DISCUSIÓN

Si bien los resultados clínicos para la evaluación de la mejoría sintomática en la artrosis de la extremidad inferior (es decir, el índice de las Universidades de Western Ontario y McMaster, el índice algo-funcional de Lequesne, etc.) están bien establecidos, sigue habiendo un debate sobre la forma más adecuada de evaluar un medicamento destinado a reducir, retrasar o prevenir la progresión estructural de la artrosis. Existe un amplio consenso en que la incidencia de la cirugía de las extremidades inferiores es el resultado clínico más relevante, pero por motivos prácticos la evaluación de este punto final concreto requeriría estudios que incluyeran cohortes masivas de pacientes durante varios años.6 Además, el proceso de decisión de la cirugía relacionada con la artrosis puede verse afectado por diversas condiciones no médicas, como el sexo, la raza y el nivel socioeconómico.13 De hecho, no existen directrices ampliamente aceptadas que definan el perfil exacto de un paciente que se somete a una cirugía relacionada con la artrosis.14 Todos estos elementos hacen que el diseño de un ensayo clínico para evaluar un posible agente modificador de la estructura en la osteoartritis sobre la base de la incidencia de la cirugía de osteoartritis de las extremidades inferiores sea, como mínimo, arriesgado y, en cualquier caso, poco práctico.

En la actualidad existe un consenso dentro de las organizaciones científicas y las autoridades reguladoras para utilizar los cambios radiográficos -es decir, el JSN durante un período de dos a tres años- como sustituto de un criterio de valoración clínico duro.2,3,6 Sin embargo, hasta la fecha ningún estudio clínico prospectivo a largo plazo ha confirmado de forma inequívoca la sustitución del JSN en la rodilla para la cirugía de las extremidades inferiores. Para estar plenamente validado, un criterio de valoración sustitutivo debe mostrar un curso natural estrechamente relacionado con el del criterio de valoración pertinente (así, una disminución del NGS estaría vinculada a un aumento de la incidencia de la cirugía articular). Debe definirse claramente la magnitud del cambio en el sustituto responsable de un aumento o una disminución posterior del criterio de valoración (por ejemplo, una disminución de 0,5 mm en el PSC se relacionaría con un aumento del doble del riesgo de cirugía articular). En última instancia, esta relación numérica también debería validarse tras una intervención externa, como una reducción de la JSN en un 50% que diera lugar a una disminución del 25% en la incidencia de la cirugía articular. En el presente estudio, demostramos por primera vez, a partir de un estudio prospectivo a largo plazo, que la evaluación del JSN mínimo cumple los dos primeros requisitos de la validación de este punto final subrogado particular.

Estudios anteriores han sugerido que un umbral de 0,5 mm de JSN en la cadera sería un valor de corte adecuado, principalmente porque este valor correspondía a la menor diferencia entre dos mediciones de JSW que superaba el error de medición.15,16 Una disminución de 0,2 mm y de 0,4 mm en el error de medición de la cadera al cabo de uno o dos años también se ha asociado de forma significativa con un mayor riesgo de una nueva artroplastia de cadera al cabo de cinco años, con unos rangos correspondientes de sensibilidad y especificidad del 68-75% y del 67-78%, respectivamente.17 Las cifras comunicadas en el presente estudio para un NPS mínimo de la rodilla entre 0,5 y 0,8 mm al cabo de tres años (eficacia global de entre el 73% y el 75% para predecir la aparición de una cirugía de rodilla cinco años después) se comparan favorablemente con estos resultados. De forma individual, los valores predictivos negativos de nuestros umbrales sugeridos (es decir, la probabilidad de cirugía en un paciente con NGS por debajo del valor de corte) son altos (92-94%), pero los valores predictivos positivos (la probabilidad de cirugía en un paciente con NGS por encima del valor de corte) siguen siendo marginales (25-30%). Si nos fijamos sólo en la sustitución total de rodilla, los valores predictivos negativos y positivos de nuestros umbrales sugeridos son del 94-95% y del 13-18%, respectivamente. Por lo tanto, nuestros resultados vuelven a enfatizar el hecho de que las consideraciones clínicas pueden ser más importantes que las características radiológicas en el proceso de discusión para someterse a la cirugía.

También, por primera vez, proporcionamos una comparación cabeza a cabeza del valor respectivo de la evaluación JSN media y mínima como predictor del riesgo de una futura cirugía de rodilla. Mientras que los valores de corte del JSN mínimo entre 0,5 y 0,8 mm después de tres años están todos relacionados con un aumento de cuatro a cinco veces del riesgo de futura cirugía de rodilla (p = 0,003 a 0,004), ninguno de los umbrales seleccionados del JSN medio (0,2 a 0,8 mm) se relacionó significativamente con el resultado clínico (valores de p entre 0,09 y 0,49). No tenemos una explicación definitiva para este hallazgo. Se ha informado anteriormente de que, aunque la anchura mínima del espacio articular podría ser más sensible para identificar cambios en el cartílago que la anchura media del espacio articular, esta última es menos sensible a la influencia de las variaciones en los procedimientos radiográficos y la posición del paciente. Recientemente, se ha descubierto que el índice de pérdida de cartílago tibial a lo largo de dos años -evaluado mediante resonancia magnética- es un factor predictivo independiente de la sustitución de la rodilla a los cuatro años.18 Sugerimos que los cambios en la anchura mínima del espacio articular están significativamente correlacionados con los cambios en el volumen del cartílago tibial. Sin embargo, se necesitan más estudios para confirmar estos hallazgos particulares.

También mostramos en el presente estudio que, aunque otras vistas radiográficas de la articulación de la rodilla podrían ser más apropiadas hoy en día que el enfoque totalmente extendido, esta vista particular sigue siendo de interés significativo ya que los cambios radiográficos observados con esta técnica después de tres años son significativamente predictivos de la futura cirugía de rodilla.

Conclusiones

Concluimos que, sobre la base de una cohorte de pacientes seguidos inicialmente durante tres años en un ensayo controlado aleatorio para el que se disponía de radiografías estandarizadas y analizadas digitalmente de la articulación de la señal, el JSN mínimo es altamente predictivo del riesgo de someterse a una cirugía articular relacionada con la artrosis durante los cinco años siguientes. Estos datos constituyen una pieza de evidencia en el proceso de validación de la evaluación del JSN mínimo como sustituto de un punto final clínico duro en la osteoartritis de rodilla.