Hay dos tipos fundamentales de estudios de cohortes basados en cuándo y cómo se inscriben los sujetos en el estudio:

Estudios de cohortes prospectivos:

En los estudios de cohortes prospectivos los investigadores conciben y diseñan el estudio, reclutan a los sujetos y recopilan los datos de exposición de referencia de todos los sujetos, antes de que alguno de ellos haya desarrollado alguno de los resultados de interés. A continuación, se realiza un seguimiento de los sujetos en el futuro para registrar el desarrollo de cualquiera de los resultados de interés. El seguimiento puede realizarse mediante cuestionarios por correo, entrevistas telefónicas, por Internet o en persona con entrevistas, exámenes físicos y pruebas de laboratorio o de imagen. También pueden utilizarse combinaciones de estos métodos.

Típicamente, los investigadores tienen un objetivo principal, por ejemplo, aprender más sobre las enfermedades cardiovasculares o el cáncer, pero los datos recogidos de la cohorte a lo largo del tiempo pueden utilizarse para responder a muchas preguntas y probar muchos posibles determinantes, incluso factores que no habían considerado cuando el estudio fue concebido originalmente.

El Estudio del Corazón de Framingham, el Estudio de Salud de las Enfermeras y el Estudio de Salud de las Mujeres Negras son buenos ejemplos de estudios de cohortes prospectivos grandes y productivos. En cada uno de estos estudios, los investigadores querían estudiar los factores de riesgo de enfermedades crónicas comunes. Los investigadores identificaron una cohorte (grupo) de posibles sujetos que sería factible seguir durante un período prolongado. Los sujetos elegibles debían cumplir ciertos criterios (criterios de inclusión) para ser incluidos en el estudio como sujetos. A continuación, los investigadores determinan las características iniciales o «de referencia», los comportamientos y otras «exposiciones» de todos los sujetos al comienzo del estudio. La información se recoge de todos los sujetos de la misma manera, utilizando exactamente las mismas preguntas y métodos de recogida de datos para todos los sujetos. Diseñan las preguntas y los procedimientos de recogida de datos con mucho cuidado para tener información precisa sobre las exposiciones antes de que se desarrolle la enfermedad en cualquiera de los sujetos.

Para más información:

Enlace a Framingham Heart Study

Enlace a The Nurses Health Study

Enlace a The Black Women’s Health Study

Por supuesto, el análisis de los datos no puede llevarse a cabo hasta que se hayan producido suficientes «eventos» o «resultados», por lo que debe transcurrir el tiempo, y los análisis analizarán los eventos que se hayan producido durante el periodo de tiempo comprendido entre el inicio del estudio y el momento del análisis o el final del estudio. Ni que decir tiene que los análisis se realizan siempre de forma retrospectiva, porque tiene que haber transcurrido un lapso de tiempo para poder comparar la incidencia. Lo que hace que los estudios de cohortes prospectivos sean prospectivos es que se diseñaron de forma prospectiva, y los sujetos se inscribieron y se recogieron datos de referencia antes de que alguno de ellos desarrollara alguno de los resultados de interés. Determinar el estado de exposición basal antes de que se produzcan los eventos de la enfermedad da a los estudios prospectivos una ventaja importante para reducir ciertos tipos de sesgo que pueden producirse en los estudios de cohortes retrospectivos y en los estudios de casos y controles, aunque a costa de la eficiencia.

Después de recoger la información basal, los sujetos de un estudio de cohortes prospectivo son seguidos «longitudinalmente», es decir, durante un periodo de tiempo, normalmente durante años. Esto permite a los investigadores saber cuándo comenzó el seguimiento, si los sujetos se enferman y cuándo, si se pierden durante el seguimiento y si su estado de exposición cambió durante el periodo de seguimiento. Al disponer de datos individuales sobre estos detalles para cada sujeto, los investigadores pueden calcular y comparar las tasas de incidencia para cada uno de los grupos de exposición.

La ilustración siguiente muestra un grupo hipotético de 12 sujetos seguidos durante varios años. Se inscribieron en el estudio en diferentes momentos, y algunos de ellos se perdieron en el seguimiento, es decir, dejaron de responder a las cartas, los correos electrónicos y las llamadas telefónicas, por lo que no sabemos qué les ocurrió; estos se muestran con la línea de seguimiento horizontal que se detiene.

