica para su uso en la depresión.24
Herrmann et al informaron de que los antipsicóticos atípicos pueden estar asociados a un mayor riesgo de ictus en los ancianos.25 La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos aprobó revisiones del etiquetado de seguridad de aripiprazol que advierten del riesgo de acontecimientos adversos cerebrovasculares, incluido el ictus, asociados a su uso en pacientes de edad avanzada con psicosis relacionada con la demencia. En reconocimiento de estos hallazgos, el estudio actual añadió una dosis baja de aripiprazol al caso con trastorno emocional posterior al ictus sin demencia que no había mejorado con el tratamiento con ISRS, esperando que su agonismo de la dopamina y la serotonina se dirigiera a los síntomas de irritabilidad y comportamiento agresivo. La gravedad de la depresión, otras psicopatologías y los factores neurobiológicos parecen contribuir a la irritabilidad y el comportamiento agresivo en los pacientes con ictus. Además, los pacientes irritables y agresivos post-accidente cerebrovascular con puntuaciones más altas en el HRSD17 respondieron más favorablemente a los antidepresivos.
Aunque el estado de ánimo deprimido era más probable en los sujetos con emocionalismo, la mayoría de ellos no estaban deprimidos.26 Calvert et al27 informaron de que la IE post-accidente cerebrovascular estaba asociada con la depresión simple, la irritabilidad y las ideas de referencia entre los 14 posibles síntomas psiquiátricos derivados de la agregación de las puntuaciones de los ítems individuales de la utilización de un formulario corto del Present State Examination (PSE) administrado durante la entrevista. El trastorno emocional posterior al ictus puede tener un impacto negativo en la participación del paciente en el proceso de rehabilitación y en los resultados de la rehabilitación asociados, y ser una causa de estrés para los cuidadores.2 En consecuencia, la evaluación médica temprana del TEP y el tratamiento adecuado pueden conducir a una mejor recuperación física y cognitiva y a una disminución de la mortalidad.
Es bien sabido que las fibras serotoninérgicas y noradrenérgicas que se originan en los núcleos del tronco cerebral e inervan el sistema límbico, la corteza prefrontal y las estructuras asociadas están implicadas en la regulación del estado de ánimo. Además, las vías dopaminérgicas parecen desempeñar un papel crucial en el estado de ánimo y la depresión. Se ha informado de la eficacia de una combinación de modafinilo, un agonista de la dopamina, y aripiprazol en un caso de TSP de un adulto joven con comportamiento agresivo y labilidad emocional.28 Además de las monoaminas, recientemente se ha sugerido que el sistema colinérgico, a través de los receptores nicotínicos de acetilcolina, está implicado en la etiología de los trastornos depresivos mayores. Estas vías pueden verse alteradas por la lesión del ictus, lo que puede dar lugar a la depresión y contribuir a la complejidad del trastorno.29
El tratamiento de primera línea para los TSP son los antidepresivos, pero hay excepciones. La demencia no fue un factor en el estudio actual, pero deberían haberse considerado los riesgos de utilizar antipsicóticos de segunda generación en pacientes de edad avanzada. El tratamiento adyuvante con aripiprazol para minimizar la sedación puede ser eficaz en los trastornos emocionales postinfarto refractarios a los antidepresivos, especialmente los asociados a la irritabilidad y la agresividad. Se requieren más estudios para aclarar la eficacia de los fármacos antipsicóticos en los trastornos emocionales complejos posteriores al ictus.
Agradecimiento
Deseamos dar las gracias al Dr. Usuda que proporcionó una retroalimentación cuidadosamente considerada y valiosos comentarios.
Divulgación
Los autores informan de que no hay conflictos de intereses en este trabajo.
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