I. Insuficiencia cardíaca aguda descompensada: Lo que todo médico debe saber.

La insuficiencia cardíaca aguda descompensada (ICAD), también conocida como insuficiencia cardíaca aguda, insuficiencia cardíaca descompensada, síndromes de insuficiencia cardíaca aguda y hospitalización por insuficiencia cardíaca es una causa común de hospitalización, rehospitalización y mortalidad. Se han aplicado varias definiciones para la ICAD.

La Sociedad Europea de Cardiología definió la ICAD como la aparición rápida de síntomas y signos secundarios a una función cardíaca anormal. Puede ocurrir con o sin enfermedad cardíaca previa.

La disfunción cardíaca puede estar relacionada con una disfunción sistólica o diastólica, con anomalías del ritmo cardíaco o con un desajuste de precarga y poscarga. La Sociedad Americana de Insuficiencia Cardíaca también ha definido la insuficiencia cardíaca aguda descompensada como la nueva aparición de una insuficiencia cardíaca descompensada o la descompensación de una insuficiencia cardíaca crónica establecida con síntomas suficientes para justificar la hospitalización.

Otras definiciones incluyen un cambio gradual o rápido de los signos y síntomas compatibles con la insuficiencia cardíaca, que da lugar a la necesidad de un nuevo y urgente tratamiento intravenoso o un aumento significativo urgente del tratamiento existente en pacientes con disfunción ventricular izquierda establecida o de reciente aparición. La insuficiencia cardíaca aguda descompensada representa un espectro de presentaciones clínicas que van desde la aparición aguda de un edema pulmonar hasta un empeoramiento gradual de los síntomas en un paciente con insuficiencia cardíaca establecida. La clasificación clínica de los pacientes con ICAD sigue evolucionando y refleja los continuos cambios en la comprensión de la fisiopatología de este síndrome.

El síndrome clínico de la ICAD puede ser el resultado de trastornos del pericardio, el miocardio, el endocardio o los grandes vasos, pero la mayoría de los pacientes con ICAD tienen síntomas debidos a un deterioro de la función ventricular izquierda. La descompensación aguda puede asociarse a un amplio espectro de anomalías funcionales del ventrículo izquierdo, que pueden ir desde pacientes con un tamaño ventricular izquierdo normal y una fracción de eyección preservada hasta aquellos con una dilatación grave y/o una fracción de eyección notablemente reducida. En la mayoría de los pacientes coexisten anomalías de disfunción sistólica y diastólica.

Estos síntomas son predominantemente el resultado de la congestión sistémica debida a las elevadas presiones de llenado del ventrículo izquierdo. Se sabe que la insuficiencia cardíaca aguda descompensada se produce en pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda preservada o reducida y son una causa común de hospitalización y mortalidad.

La hospitalización por ICAD se asocia de forma independiente con un mayor riesgo de mortalidad. Los pacientes con ICAD presentan con frecuencia otras condiciones comórbidas cardiovasculares, incluyendo enfermedad arterial coronaria, hipertensión, valvulopatía y arritmias, así como condiciones comórbidas no cardiovasculares, incluyendo disfunción renal, enfermedad pulmonar y diabetes.

Se han identificado varios factores pronósticos, incluyendo la edad, la presión arterial sistólica, el sodio sérico y la insuficiencia renal. El diagnóstico y la evaluación oportunos y precisos de la ICAD son muy importantes. Las directrices actuales recomiendan una anamnesis y una exploración física completas, pruebas de laboratorio, evaluación no invasiva de la función ventricular y, en determinados pacientes, pruebas funcionales e invasivas.

El diagnóstico de la ICAD se basa en la evaluación clínica. Una historia clínica y una exploración física minuciosas, así como los diagnósticos iniciales, son esenciales para desarrollar una estrategia de gestión temprana.

Los componentes clave de la evaluación incluyen las constantes vitales, los electrolitos, la función renal y el ritmo cardíaco. También es importante la evaluación de los factores precipitantes y de las condiciones comórbidas cardiovasculares y no cardiovasculares.

