Resumen
Objetivo. Evaluar los factores de riesgo clínico que influyen en la supervivencia global de los pacientes con adenocarcinoma duodenal tras una resección potencialmente curativa. Métodos. Se estudió una serie de 201 pacientes con adenocarcinoma duodenal primario intervenidos quirúrgicamente entre 1999 y 2014 en el Chinese Medical Academic Cancer Hospital mediante una revisión retrospectiva de las historias clínicas y un posterior seguimiento telefónico. Resultados. Se realizó cirugía resectiva en 138 de los 201 pacientes para intentar un tratamiento curativo, mientras que 63 pacientes fueron tratados con cirugía paliativa. La mediana de supervivencia de los pacientes sometidos a una operación resectiva fue de 57 meses, mientras que la de los pacientes sometidos a cirugía paliativa fue más corta, 7 meses (). Para los pacientes sometidos a resección radical, las tasas de supervivencia global a 1, 3 y 5 años fueron del 87,3, 59,1 y 44,1%, respectivamente. El análisis multivariante de regresión de Cox reveló que la metástasis en los ganglios linfáticos (HR 31,76, 2,14 a 470,8; ) y la invasión vascular (HR 3,75, 1,24 a 11,38; ) eran factores pronósticos independientes asociados negativamente a la supervivencia en los pacientes sometidos a resección curativa. No hubo diferencias de supervivencia entre los grupos tratados mediante pancreaticoduodenectomía () y resección limitada () para el adenocarcinoma duodenal en estadio temprano (). Conclusiones. El adenocarcinoma duodenal es una enfermedad rara. La resección curativa es el mejor tratamiento para los pacientes adecuados. Las metástasis ganglionares y la invasión vascular son factores pronósticos negativos.
1. Introducción
Aunque la incidencia del cáncer de duodeno ha ido aumentando, el adenocarcinoma duodenal (AD) sigue siendo una neoplasia rara. Su incidencia se estima en menos de 0,5 por cada 100.000 individuos . La resección quirúrgica es el único tratamiento potencialmente curativo. Sin embargo, dada la baja prevalencia de esta enfermedad en la población general y el limitado número de estudios clínicos, no hay consenso en cuanto a la estrategia de tratamiento más eficaz. Existe información contradictoria sobre la extensión necesaria de la resección del adenocarcinoma duodenal . Algunos han sugerido la pancreaticoduodenectomía para todos los pacientes con adenocarcinoma duodenal, independientemente del estadio TNM (ganglios tumorales-metástasis) y de la localización, para garantizar un margen libre de tumor (R0) y una linfadenectomía regional adecuada. Otros han defendido el uso de la resección segmentaria para los pacientes adecuados . En la última década, diferentes estudios han evaluado las correlaciones entre las variables clínicas, patológicas y de tratamiento con el fin de identificar factores pronósticos específicos asociados a la supervivencia . La identificación de los factores pronósticos es de gran importancia para la comprensión integral de las características de esta enfermedad y tiene un importante significado orientador para la prevención y el tratamiento de la misma. Por lo tanto, los objetivos de este estudio fueron evaluar retrospectivamente las características clinicopatológicas de los pacientes con adenocarcinoma duodenal tratados durante un período de 16 años en el Centro Nacional del Cáncer de China e identificar los factores pronósticos significativos en los pacientes que habían sido tratados con resección radical potencialmente curativa.
2. Pacientes y métodos
Se estudiaron las historias clínicas de todos los pacientes diagnosticados de adenocarcinoma duodenal desde enero de 1999 hasta enero de 2015 en el Hospital del Cáncer, Academia China de Ciencias Médicas, Facultad de Medicina de la Unión de Pekín, mediante una revisión retrospectiva de las historias clínicas que fue aprobada por nuestra Junta de Revisión Institucional. Los diagnósticos de cáncer se confirmaron mediante la patología microscópica de las muestras de biopsia o las masas resecadas. Se excluyeron los pacientes con cánceres distintos del adenocarcinoma duodenal primario.