Tres sujetos desarrollaron el resultado de interés en las fechas aproximadas que muestran las «X». La tasa de incidencia se calculó computando el tiempo de observación libre de enfermedad para cada sujeto, sumando los tiempos de observación libres de enfermedad para todo el grupo, y luego dividiendo esto en el número de eventos, como se muestra en el cálculo debajo de la línea de tiempo.

Dado que los investigadores preguntaron acerca de muchas exposiciones durante la recolección de datos de referencia, pueden eventualmente utilizar los datos para estudiar muchas asociaciones entre diferentes exposiciones y resultados de enfermedades. Por ejemplo, se podría identificar a los fumadores y a los no fumadores en la línea de base y comparar su posterior incidencia de desarrollo de enfermedades cardíacas. Alternativamente, se podría agrupar a los sujetos en función de su índice de masa corporal (IMC) y comparar su riesgo de desarrollar una enfermedad cardíaca o un cáncer.

Los datos de la siguiente tabla resumen algunos de los resultados de un estudio es del Nurses’ Health Study en el que examinaron la asociación del índice de masa corporal (IMC) con las enfermedades cardíacas. (Enlace al artículo)

Índice de Masa Corporal	# Non-Ataques cardíacos mortales	Persona-Años de Observación	Tasa de IM por 100,000 Persona-Años	Rate Ratio
<21	41	177,356	23.1	1.0
21-23	57	194,243	29.3	1.3
23-25	56	155,717	36.0	1.6
25-29	67	148,541	45.1	2.0
>29	85	99,573	85.4	3,7

En el estudio participaron más de 118.000 enfermeras y dividieron la cohorte en0 cinco grupos de exposición en función del IMC. En este caso utilizaron la tasa de incidencia de infartos de miocardio (IM, es decir, ataques al corazón) en las mujeres más delgadas (IMC < 21) como referencia, con la que compararon las tasas de incidencia de IM en los otros cuatro grupos. Por ejemplo, la tasa de incidencia de IM en el grupo de referencia (aquellos con IMC < 21) fue de 23,1 por cada 100.000 personas-año de tiempo de observación libre de enfermedad. La tasa de incidencia en el grupo de mayor peso (IMC > 29) fue de 85,4 IM por cada 100.000 personas-año.

La hoja de trabajo Epi-Tools.XLS para estudios de cohortes puede comparar la incidencia acumulada (sección superior de la hoja de trabajo) o las tasas de incidencia como éstas (sección inferior de la hoja de trabajo). Por ejemplo, si se comparara el grupo de mayor peso (IMC > 29) con las mujeres con IMC < 21 (el grupo de referencia), el análisis de Epi-Tools tendría este aspecto

Manson et al. también utilizaron el Nurses’ Health Study (NHS) para examinar el efecto del ejercicio sobre la enfermedad cardiovascular. El NHS inscribió a 121.700 enfermeras en 1976, pero no empezaron a recoger información sobre el ejercicio hasta 1986. Dado que los datos de referencia originales no incluían información sobre el ejercicio, el estudio sobre el ejercicio sólo utilizó a las mujeres que aún no habían desarrollado ningún problema cardiovascular en 1986. Así pues, el estudio sobre el ejercicio se limitó a los 72.448 sujetos que no padecían enfermedades cardiovasculares ni cáncer en 1986. En esencia, la información sobre el ejercicio y la actividad que empezaron a recopilar en 1986 representaba una nueva línea de base para este subconjunto de la cohorte original.

Enlace al artículo de Manson et al.

Estudios de cohortes retrospectivos

Los estudios retrospectivos también agrupan a los sujetos en función de su estado de exposición y comparan su incidencia de enfermedad. Sin embargo, en este caso tanto el estado de exposición como el resultado se determinan retrospectivamente.

En esencia, los investigadores retroceden en el tiempo para identificar una cohorte útil que inicialmente estaba libre de enfermedad y ‘en riesgo’. A continuación, utilizan los registros disponibles para determinar el estado de exposición de cada sujeto al comienzo del periodo de observación, y luego determinan lo que ocurrió posteriormente con los sujetos de los dos (o más) grupos de exposición. Los estudios de cohortes retrospectivos también son «longitudinales», porque examinan los resultados de salud a lo largo de un período de tiempo. La diferencia es que en los estudios de cohortes retrospectivos todos los casos de enfermedad ya se han producido antes de que los investigadores inicien el estudio. Por el contrario, la información sobre la exposición se recopila al principio de los estudios de cohortes prospectivos antes de que los sujetos hayan desarrollado alguno de los resultados o intereses, y el periodo de «riesgo» comienza después de que se recopilen los datos de la exposición de referencia y se extiende hacia el futuro.