Los síntomas comunes incluyen síntomas de disnea, ortopnea y fatiga, así como signos como edema periférico y aumento de peso. Establecer con precisión el diagnóstico de la ICAD es un primer paso crítico, ya que los retrasos en el diagnóstico y la terapia pueden conducir a peores resultados en la ICAD.

La evaluación inicial de los pacientes que se presentan con ICAD debe incluir una anamnesis y una exploración física exhaustivas centradas en la evaluación de la congestión, el estado del volumen y la perfusión. Además, deben evaluarse minuciosamente los factores comunes que precipitan la ICAD, como el incumplimiento de la medicación y la dieta, los síndromes coronarios agudos, la hipertensión y la diabetes mellitus no controladas, la fibrilación auricular y otras arritmias, la adición reciente de antiinflamatorios no esteroideos, las embolias pulmonares, el consumo excesivo de alcohol o de drogas ilícitas, la disfunción tiroidea, las consideraciones socioeconómicas y las infecciones concurrentes.

II. Confirmación diagnóstica: ¿Está seguro de que su paciente tiene una insuficiencia cardíaca aguda descompensada?

El diagnóstico de la ICAD debe basarse principalmente en la presencia de signos y síntomas de insuficiencia cardíaca. Los clínicos deben determinar con la mayor precisión posible el estado de volumen del paciente, la adecuación del soporte circulatorio o la perfusión, y el papel o la presencia de factores precipitantes y condiciones comórbidas. En el paciente con insuficiencia cardíaca previamente establecida, los esfuerzos deben dirigirse también a comprender qué ha causado el aparente empeoramiento agudo de los síntomas clínicos.

Cuando el diagnóstico de la ICAD es incierto, debe considerarse la determinación de la concentración de péptido natriurético cerebral (BNP) o NT-proBNP en plasma en los pacientes evaluados por disnea que presentan signos y síntomas compatibles con insuficiencia cardíaca. La concentración de péptido natriurético no debe interpretarse de forma aislada, sino en el contexto de todos los datos clínicos disponibles que influyen en el diagnóstico de la ICAD.

Sin embargo, es importante destacar que no existe una prueba diagnóstica única para la ICAD, ya que se trata en gran medida de un diagnóstico clínico que se basa en una historia clínica y una exploración física cuidadosas.

Características asociadas a la probabilidad de ICAD

Probabilidad aumentada:

Probabilidad disminuida:

A. Historia Parte I: Reconocimiento de patrones:

Las manifestaciones cardinales de la ICAD son disnea, retención de líquidos y fatiga. La retención de líquidos, comúnmente conduce a la congestión pulmonar y al edema periférico en pacientes con ICAD.

Los pacientes pueden presentar un aumento de peso progresivo, edema de las extremidades inferiores, disnea de esfuerzo creciente o disnea en reposo. Los pacientes pueden informar de ortopnea y/o disnea paroxística nocturna.

Los pacientes pueden notar hinchazón abdominal o una disminución del apetito. Algunos pacientes pueden presentar fatiga o incluso alteración del estado mental. Algunos pacientes pueden presentar un inicio repentino de disnea.

Los factores comunes que precipitan la ICAD pueden incluir el incumplimiento del régimen médico, la restricción de sodio y/o de líquidos, los síndromes coronarios agudos, la hipertensión arterial no corregida, la fibrilación auricular y otras arritmias, la embolia pulmonar, el uso de AINE, el consumo excesivo de alcohol o de drogas ilícitas, las anomalías endocrinas, la exacerbación de enfermedades pulmonares o las infecciones concurrentes como la neumonía.

