SAN DIEGO-Cuando se trata del reflujo laringofaríngeo (RPL), el tratamiento estándar está claro: los inhibidores de la bomba de protones (IBP). Pero, como explicaron los expertos aquí en la Reunión Anual de la Fundación de la Academia Americana de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello, existe una serie de opciones, muchas de ellas no farmacéuticas.

La RLP se produce en un porcentaje estimado del 30% al 40% de la población adulta de Estados Unidos, con una mayor incidencia entre las personas obesas, de edad avanzada, que fuman, que sufren mucho estrés y que consumen ciertas dietas, dijo la doctora Marilene Wang, profesora de cirugía de cabeza y cuello en la Facultad de Medicina de la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA).

Debate sobre el tratamiento

Michele Morrison, DO, FACS, laringóloga y directora de otorrinolaringología-cirugía de cabeza y cuello en el Centro Médico Naval de Portsmouth, Va., dijo que si bien la RPL ha sido aceptada como una entidad separada del reflujo gastroesofágico, hay un debate persistente sobre el diagnóstico y el manejo de la condición. La RPL puede provocar diversos síntomas, como lesiones crónicas de la mucosa, laringitis y granulomas, así como problemas pulmonares como la neumonía, y puede ser un factor desencadenante de cánceres de cabeza y cuello, como el cáncer de esófago y los carcinomas de células escamosas de laringe y faringe.

La tos, el globo, la disfonía y el carraspeo son algunas de las formas de presentación de los pacientes. Un examen típico incluye una exploración completa de la cabeza y el cuello con laringoscopia flexible, junto con pruebas para obtener una puntuación del índice de síntomas de reflujo (RSI) y una puntuación del hallazgo de reflujo (RFS). El RSI puede ser útil porque se hace un seguimiento de los pacientes y se les vuelve a hacer una prueba posterior para ver cómo están, dijo el Dr. Morrison. «A veces los pacientes no son los mejores historiadores para decirte si realmente están mejor», dijo.

Las opciones de pruebas objetivas, que se suelen realizar durante el seguimiento después de que los pacientes hayan comenzado el tratamiento, incluyen la endoscopia superior, la manometría esofágica de alta resolución (HREM) y la impedancia de pH intraluminal multicanal.

La Dra. Morrison dijo que normalmente comenzará a administrar a los pacientes 20 mg de un IBP dos veces al día, con un bloqueador H2 por la noche. Al final del tratamiento, los IBP deben reducirse, dijo, debido al riesgo de un efecto rebote. Es imprescindible hablar de los cambios en el estilo de vida, como no hacer la comida más copiosa del día por la noche y no comer a menos de tres horas de la hora de acostarse, dijo. «No puedo dejar de insistir en que merece la pena dedicar esos minutos adicionales a hablar con el paciente sobre su dieta y su estilo de vida», afirma. Si los pacientes no responden, la investigación debe continuar. «No hay que utilizar la RPL como un diagnóstico «de rebote»», dijo.

Terapia de voz

La terapia de voz también tiene un papel que desempeñar en la corrección del efecto de la RPL en la voz, dijo Nausheen Jamal, MD, profesor asistente de otorrinolaringología-cirugía de cabeza y cuello en la Escuela de Medicina Lewis Katz de la Universidad de Temple en Filadelfia. La LPR puede provocar, entre otras cosas, un aumento de la tensión muscular, un ataque glótico duro, un rango de tono restringido y un brillo y temblor anormales. La supresión de la acidez puede ayudar con estos problemas, pero no funciona para todos, dijo el Dr. Jamal (Laryngoscope. 2005;115:1230-1238).

Un estudio de 2012 sobre 100 pacientes diagnosticados de RPL, la mitad de los cuales fueron tratados solo con IBP y el resto con IBP y terapia de voz, descubrió que un número significativamente mayor de pacientes en el grupo de terapia de voz con IBP mostraron mejoras significativas en la RSI, la RFS y el índice de discapacidad de la voz, así como en la escala de grado, aspereza, respiración, astenia y tensión (Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;146:92-97). Muchos parámetros mejoraron en ambos grupos, pero se observó una mayor mejoría en varias áreas entre los que habían hecho terapia de voz. «Los pacientes que recibieron terapia de voz además del tratamiento con IBP mejoraron más rápido», dijo el Dr. Jamal.

Opciones no farmacéuticas y de medicina alternativa

Hay muchas opciones no farmacéuticas que podrían permitir a los pacientes con RPL evitar el uso de IBP, dijo la Dra. Agnes Czibulka, instructora clínica de otorrinolaringología en la Universidad de Yale en New Haven, Connecticut. Las posibles complicaciones a largo plazo asociadas a los IBP incluyen un aumento del doble de la tasa de Clostridium difficile, un mayor riesgo de neumonía adquirida en la comunidad, nefritis intersticial aguda inducida por el fármaco, posibles acontecimientos cardiovasculares, sobrecrecimiento bacteriano del estómago y el intestino delgado, mayor riesgo de fractura de cadera y desarrollo de alergias alimentarias, dijo la Dra. Czibulka. Czibulka dijo.