Los datos clínicos recogidos incluyeron la edad del paciente, el sexo, la localización del tumor, el tipo de operación, el tamaño del tumor, el grado, el estadio TNM, el nivel de CEA, la metástasis en los ganglios linfáticos, la invasión perineural, la invasión vascular, la recidiva local y la metástasis, y el tratamiento adyuvante. La estadificación TNM se realizó según las normas del American Joint Committee on Cancer (AJCC, 7ª edición). La información de seguimiento se obtuvo mediante entrevistas telefónicas y seguimiento ambulatorio y se calculó por rango intercuartil. La variable de resultado primaria fue la supervivencia global definida como el período comprendido entre la fecha de la cirugía y la fecha de la muerte.
3. Análisis estadístico
Los datos se analizaron con el software SPSS, versión 14.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA). El análisis de supervivencia se realizó según el método de Kaplan-Meier. Los posibles factores pronósticos que influyen en la supervivencia de los casos resecados se evaluaron en primer lugar mediante un análisis univariante (prueba de rango logarítmico). Sólo los parámetros que mostraron significación en el análisis univariante se analizaron posteriormente mediante un análisis multivariante (prueba de riesgos proporcionales de Cox, método condicional hacia delante). La significación estadística se definió como un valor < 0,05.
4. Resultados
4.1. Características de los pacientes
Se estudiaron de forma retrospectiva un total de 201 pacientes con adenocarcinoma duodenal que recibieron tratamiento quirúrgico. La tasa de mortalidad intrahospitalaria fue del 4,3% (6 de 138) entre los que se sometieron a cirugía resectiva, mientras que fue del 1,6% (1 de 63) para los pacientes a los que se les realizó una cirugía paliativa menos agresiva. Siete pacientes se perdieron durante el seguimiento (4 del grupo de tratamiento agresivo y 3 del grupo de tratamiento paliativo). Así, 187 de los 201 pacientes pudieron ser incluidos en los análisis de supervivencia a largo plazo. De estos 187, se realizó una operación potencialmente curativa en 128 (68%), y 59 (32%) recibieron cuidados paliativos (gastroyeyunostomía o doble bypass). La edad media era de 58 años (rango: 23 a 79). Veintitrés pacientes necesitaron drenaje biliar preoperatorio por ictericia grave. Tras el tratamiento quirúrgico, se administró quimiorradioterapia adyuvante a 62 (33%) de los 187 pacientes.
4.2. Características del tumor
La mediana del tamaño del tumor fue de 4 cm (rango: 1 a 20 cm). Los tumores de la mayoría de los pacientes estaban localizados en la porción D2 separada de la ampolla (84%) y tenían una diferenciación moderada (54%). En el grupo de cirugía de resección, se logró la resección R0 (con márgenes quirúrgicos libres de neoplasia) en todos los casos. En el examen patológico, 9 pacientes (7,0%) tenían tumores T1, 25 (19,5%) T2, 36 (28,1%) T3 y 58 (45,3%) T4. Los pacientes que cumplían los requisitos para la cirugía de resección presentaban con mayor frecuencia enfermedad en estadio III (estadio I, 25%; estadio II, 26%; estadio III, 45%; estadio IV, 0), mientras que la mayoría de los pacientes que fueron tratados con cuidados paliativos presentaban enfermedad en estadio IV (estadio I, 0; estadio II, 2%; estadio III, 10%; estadio IV, 88%). Los datos patológicos y de estadificación TNM se resumen en la Tabla 1. La mediana del número de ganglios linfáticos resecados fue de 13 y osciló entre 1 y 54 para 121 pacientes de cirugía de resección (en 7 pacientes con resecciones limitadas no se presentaron muestras de ganglios linfáticos para patología).