Causas comunes de la ICAD

Cardíaca primaria

Síndrome coronario agudo

Miomiopatía progresiva

Arritmia

Disfunción valvular valvular

Sobrecarga de presión

Urgencia o emergencia hipertensiva

Aumento de la poscarga

Sobrecarga de volumen

Sodio o volumen de volumen

Disfunción renal

Alto gasto

Salida

Anemia

Septicemia

Otros

Inflamación o infección

Cirugía mayor

Falta de cumplimiento de la medicación para la IC

Nueva medicación (AINE)

Abuso de sustancias

B. Historia Parte 2: Prevalencia:

La insuficiencia cardíaca aguda descompensada causa una considerable morbilidad y mortalidad, y produce una tremenda carga en los sistemas de salud de todo el mundo. En los Estados Unidos, la ICAD como causa primaria o secundaria dio lugar a casi 3,6 millones de hospitalizaciones y se traduce en un coste anual estimado de 29 a 56 mil millones de dólares.

Los estudios han demostrado que la ICAD representa un período de alto riesgo para los pacientes, durante el cual su probabilidad de muerte y rehospitalización es significativamente mayor que en un período comparable de insuficiencia cardíaca crónica pero estable. Las tasas de mortalidad intrahospitalaria notificadas para la ICAD han variado enormemente, oscilando entre el 2% y el 20%.

También se ha notificado que el pronóstico es muy malo tras el alta; el riesgo de mortalidad tras la hospitalización por ICAD se ha notificado que es tan alto como el 11,3% a los 30 días y el 33,1% al año en los EE.UU. El análisis de la tasa de letalidad de los pacientes hospitalizados con un diagnóstico principal de ICAD en Escocia reveló una mediana de supervivencia de 1,47 años en los hombres y de 1,39 años en las mujeres. Los estudios de otros países también revelan un alto riesgo de mortalidad.

Además, los pacientes también se enfrentan a un riesgo muy alto de rehospitalización. En un estudio de casi 18.000 beneficiarios de Medicare, aproximadamente el 44% fueron rehospitalizados una o más veces en los 6 meses siguientes a su hospitalización índice.

Las estimaciones del riesgo de muerte o rehospitalización en los 60 días siguientes al ingreso varían entre el 30% y el 60%, dependiendo de la población estudiada. Estas estadísticas enfatizan la necesidad de identificar marcadores pronósticos y métodos clínicamente prácticos de estratificación del riesgo de los pacientes hospitalizados con ICAD, así como de desarrollar e implementar estrategias más eficaces para el manejo de la ICAD.

Los datos de los registros de pacientes hospitalizados por ICAD del Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE), el Euro Heart Failure survey y el Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF) han proporcionado información sobre los pacientes hospitalizados por ICAD en Estados Unidos y Europa. Los datos de estos registros muestran que entre el 65% y el 87% de los pacientes hospitalizados con IC presentan un empeoramiento de una IC previamente diagnosticada.

La edad media de los pacientes era de 71 a 75 años, y aproximadamente la mitad eran mujeres. Entre los pacientes hospitalizados con ICAD, dos tercios tienen antecedentes de enfermedad arterial coronaria y un tercio de estos pacientes tienen antecedentes de infarto de miocardio previo.

Los antecedentes de hipertensión son muy frecuentes, presentes en el 53% al 72% de los pacientes. La diabetes está presente en el 27% al 44% y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en aproximadamente el 30%.

La disfunción renal está emergiendo como una característica crítica de los pacientes hospitalizados con ICAD, ya que del 18% al 30% de los pacientes del registro tienen antecedentes de insuficiencia renal crónica. La función sistólica normal o ligeramente reducida (fracción de eyección del ventrículo izquierdo >0,40) está presente en el 48% al 52% de los pacientes ingresados con ICAD.

Cuando se utiliza una definición de FEVI >0,50 para designar la insuficiencia cardíaca con función sistólica preservada, la proporción de pacientes que cumplen este criterio se acerca al 30% al 35%. Los pacientes con ICAD y fracción de eyección preservada tienen más probabilidades de ser mujeres y el 90% tienen antecedentes de hipertensión, enfermedad arterial coronaria y/o diabetes.

