Este artículo, el primero de una serie de cuatro partes sobre evaluación neurológica, describe la evaluación del nivel de conciencia.
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Autor
Phil Jevon, PGCE, BSc, RGN, es oficial de reanimación/jefe de habilidades clínicas, profesor clínico honorario, Manor Hospital, Walsall.
La evaluación neurológica es esencial en la evaluación del paciente agudo (NICE, 2007; Resuscitation Council UK, 2006). Dado que un problema en las vías respiratorias, en la respiración o en la circulación puede conducir a una alteración del nivel de conciencia, las prioridades iniciales incluyen asegurar una vía aérea despejada y una respiración y circulación adecuadas.
Conciencia
La conciencia se define como el estado de ser consciente de los acontecimientos físicos o de los conceptos mentales. Los pacientes conscientes están despiertos y responden a su entorno (Marcovitch, 2005).
El nivel de conciencia se ha descrito como el grado de excitación y conocimiento. Una manifestación de conciencia alterada implica una disfunción cerebral subyacente. Su aparición puede ser repentina, por ejemplo, tras un traumatismo craneal agudo, o puede producirse de forma más gradual, como en el caso de la hipoglucemia.
Causas de la alteración de la conciencia
Una serie de situaciones pueden conducir a la alteración de la conciencia. Entre ellas se encuentran: la hipoxemia profunda; la hipercapnia; la hipoperfusión cerebral; el accidente cerebrovascular; las convulsiones; la hipoglucemia; la administración reciente de sedantes o fármacos analgésicos; la sobredosis de medicamentos; la hemorragia subaracnoidea; y la intoxicación por alcohol (Resuscitation Council UK, 2006; Wyatt et al, 2006).
Evaluación ABCDE
El Consejo de Reanimación del Reino Unido (2006) recomienda el enfoque ABCDE:
- Vías respiratorias;
- Respiración;
- Circulación;
- Discapacidad;
- Exposición.
- Frecuencia respiratoria; frecuencia cardíaca; temperatura; presión arterial; saturación de oxígeno en sangre;
- Escala de Coma de Glasgow (GCS);
- Tamaño y reactividad de las pupilas;
- Movimientos de las extremidades (NICE, 2007).
- Alerta;
- Responde a la voz;
- Responde al dolor;
- Inconsciente (RCUK, 2006).
- Explique el procedimiento al paciente.
- Evalúe el nivel de conciencia utilizando la escala AVPU; si está completamente despierto y le habla, es A (alerta). Si responde pero parece confuso, intente establecer si se trata de un problema nuevo o de larga duración; las causas de confusión de reciente aparición incluyen la patología neurológica y la hipoxia.
- Si el paciente no está completamente despierto, compruebe si responde a su voz, por ejemplo abriendo los ojos, hablando o moviéndose; si lo hace, es V (responde a la voz).
- Si el paciente no responde a la voz, administre un estímulo doloroso como un apretón de trapecios (Fig. 1) y compruebe si responde (abriendo los ojos, verbalmente, como un gemido, o moviéndose); si hay respuesta, son P (responden al dolor). Los que no responden son U (no responden).
- Registre la lectura de la AVPU en la tabla de observación del paciente (Fig. 2).
- Es posible que el paciente deba estar en posición lateral para ayudar a mantener la vía aérea permeable; es posible que sea necesario administrar oxígeno (Fig. 3).
- Trate de establecer una causa de alteración de la conciencia. Compruebe la historia clínica y la queja que presenta. Compruebe si hay una pulsera de alerta médica o similar (Fig 4). Compruebe la tabla de medicación (Fig. 5), ya que algunos medicamentos pueden afectar a la conciencia.
- Para establecer aún más la causa, realice una evaluación de la glucosa a pie de cama para excluir la hipoglucemia y la hiperglucemia (Fig. 6). Compruebe si hay indicios de ingesta de alcohol, como un olor en el aliento. Comprobar si hay signos de lesión en la cabeza.
La evaluación de la «discapacidad» implica la valoración del nivel de conciencia (mediante la escala AVPU), la evaluación pupilar y, en ocasiones, la escala de coma de Glasgow. El personal que atiende a un paciente con un traumatismo craneoencefálico ingresado para su observación debe ser capaz de evaluar:
Nivel de conciencia
No es posible evaluar directamente el nivel de conciencia – sólo se puede evaluar observando la respuesta conductual del paciente a diferentes estímulos.
Durante la evaluación rápida inicial del paciente crítico, es útil utilizar la escala AVPU, con un examen de las pupilas; la GCS debe utilizarse en la evaluación completa (Smith, 2003). NICE (2007) recomienda utilizar la GCS para evaluar a todos los pacientes con traumatismos craneales.
Antes de la evaluación, hay que averiguar la agudeza auditiva del paciente, su historial médico y cualquier indicación que pueda afectar al nivel de conciencia.
AVPU
La escala AVPU es un método rápido y sencillo para evaluar el nivel de conciencia. Es ideal en la evaluación inicial rápida ABCDE:
La AVPU se incorpora a muchos sistemas de puntuación de alerta temprana para pacientes críticos, ya que es una herramienta más sencilla que la GCS, pero no es adecuada para la observación a largo plazo.
El procedimiento
Marcovitch, H. (2005) Black’s Medical Dictionary. Londres: Black.
NICE (2007) Head injury: Triage, Assessment, Investigation and Early Management of Head Injury in Infants, Children and Adults. www.nice.org.uk
Consejo de Reanimación (Reino Unido) (2006) Advanced Life Support. www.resus.org.uk
Smith, G. (2003) ALERT Acute Life-Threatening Events Recognition
y Treatment. Portsmouth: University of Portsmouth.
Wyatt, J. et al (2006) Oxford Handbook of Emergency Medicine. Oxford: Oxford University Press.