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4.3. Análisis de supervivencia
La mediana de seguimiento fue de 20 (2 a 84) meses. La supervivencia global de los pacientes que se sometieron a una resección R0 fue mejor que la de los que se trataron sólo con cirugía paliativa por enfermedad avanzada en el momento del diagnóstico (mediana de supervivencia: 57 meses frente a 7 meses, ; véase la figura 1). Para los pacientes que se sometieron a una operación de resección, las tasas de supervivencia global a 1, 3 y 5 años fueron del 87,3, 59,1 y 44,1%, respectivamente. En el análisis univariante, el estadio T avanzado del tumor, la mala diferenciación del tumor, la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos, la invasión perineural, la invasión vascular, el aumento del nivel de CEA, el estadio TNM más alto y la metástasis tumoral se asociaron con un mal pronóstico (Tabla 2). Sin embargo, la edad, el sexo, el IMC (índice de masa corporal), el tamaño del tumor, la localización del tumor, la transfusión intraoperatoria y la quimiorradioterapia adyuvante no se asociaron con la supervivencia. Los resultados del análisis de regresión de Cox multivariante mostraron que la metástasis en los ganglios linfáticos (HR 31,76, 2,14 a 470,8; ) y la invasión vascular (HR 3,75, 1,24 a 11,38; ) fueron factores independientes asociados a una mala supervivencia global en los pacientes a los que se les practicó una resección quirúrgica (Tabla 2, Figura 2).
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| como variable continua. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(a)
(b)
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Interesantemente, las resecciones limitadas o segmentarias tendieron a realizarse en pacientes con enfermedad en estadio temprano, y el procedimiento de Whipple tendió a realizarse en los casos más avanzados, pero el análisis de supervivencia para evaluar el efecto de los dos tipos de cirugía en pacientes en estadio temprano no encontró diferencias entre las dos técnicas () (Figura 3).
5. Discusión
El adenocarcinoma duodenal es un cáncer poco frecuente, con una incidencia inferior a 0,5 por cada 100.000 individuos . La resección quirúrgica es el único tratamiento potencialmente curativo para esta neoplasia. La literatura publicada indica que en los pacientes con estos tumores que se someten a una resección radical las tasas de supervivencia a 5 años oscilan entre el 25 y el 54% . En nuestro estudio, los pacientes que fueron tratados con cirugía radical tuvieron una tasa de supervivencia a 5 años del 44,1%, similar a la de estudios anteriores. Debido a la baja incidencia y prevalencia de esta neoplasia, se han publicado pocos estudios y los factores que influyen en la supervivencia siguen siendo oscuros. Por lo tanto, cuestiones como el estado de los ganglios linfáticos, el tipo de resección quirúrgica y el papel de los tratamientos adyuvantes en el pronóstico de estos pacientes siguen siendo controvertidos. En la presente revisión clínica, la presencia de metástasis ganglionares positivas fue el factor pronóstico más importante para un mal resultado en los pacientes con adenocarcinoma duodenal. Esto coincide con el estudio de Poultsides, que evaluó a 122 pacientes con adenocarcinoma duodenal tratados con el procedimiento de Whipple; concluyó que la metástasis en los ganglios linfáticos era el único factor pronóstico independiente asociado a la supervivencia en el análisis de regresión de Cox multivariante. La supervivencia a 5 años de los pacientes con ganglios negativos fue del 68%, pero sólo del 17% para los que tenían cuatro o más ganglios positivos . Otro estudio mostró una tasa de supervivencia a 3 años del 87,5% para los pacientes con ganglios negativos y del 21% para los casos con ganglios positivos . En cambio, Malleo et al. informaron de que el estado ganglionar no se correlacionaba con la supervivencia global . Otros estudios han informado de que la relación entre los ganglios linfáticos positivos y el número total de especímenes de ganglios linfáticos resecados es también un factor pronóstico significativo. Los datos actuales apoyan la sugerencia de que una proporción elevada de ganglios linfáticos positivos se asocia a un mal pronóstico (). Sin embargo, la prueba definitiva de una asociación mecánica entre el estado de los ganglios y la supervivencia requerirá una investigación multicéntrica a mayor escala.