C. Historia Parte 3: Diagnósticos concurrentes que pueden simular una insuficiencia cardíaca aguda descompensada.

Diagnóstico diferencial

• Infección pulmonar

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica aguda (EPOC)/asma exacerbación

• Síndrome coronario agudo

• Cardiopatía valvular

• Émbolos pulmonares

• Neumotórax, derrames pleurales

• Neumonía

• Disección aórtica

• Insuficiencia renal

• Hiperventilación

• Anemia

D. Hallazgos del examen físico.

El examen físico debe centrarse en varias características clave, incluyendo los signos vitales, el examen cardiopulmonar, las venas del cuello y las extremidades. Los pacientes pueden estar taquicárdicos y tener alteraciones de la presión arterial.

Los pacientes hipertensos tienen más probabilidades de tener una función sistólica preservada, mientras que los pacientes hipotensos tienen más probabilidades de estar en un estado de bajo gasto cardíaco que conlleva un peor pronóstico. El examen pulmonar a menudo revela crepitaciones, consistentes con edema pulmonar intersticial, o sibilancias.

El examen de las venas del cuello proporciona información diagnóstica y pronóstica. La elevación de la presión venosa yugular es indicativa de presiones de llenado elevadas en el lado derecho, que en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, predice presiones de llenado elevadas en el lado izquierdo en el 80% de los casos.

La auscultación cardíaca puede revelar un tercer y/o un cuarto ruido cardíaco que sugiere dilatación cavitaria o disminución de la distensibilidad del ventrículo izquierdo, respectivamente. Un soplo nuevo o modificado suele representar anomalías valvulares, que pueden reflejar una geometría ventricular alterada.

El examen abdominal puede revelar hepatomegalia como resultado de una congestión pasiva, reflujo hepatoyugular o ascitis. El examen de las extremidades puede revelar edema periférico, especialmente en las partes dependientes del cuerpo. La perfusión puede evaluarse mediante el tiempo de llenado capilar y la percepción de los médicos de la temperatura de la piel (es decir, cálida, que sugiere una perfusión adecuada, o fría, que sugiere una mala perfusión) (Figura 1).

Figura 1.

E. ¿Qué pruebas diagnósticas deben realizarse?

La evaluación inicial de los pacientes que presentan FHD debe incluir pruebas de laboratorio, como recuento sanguíneo completo, análisis de orina, electrolitos séricos (incluidos el calcio y el magnesio), nitrógeno ureico en sangre, creatinina sérica, glucosa en sangre en ayunas (glicohemoglobina), perfil lipídico, pruebas de función hepática y hormona estimulante del tiroides. Un BNP o NT-BNP está indicado si el diagnóstico es incierto o con fines pronósticos.

Se deben obtener troponinas cardíacas para evaluar un síndrome coronario agudo. Debe realizarse inicialmente un electrocardiograma de 12 derivaciones y una radiografía de tórax (postero-anterior y lateral) en todos los pacientes que presenten una ICAD.

Durante la evaluación inicial de los pacientes que presenten una ICAD debe realizarse una ecocardiografía bidimensional con Doppler para evaluar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, el tamaño del ventrículo izquierdo, el grosor de la pared y la función valvular. Puede realizarse una ventriculografía con radionúclidos para evaluar la fracción de eyección y los volúmenes del ventrículo izquierdo.

En pacientes seleccionados, debe realizarse una arteriografía coronaria en los pacientes que se presentan con ICAD y que tienen angina o isquemia significativa, a menos que el paciente no sea elegible para ningún tipo de revascularización. El cateterismo cardíaco derecho también está indicado en pacientes seleccionados con ICAD.

Existen múltiples parámetros demográficos, clínicos, de signos vitales y de laboratorio que tienen importancia pronóstica. Se han derivado y validado una serie de modelos de riesgo que utilizan estas variables para los pacientes que presentan una ICAD (figura 2) (figura 3).

Figura 2.

Figura 3.

¿Qué estudios de laboratorio (si los hay) deben pedirse para ayudar a establecer el diagnóstico? ¿Cómo deben interpretarse los resultados?