Una opción alternativa son los probióticos, que según ella pueden ayudar a optimizar la flora intestinal para que pueda descomponer mejor los carbohidratos complejos, defenderse de los «invasores extraños» y ayudar a «entrenar» el sistema inmunológico. La dosis puede ser de hasta 10.000 millones de unidades formadoras de colonias (UFC) al día para los bebés y de 10.000 a 20.000 millones de UFC para los adultos. Los probióticos tienen un buen historial de seguridad, pero deben utilizarse con especial precaución en personas con sistemas inmunitarios comprometidos.

Las plantas que pueden ayudar a aliviar la inflamación son el aloe, el malvavisco, el olmo resbaladizo (aprobado por la FDA como planta demulcente segura), los plátanos, la dactilofito y el musgo irlandés. El Dr. Czibulka prestó especial atención al regaliz deglicirrizado, que se recomienda para el uso a largo plazo y evita los posibles efectos secundarios de la hipertensión, la hipernatremia y la hipopotasemia que se observan con el regaliz estándar. El uso sugerido es un comprimido masticable de 700 mg a 1200 mg antes de las comidas y a la hora de acostarse, con una dosis máxima diaria de 5 gramos, dijo el Dr. Czibulka.

No puedo enfatizar lo suficiente que vale la pena esos pocos minutos extra para hablar realmente con el paciente sobre su dieta y su estilo de vida. -Michele Morrison, DO

Iberogast, disponible sin receta en los Estados Unidos, se ha encontrado, en estudios in vitro, que reduce la secreción de ácido y aumenta la producción de mucosa. Los estudios clínicos han demostrado que aumenta la motilidad gástrica. El Dr. Czibulka añadió que se ha descubierto que la melatonina protege la mucosa gástrica de los radicales libres en las úlceras inducidas por el estrés al aumentar el flujo sanguíneo y las moléculas antiinflamatorias en la mucosa esofágica.

Subrayando el papel de los enfoques no farmacéuticos, el Dr. Czibulka invocó a Thomas Edison, quien dijo que los médicos del futuro «no darán ninguna medicina, sino que instruirán a su paciente en el cuidado del armazón humano, en la dieta y en la causa y la prevención de la enfermedad»

Malcolm Taw, MD, FACP, profesor clínico asociado y director del Centro de Medicina Este-Oeste de la UCLA en Westlake Village, California, dijo que puede ser útil pensar en el tratamiento de la RPL en términos de los conceptos de medicina china de los alimentos «calientes» y «fríos». Los alimentos y bebidas «calientes» son el alcohol, los alimentos picantes, los fritos, el ajo, el café, la carne roja, el chocolate, el queso y los azúcares refinados. Los alimentos «fríos», o refrescantes, que pueden aliviar o prevenir los síntomas del reflujo son los melones, las verduras de hoja verde como la col rizada y las acelgas, los plátanos, las algas y el apio. «La forma en que tratamos el reflujo en la medicina china es enfriando al paciente», dijo el Dr. Taw. «La versión de la medicina china de los alimentos calientes frente a los fríos es muy coherente o similar a la dieta baja en ácido».

En un pequeño estudio, 20 pacientes con RPL recalcitrante fueron sometidos a una dieta baja en ácido durante dos semanas, tiempo durante el cual se eliminó todo alimento con un pH inferior a 5. Se midieron los síntomas de reflujo antes y después. Los investigadores comprobaron que el 95% de los pacientes experimentaron una mejora, y tres de ellos no presentaban ningún síntoma al final.

El doctor Taw también hizo hincapié en la importancia de calentar el tracto digestivo antes de comer, consumiendo algo como un té o una sopa, y de comer en un ambiente relajado. «Si te apresuras a comer o haces negocios sobre tus comidas, tu cuerpo está en un modo de lucha o huida de bajo grado, por lo que tiene algo de esta adrenalina en el sistema, y tu cuerpo no está relajado para tener una digestión y asimilación óptimas de tus nutrientes»

La evidencia muestra que la acupuntura también puede ayudar, dijo. En un estudio de 30 pacientes con ardor de estómago refractario asignados al azar a una dosis estándar de IBP más acupuntura o a una dosis doble de IBP, los del grupo de acupuntura presentaron una disminución significativa del ardor de estómago diurno, del ardor de estómago nocturno y de la regurgitación ácida, mientras que los del grupo de la dosis doble no lo hicieron (Aliment Pharmacol Ther. 2007;26:1333-1344).

Thomas Collins es un escritor médico independiente con sede en Florida.