Los estudios de cohortes retrospectivos son especialmente útiles para exposiciones inusuales o exposiciones ocupacionales. Por ejemplo, si un investigador quisiera determinar si la exposición a las sustancias químicas utilizadas en la fabricación de neumáticos está asociada a un mayor riesgo de muerte, se podría encontrar una fábrica de neumáticos que hubiera estado en funcionamiento durante varias décadas. Se podrían utilizar los registros de salud de los empleados para identificar a los que habían tenido trabajos que implicaban la exposición a las sustancias químicas en cuestión (por ejemplo, los trabajadores que realmente fabricaban neumáticos) y los compañeros no expuestos (por ejemplo, los trabajadores administrativos o el personal de ventas de la misma empresa o, incluso mejor, los trabajadores que también participaban en las operaciones de fabricación pero con trabajos que no implicaban la exposición a las sustancias químicas). Entonces se podría averiguar qué había pasado con todos los sujetos y comparar la incidencia de la muerte en los trabajadores expuestos y no expuestos.

Los estudios de cohorte retrospectivos como éste son muy eficientes porque llevan mucho menos tiempo y cuestan mucho menos que los estudios de cohorte prospectivos, pero esta ventaja también crea problemas potenciales. A veces el estado de exposición no está claro cuando es necesario retroceder en el tiempo y utilizar cualquier dato disponible, porque los datos que se utilizan no fueron diseñados para ser utilizados en un estudio. Incluso si estuviera claro quién estuvo expuesto a los productos químicos de la fabricación de neumáticos según los registros de los empleados, también sería importante tener en cuenta (o ajustar) otras diferencias que podrían haber influido en la mortalidad (factores de confusión). Por ejemplo, en un estudio que compare las tasas de mortalidad entre los trabajadores expuestos a los disolventes utilizados en la fabricación de neumáticos y un grupo de comparación no expuesto, podría ser importante ajustar los factores de confusión como el tabaquismo y el consumo de alcohol. Sin embargo, es poco probable que un estudio de cohorte retrospectivo disponga de información precisa sobre estos otros factores de riesgo.

Cuando se produjo un brote de Giardia (ver este Enlace a la página de los CDC sobre Giardia) en Milton, MA , el Departamento de Salud de Milton solicitó ayuda a los epidemiólogos del Departamento de Salud Pública de MA. (Kathleen MacVarish de la Oficina de Prácticas de BUSPH fue la Agente de Salud en Milton que dirigió la investigación). La solicitud de asistencia se hizo algún tiempo después del inicio del brote, y éste estaba disminuyendo cuando el DPH comenzó su estudio. El brote se concentró claramente entre los miembros del Club de Golf Wollaston en Milton, MA , que tenía dos piscinas, una para adultos y otra para niños pequeños. Teniendo en cuenta lo que sabían sobre los mecanismos habituales por los que se transmite la Giardia, los investigadores pensaron que la contaminación de la piscina infantil por parte de un niño que vertiera Giardia en sus heces era la fuente más probable. (NOTA) El estudio se llevó a cabo haciendo que la mayoría de las personas de la cohorte completaran un cuestionario en el que una de las preguntas clave era «¿Pasó algún tiempo en la piscina infantil?» Este brote tuvo lugar claramente en una cohorte bien definida (miembros del club), y los investigadores pudieron determinar cuántas personas desarrollaron Giardia en cada uno de los grupos de exposición (es decir, expuestos a la piscina infantil o no). Además, también sabían cuántos encuestados habían estado expuestos a la piscina infantil y cuántos no. En otras palabras, conocían los denominadores de los grupos de exposición, por lo que podían calcular la incidencia acumulada, la diferencia de riesgo y la razón de riesgo. Descubrieron que las personas que habían pasado tiempo en la piscina infantil tenían 9,0 casos más por cada 100 personas que las que habían pasado tiempo en la piscina infantil. El ratio de riesgo era de 3,27. Dado que la investigación se inició después de que los casos ya se hubieran producido, el estudio del DPH sobre la Giardia en Milton es un ejemplo de estudio de cohorte retrospectivo.