La evaluación de laboratorio inicial de los pacientes que presentan FHD debe incluir recuento sanguíneo completo, análisis de orina, electrolitos séricos (incluidos el calcio y el magnesio), nitrógeno ureico en sangre, creatinina sérica, glucosa en sangre en ayunas (glicohemoglobina), perfil lipídico, pruebas de función hepática y hormona estimulante de la tiroides. El BNP o NT-BNP está indicado si el diagnóstico es incierto o con fines pronósticos. Las troponinas cardíacas deben obtenerse para evaluar un síndrome coronario agudo.

La medición de los péptidos natriuréticos es una recomendación de Clase I, Nivel de Evidencia A, del ACC/AHA cuando el diagnóstico de la ICAD está en duda. Existen pruebas que apoyan su uso para el diagnóstico, la estadificación, el establecimiento de decisiones de hospitalización/alta y la identificación de pacientes con riesgo de eventos clínicos.

El péptido natriurético tipo B (BNP) y el pro-BNP N-terminal (NT-proBNP), que se elevan en respuesta a un aumento del estrés de la pared miocárdica, pueden utilizarse para el diagnóstico y el manejo de la ICAD. Un nivel normal en un paciente no tratado tiene un alto valor predictivo negativo para la ICAD, mientras que los valores elevados a pesar de un tratamiento óptimo presagian un mal pronóstico.

Sin embargo, no hay un nivel de corte definitivo reconocido que asegure el diagnóstico de la ICAD. Otras afecciones, además de la ICAD, que se asocian a niveles elevados de BNP y NT-proBNP son: hipertrofia ventricular izquierda, taquicardia, sobrecarga ventricular derecha, isquemia miocárdica, hipoxemia, disfunción renal, edad avanzada, cirrosis hepática, sepsis e infección.

Los biomarcadores cardíacos asociados a la lesión miocárdica, como la troponina cardíaca I o T, son marcadores pronósticos importantes en los pacientes con ICAD y deben obtenerse en los pacientes en los que el síndrome coronario agudo es una preocupación, o en los que se justifica una estratificación de riesgo adicional. Un aumento de la troponina cardíaca indica necrosis de los miocitos. También se han observado ligeras elevaciones de la troponina en pacientes con ICAD.

La evaluación de laboratorio de los pacientes con ICAD debe incluir un recuento sanguíneo completo (glóbulos blancos, hemoglobina, hematocrito y plaquetas), electrolitos séricos, índices renales (nitrógeno ureico en sangre, creatinina, tasa de filtración glomerular estimada), glucosa, pruebas de función hepática y análisis de orina. La presencia de anemia, hiponatremia, hiperpotasemia, hipocalemia y disfunción renal son relativamente comunes y son importantes tanto para las consideraciones de manejo inmediato, como para el pronóstico.

La anemia es un predictor independiente de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con ICAD. La hiponatremia se produce en aproximadamente el 25% de los pacientes con ICAD y comúnmente no se corrige durante la hospitalización.

Los pacientes con hiponatremia tienen un riesgo significativamente mayor de muerte en el hospital y después del alta. El sodio sérico al ingreso es un predictor independiente de un mayor número de días de hospitalización por causas cardiovasculares y de un aumento de la mortalidad intrahospitalaria y posterior al alta.

Los marcadores de deterioro renal, incluidos el nitrógeno ureico en sangre, la creatinina sérica, la relación nitrógeno ureico en sangre/creatinina y la tasa de filtración glomerular estimada, tienen una importante importancia pronóstica en la ICAD. Desgraciadamente, aún no se han establecido terapias que se dirijan específicamente a estas anomalías de la función renal para mitigar el riesgo a largo plazo.

Se puede considerar una saturación de transferencia en ayunas para detectar la hemocromatosis. El cribado del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) debe considerarse en todos los pacientes de alto riesgo. Los títulos séricos de anticuerpos desarrollados en respuesta a organismos infecciosos se miden ocasionalmente en pacientes con un inicio reciente de ICAD, especialmente en aquellos con un síndrome viral reciente.