Los debates sobre el enfoque quirúrgico más apropiado para los cánceres de duodeno han durado años. Algunas autoridades han argumentado que sólo el procedimiento de Whipple garantiza márgenes quirúrgicos libres de cáncer y una resección adecuada de los ganglios linfáticos regionales. Por otra parte, para algunos casos, especialmente el adenocarcinoma duodenal distal o proximal, la resección segmentaria podría ser una alternativa adecuada. Bakaeen et al. estudiaron a 50 pacientes tratados con resección radical y a 15 pacientes a los que se les practicó una resección limitada, y descubrieron una morbilidad postoperatoria y unos resultados generales similares. Sin embargo, la duración de la estancia hospitalaria fue significativamente menor en el grupo de resección limitada. Del mismo modo, Tocchi et al. descubrieron que los pacientes tratados con resección segmentaria tenían menos morbilidad y mortalidad postoperatorias, una menor duración de la estancia hospitalaria y una supervivencia global equivalente. Según estos estudios, cuando los márgenes negativos eran alcanzables, la resección segmentaria podría ser una mejor opción para los pacientes con adenocarcinoma duodenal. En el presente estudio, se realizó un análisis de supervivencia para evaluar el efecto de la elección de la operación en el pronóstico del adenocarcinoma duodenal temprano. El resultado demostró que no hay diferencias de supervivencia entre la resección segmentaria y el procedimiento de Whipple para los pacientes sin enfermedad avanzada (). Sin embargo, se requieren más ensayos controlados aleatorios de alta calidad, multicéntricos y de gran tamaño para validar completamente esta conclusión.
Las funciones de la quimioterapia y/o radioterapia adyuvante para el adenocarcinoma duodenal después de la operación no están claras . Estudios anteriores han indicado que la quimiorradiación adyuvante proporcionó un mejor control local después de la cirugía, pero no tuvo un beneficio de supervivencia global . Un ensayo prospectivo de fase II del M.D. Anderson Cancer Center mostró resultados alentadores, con una tasa de respuesta de casi el 50% cuando se empleó la terapia combinada de oxaliplatino y capecitabina . En nuestro estudio retrospectivo, la quimioterapia adyuvante no se asoció a una mejor supervivencia global (). Lamentablemente, nuestros datos no incluían todos los detalles de la terapia adyuvante. El papel de la quimioterapia sistémica adyuvante merece sin duda una mayor investigación.
6. Conclusión
La resección radical y el procedimiento de Whipple (pancreaticoduodenectomía), si están indicados, proporcionan la mejor oportunidad de éxito en el tratamiento de los pacientes con adenocarcinoma duodenal. Obviamente, la cirugía paliativa se reserva para los casos en los que la enfermedad se diagnostica en un estado avanzado y la cirugía radical no conferiría ningún beneficio de supervivencia. Las metástasis en los ganglios linfáticos y la invasión vascular en el momento de la cirugía están fuertemente asociadas a un pronóstico negativo. Por lo tanto, la disección adecuada de los ganglios linfáticos es importante para la predicción y el manejo de la supervivencia. Al mismo tiempo, nuestros resultados apoyan la noción de que la resección segmentaria del intestino delgado es un procedimiento quirúrgico alternativo aceptable y menos traumático, que puede ser apropiado para un subconjunto de pacientes con adenocarcinoma duodenal menos avanzado, cuando se pueden lograr márgenes quirúrgicos negativos.
Intereses en competencia
Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.
Contribuciones de los autores
C. F. Wang diseñó el estudio; Y. T. Chen, J. W. Zhang y Q. L. Jiang realizaron la operación; Q. L. Jiang y X. H. Huang hicieron el análisis estadístico; Q. L. Jiang escribió el artículo.
Agradecimientos
Los autores agradecen a todas las personas que contribuyeron a este trabajo.