Para muchas mujeres con trastorno bipolar, la lamotrigina (Lamictal) es un estabilizador del estado de ánimo eficaz. Dado su perfil de seguridad reproductiva favorable, lamotrigina es una opción razonable para las mujeres que requieren tratamiento con un estabilizador del estado de ánimo durante el embarazo.
Cuando se aconseja a las mujeres sobre el uso de medicamentos durante el embarazo, normalmente se recomienda que las mujeres sigan con la dosis de medicación que las ha mantenido bien antes del embarazo. La reducción de la dosis de medicación puede dar lugar a niveles subterráneos, lo que puede aumentar el riesgo de recaída durante el embarazo a pesar del mantenimiento de la medicación.
El mantenimiento de la dosis adecuada durante el embarazo es especialmente importante; hay datos que indican que los niveles de muchos medicamentos pueden disminuir durante el embarazo debido a los cambios en el volumen de líquidos y al aumento del metabolismo hepático. Los niveles de lamotrigina pueden disminuir significativamente durante el embarazo. Los estrógenos aumentan el aclaramiento de la lamotrigina al inducir las enzimas hepáticas que participan en su metabolismo. Así, un metabolismo más rápido puede dar lugar a niveles más bajos, y posiblemente subterráneos, de lamotrigina.
A medida que los niveles de estrógeno aumentan gradualmente en el transcurso del embarazo, los niveles de lamotrigina pueden disminuir hasta un 50%. Dado que existe una variabilidad sustancial en el aclaramiento de lamotrigina entre los individuos, algunas mujeres pueden experimentar un gran descenso de los niveles de lamotrigina en sangre durante el embarazo, mientras que otras pueden experimentar un descenso más modesto. En el marco de la caída de los niveles, algunas mujeres pueden experimentar una desestabilización clínica.
Un estudio reciente indica que los aumentos en el aclaramiento de lamotrigina pueden comenzar ya a las 5 semanas de edad gestacional, a menudo antes de que las mujeres sean conscientes de que están embarazadas, y el aclaramiento continúa aumentando hasta la semana gestacional 13.
Recomendaciones para el ajuste de la dosis
La mayoría de nuestros datos sobre este tema provienen de mujeres que toman lamotrigina para el tratamiento de los trastornos convulsivos durante el embarazo. En un artículo reciente se proponen las siguientes pautas para ajustar la dosis de lamotrigina (LTG) durante el embarazo y el período posparto.
- Antes del embarazo, obtenga una concentración plasmática de referencia de LTG (RC).
- Después de la concepción, las concentraciones plasmáticas de LTG deben medirse cada 4 semanas.
- Si la concentración plasmática de LTG cae por debajo del RC, la dosis de LTG debe aumentarse en un 20-25%.
- Después del parto, la concentración plasmática de LTG debe medirse en la primera o segunda semana.
- Si la concentración plasmática de LTG es superior al CR, la dosis de LTG debe reducirse en un 20-25% y el procedimiento debe repetirse hasta que se restablezca el CR.
Aunque no hay razón para creer que las mujeres con trastorno bipolar metabolicen la lamotrigina de forma diferente a las mujeres con epilepsia, muchos psiquiatras no ajustan rutinariamente las dosis de lamotrigina durante el embarazo. Dado que no existe un nivel terapéutico en sangre establecido para la lamotrigina, la información obtenida mediante la monitorización del nivel en sangre puede ser difícil de interpretar.
Para las mujeres que toman lamotrigina antes del embarazo, puede establecerse un nivel sanguíneo de lamotrigina antes del embarazo como línea de base y utilizarse posteriormente como guía para la dosificación durante el embarazo. Sin embargo, la monitorización cuidadosa de los síntomas clínicos puede ser igual de eficaz para gestionar los ajustes de dosis que la medición de los niveles sanguíneos durante el embarazo y el periodo posparto.
Los niveles séricos de lamotrigina vuelven a los valores previos al embarazo en un plazo de 3 a 4 semanas después del parto. Si la dosis de lamotrigina se incrementó sustancialmente durante el embarazo, se debe vigilar a la paciente para detectar cualquier signo de toxicidad (por ejemplo, náuseas, mareos, cambios en la visión, alteración del estado mental) durante las primeras semanas después del parto, y la dosis debe reducirse gradualmente hasta los niveles previos al embarazo.
Controversias persistentes
Mientras que nuestro grupo no suele aumentar la dosis de lamotrigina de forma profiláctica en mujeres con trastorno bipolar, Clark y sus colegas utilizan un enfoque inspirado en el manejo de los trastornos convulsivos y recomiendan ajustar la dosis de lamotrigina durante el embarazo en función de los niveles sanguíneos. Sin embargo, en una respuesta a este artículo, Sharma y sus colegas cuestionaron este enfoque, ya que no había pruebas en esta pequeña serie de casos que indicaran que los niveles sanguíneos más bajos de lamotrigina estuvieran asociados con la recaída. También señalaron que si los síntomas recurrentes surgen durante el embarazo, otros medicamentos, como los antipsicóticos atípicos, pueden resultar más eficaces que la lamotrigina para el manejo de las alteraciones del sueño, la hipomanía o la manía, y también pueden actuar con mayor rapidez.
En pacientes con trastornos convulsivos, los niveles sanguíneos de lamotrigina en un individuo determinado están fuertemente correlacionados con el control de las convulsiones. Sin embargo, en pacientes con trastorno bipolar, es más probable que exista un rango más amplio de niveles sanguíneos terapéuticos para lamotrigina. Por lo tanto, las mujeres pueden ser capaces de tolerar las fluctuaciones en los niveles de LTG durante el embarazo sin un riesgo significativo de recaída. En las pacientes que se presentan antes del embarazo, puede ser útil medir un nivel sérico de LTG de referencia para guiar las decisiones de dosificación más adelante durante el embarazo; sin embargo, no tenemos pruebas claras en este momento que indiquen que se requiere un control estricto de los niveles de lamotrigina durante el embarazo o si este enfoque disminuye el riesgo de recaída. Seguir de cerca los síntomas de la paciente y realizar ajustes de la medicación según sea necesario nos permite utilizar dosis más bajas de medicación; sin embargo, en pacientes que son muy sensibles a los cambios en la dosis de LTG, puede ser preferible un control más estrecho de los niveles de LTG en sangre.
Ruta Nonacs, MD PhD
Clark CT, Klein AM, Perel JM, Helsel J, Wisner KL. Dosificación de lamotrigina en pacientes embarazadas con trastorno bipolar. Am J Psychiatry. 2013 Nov 1;170(11):1240-7.
Fotopoulou C, Kretz R, Bauer S, Schefold JC, Schmitz B, Dudenhausen JW, Henrich W. Cambios evaluados prospectivamente en la concentración de lamotrigina en mujeres con epilepsia durante el embarazo, la lactancia y el período neonatal. Epilepsy Res. 2009 Jul;85(1):60-4.
Karanam A, Pennell PB, French JA, Harden CL, Allien S, Lau C, Barnard S, Callisto SP, Birnbaum AK. El aclaramiento de lamotrigina aumenta a las 5 semanas de edad gestacional: Relationship to estradiol concentrations and gestational age. Ann Neurol. 2018 Oct;84(4):556-563.
Sabers A. Algoritmo para el ajuste de la dosis de lamotrigina antes, durante y después del embarazo. Acta Neurol Scand. 2012 Jul;126(1):e1-4.
Sharma V, Sommerdyk C. Cuestiones de gestión durante el embarazo en mujeres con trastorno bipolar. Am J Psychiatry. 2014 Mar;171(3):370-1.