Los títulos séricos de anticuerpos contra la enfermedad de Chagas deben comprobarse en pacientes con miocardiopatía no isquémica que hayan vivido o viajado desde una región endémica. Deben realizarse ensayos para enfermedades del tejido conectivo y para feocromocitoma si se sospecha de estos diagnósticos.

¿Qué estudios de imagen (si los hay) deben solicitarse para ayudar a establecer el diagnóstico? ¿Cómo deben interpretarse los resultados?

La ecocardiografía, incluyendo el Doppler bidimensional, pulsado y continuo, el Doppler color y el Doppler tisular, es la principal herramienta de imagen para la evaluación estructural y funcional del paciente con ICAD. Esta técnica de imagen puede proporcionar rápidamente información sobre la función ventricular izquierda, el tamaño de la aurícula izquierda, la gravedad de la regurgitación mitral y las presiones de llenado del ventrículo izquierdo, así como la presencia o ausencia de anomalías regionales en el movimiento de la pared o de aneurismas del ventrículo izquierdo.

También puede utilizarse el diagnóstico de la disfunción diastólica mediante metodologías que demuestran una relajación anormal del ventrículo izquierdo o la rigidez diastólica. La ecocardiografía combinada con imágenes Doppler también puede utilizarse para evaluar de forma no invasiva la hemodinámica (es decir, el gasto cardíaco mediante Doppler pulsado del tracto de salida del ventrículo izquierdo; la presión de cuña capilar pulmonar (PCWP) mediante una ecuación de regresión que incluye variables de flujo mitral y venoso pulmonar; la presión arterial pulmonar a partir de las velocidades de la válvula tricúspide; y la resistencia vascular pulmonar a partir de las mediciones anteriores).

Además, las variables de imagen Doppler tisular, incluida la relación entre la velocidad transmitral temprana y la velocidad diastólica temprana anular mitral Doppler tisular (E:E’), han demostrado en algunos estudios que se correlacionan con la presión de llenado del ventrículo izquierdo, pero otros estudios no han encontrado que esto sea exacto.

La dilatación ecocardiográfica del ventrículo izquierdo (dimensión telediastólica del VI >7,5 cm o índice del VI >4 cm/m2) se asocia a un mal pronóstico en los pacientes con SAH. La hipertensión pulmonar suele estar presente en pacientes con ICAD tanto con fracción de eyección reducida como preservada.

La ecocardiografía Doppler puede utilizarse para evaluar la presencia de hipertensión pulmonar con la estimación de la presión sistólica de la arteria pulmonar (PASP) mediante la combinación de la presión sistólica del ventrículo derecho (estimada por la ecuación de Bernoulli modificada) y la presión de la aurícula derecha, estimada por las características ecocardiográficas estandarizadas de la vena cava inferior.

La ecocardiografía transesofágica (ETE) se recomienda en pacientes que tienen ventanas ecocardiográficas transtorácicas inadecuadas, en pacientes valvulares complicados, en la sospecha de endocarditis, en las cardiopatías congénitas o para excluir un trombo en la orejuela auricular izquierda en pacientes con fibrilación auricular. Los agentes de contraste ultrasónicos pueden ser una opción alternativa para mejorar la definición del borde miocárdico en pacientes con bordes miocárdicos poco claros en la ecocardiografía transtorácica.

La ecocardiografía manual también puede tener un papel en el cuidado de los pacientes con IC, ya que ha demostrado ser útil para detectar las presiones ventriculares izquierdas a través del examen de la vena cava inferior a pie de cama.

Se pueden utilizar varias modalidades no invasivas para identificar la isquemia miocárdica en el paciente con ICAD, si está indicado. Entre ellas se encuentran la ecocardiografía de estrés, las imágenes nucleares (tomografía computarizada por emisión de fotón único y tomografía por emisión de positrones) y la resonancia magnética (RM) cardíaca.

Las pruebas no invasivas para detectar la isquemia pueden considerarse parte de la evaluación inicial del paciente con ICAD, especialmente en pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida o con un estado de enfermedad arterial coronaria desconocido. La ecocardiografía de estrés con dobutamina detecta la isquemia mediante la inducción de anomalías nuevas o exageradas del movimiento de la pared del ventrículo izquierdo, mientras se administran dosis crecientes de dobutamina intravenosa.