Un estudio de cohorte ambidireccional

Un estudio de cohorte también puede ser ambidireccional , lo que significa que hay fases retrospectivas y prospectivas del estudio. Los estudios ambidireccionales son mucho menos comunes que los estudios puramente prospectivos o retrospectivos, pero son conceptualmente consistentes y comparten elementos de las ventajas y desventajas de ambos tipos de estudios. El Estudio de Salud de las Fuerzas Aéreas (AFHS) -también conocido como Estudio de la Mano del Rancho- fue iniciado por las Fuerzas Aéreas de EE.UU. en 1979 para evaluar los posibles efectos sobre la salud de la exposición del personal militar al Agente Naranja y otros defoliantes químicos rociados durante la Guerra de Vietnam. El estudio se realizó comparando:

• 1.098 pilotos expuestos a la dioxina en Vietnam (Operación Ranch Hand)
• 1,549 hombres que volaron en misiones de carga en el sudeste asiático durante la misma época

Este es un estudio «ambidireccional», porque tenía un componente retrospectivo y otro prospectivo. Algunos de los problemas que se sospecha que fueron causados por el Agente Naranja habrían ocurrido poco después de la exposición (por ejemplo, erupciones cutáneas). Éstos se abordaron examinando la cohorte retrospectivamente para ver si los pilotos expuestos habían tenido más problemas que los controles. Otros problemas (por ejemplo, infertilidad & cáncer) podrían no salir a la luz hasta algún tiempo después de la exposición. Por lo tanto, se realizó un seguimiento prospectivo de la cohorte para ver si tenían una mayor incidencia de estos problemas. Los informes que surgieron del estudio sugirieron vínculos entre la exposición al Agente Naranja y nueve enfermedades distintas: cloracné, enfermedad de Hodgkin, mieloma múltiple, linfoma no Hodgkin, porfiria cutánea tarda, cánceres respiratorios (pulmón, bronquios, laringe y tráquea), sarcoma de tejidos blandos, neuropatía periférica aguda y subaguda y cáncer de próstata.

Cohortes cerradas (fijas) frente a cohortes abiertas

Una cohorte cerrada es aquella que tiene una composición fija. Una vez que se define la cohorte mediante la inscripción de sujetos y se inicia el seguimiento, no se puede añadir a nadie. El número de sujetos puede disminuir debido a la muerte o a la pérdida de seguimiento, pero no se añaden sujetos adicionales. En consecuencia, las cohortes cerradas siempre se reducen con el tiempo. Los ciudadanos de Japón que estuvieron expuestos a la radiación cuando se lanzaron las bombas atómicas sobre Hiroshima y Nagasaki durante la segunda guerra mundial, se considerarían miembros de una cohorte fija o cerrada que se definió por un evento. Ashengrau y Seage clasifican a las víctimas del bombardeo como una «cohorte fija» y hacen una distinción entre una cohorte fija y una cohorte cerrada. Definen una cohorte cerrada como similar a una cohorte fija, excepto que una cohorte cerrada es aquella que no tiene pérdidas que seguir, por ejemplo, una cohorte de personas que asistieron a un almuerzo que dio lugar a un brote de salmonelosis.

En cambio, una cohorte abierta es dinámica, lo que significa que los miembros pueden irse o añadirse con el tiempo. Rothman pone el ejemplo de un registro estatal de cáncer. Los sujetos se añaden continuamente cuando se les diagnostica cáncer, por lo que se añaden continuamente nuevos sujetos. Los sujetos también pueden abandonar la cohorte al trasladarse a un nuevo estado o morir. Otro ejemplo de cohorte abierta o dinámica serían los estudiantes de la Universidad de Boston.

Estas descripciones deberían sonar familiares, porque son esencialmente paralelas a las descripciones de poblaciones fijas y dinámicas del módulo Medidas de frecuencia de la enfermedad. La gran mayoría de los estudios de cohortes se realizan en cohortes cerradas (o fijas), porque es más difícil establecer la elegibilidad y el seguimiento de las personas en una cohorte abierta, ya que pueden entrar y salir en cualquier momento. Este problema se agrava a medida que el tamaño de la cohorte es mayor y/o el estudio se prolonga durante un periodo de tiempo más largo. Tenga en cuenta que el estudio de cohorte retrospectivo de Giardia en Milton era una cohorte abierta (miembros del club de golf), pero la población era relativamente pequeña y el período de tiempo muy corto.

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