La imagen de perfusión nuclear con SPECT utiliza radioisótopos administrados por vía intravenosa (cloruro de talio-201, tecnecio-99m sestamibi o tecnecio-99m tetrofosmina) para detectar la isquemia. Se comparan las imágenes obtenidas tras el estrés y en reposo, y las regiones con defectos tras el estrés que se normalizan en reposo (reversibles) son indicativas de isquemia.

Los defectos irreversibles, o fijos, son indicativos de infarto de miocardio. Cuando está disponible, la PET también puede utilizarse para evaluar la presencia de isquemia. La PET detecta la isquemia mediante el uso de rubidio-82, N13-amoniaco o agua marcada con O15 como trazadores.

La RM cardíaca es otra modalidad disponible para la evaluación de la viabilidad miocárdica mediante diferentes técnicas, entre las que se incluyen la RM cardíaca con contraste, la RM cardíaca de estrés con dobutamina y la evaluación del grosor de la pared diastólica final del VI con RM cardíaca en reposo. La técnica de RM más común para la detección de la viabilidad es la RM cardíaca con realce retardado, que utiliza agentes de contraste a base de gadolinio para detectar áreas no viables del miocardio, ya que se acumulan selectivamente en el tejido cicatricial.

El grado de hiperrealce retardado es inversamente proporcional al grado de viabilidad miocárdica.

Pruebas invasivas

En pacientes con ICAD, el cateterismo cardíaco derecho puede proporcionar datos hemodinámicos importantes. Puede realizarse a pie de cama o al mismo tiempo que el cateterismo cardíaco izquierdo, proporcionando mediciones invasivas de las presiones cardíacas derechas, la PCWP, el gasto cardíaco y las presiones de las arterias pulmonares.

El cateterismo cardíaco derecho proporciona potentes datos pronósticos y objetivos hemodinámicos para el tratamiento de los pacientes con ICAD. El cateterismo cardíaco derecho puede considerarse en pacientes con insuficiencia cardíaca grave y un estado hemodinámico poco claro (es decir, bajo gasto frente a alto gasto) con el fin de clasificar su ICAD y posiblemente supervisar el tratamiento.

Una evaluación de la función cardíaca izquierda y derecha, la presión arterial pulmonar, la resistencia vascular sistémica y el gasto cardíaco pueden guiar los tratamientos iniciales. Según las directrices del ACC/AHA, el cateterismo cardíaco derecho es una recomendación de clase I para los pacientes con dificultad respiratoria o en aquellos con evidencia de mala perfusión cuya presión de llenado cardíaco no puede determinarse a partir de la exploración física y otros parámetros clínicos.

Es una recomendación de clase IIA realizar un cateterismo cardíaco derecho en pacientes que tienen síntomas persistentes de ICAD, empeoramiento de la función renal o hipotensión a pesar de las terapias médicas estándar, pacientes que requieren agentes vasoactivos o pacientes que requieren la consideración de terapias con dispositivos avanzados o trasplante cardíaco.

La angiografía coronaria es el estándar de oro para el diagnóstico y reevaluación de la enfermedad arterial coronaria. El pronóstico a largo plazo de los pacientes con ICAD se ha asociado directamente con la extensión angiográfica y la gravedad de la enfermedad arterial coronaria.

También se pueden obtener mediciones hemodinámicas del corazón izquierdo con el cateterismo cardíaco izquierdo, que pueden influir en el curso de la terapia. Además, la función sistólica del VI puede evaluarse mediante ventriculografía izquierda. En pacientes seleccionados, debe realizarse una arteriografía coronaria en los pacientes que se presentan con ICAD y tienen angina o isquemia significativa, a menos que el paciente no sea elegible para la revascularización de ningún tipo.

¿Cuál es la evidencia para las recomendaciones específicas de manejo y tratamiento?

Guías de apoyo para las recomendaciones específicas de evaluación

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