Introducción
Todos los obstetras y endocrinólogos reproductivos conocen la placenta como el órgano más importante para el crecimiento normal del feto hasta su madurez. Este órgano endocrinológico puede verse afectado por muchos estados patológicos como otros órganos maternos. Así, la insuficiencia placentaria puede ocurrir como la insuficiencia cardíaca, la insuficiencia renal, la insuficiencia respiratoria, etc., todo ello puede ocurrir desde la infancia hasta la vejez, pero se encuentra sobre todo en las personas mayores. La misma situación con la insuficiencia placentaria, que generalmente ocurre a término, si es antes, puede resultar en la pérdida del embarazo.
Definición: El fallo placentario puede definirse como la incapacidad de la placenta para proporcionar el entorno adecuado para el crecimiento del feto a cualquier edad gestacional, lo que puede conducir a la pérdida del embarazo.
Incidencia: La incidencia exacta del fallo placentario aún no se conoce con exactitud, desde nuestra observación representa alrededor del 20-30% de las causas de pérdida del embarazo.
Clasificación: El fallo placentario puede clasificarse en 2 tipos:
A. Fallo fisiológico de la placenta (FPH): que se caracteriza por lo siguiente:

• Se produce a término
• acompañado de la madurez fetal
• Cambios permanentes que no pueden ser tratados ni estimulados y que implican a todos los cotiledones.
• El resultado es un bebé vivo normal; no se necesita terapia.

B. Insuficiencia placentaria patológica (PAPF): este tipo se caracteriza por lo siguiente:

• Se produce antes del término
• acompañado de riesgo de pérdida del embarazo
• transitorio o parcial que afecta a algunos cotiledones solamente
• se corrige de forma espontánea o se puede estimular externamente, y los cambios son temporales.
• El resultado es la pérdida de la gestación, hay necesidad de terapia.

Clinicamente nos preocupa esta insuficiencia placentaria patológica porque se puede diagnosticar y tratar antes de que se produzca la pérdida del embarazo.

Según el grado de gravedad la insuficiencia placentaria se puede clasificar de la siguiente manera:

• Grado I: forma leve de PPF es transitoria autolimitada y generalmente no necesita terapia, observación, niveles de sangre materna de antagonistas de la oxitocina.
• Grado II: la forma moderada de FPP ocurre con más frecuencia y afecta a más de un cotiledón, necesita terapia
• Grado III: el tipo grave de FPP suele afectar a grandes áreas de los cotiledones de la placenta. Se necesita terapia de emergencia.

Etiología del fallo placentario:
Se incluyen los siguientes factores predisponentes principales:

• disminución de la síntesis de hormonas placentarias (CRH, ACTH, estrógeno o progesterona).
• Disminución de la síntesis de enzimas placentarias (Cistina amino peptidasas, Aromatasa, etc)
• disminución de la liberación de hormonas placentarias
• disminución de la liberación de enzimas placentarias
• mecanismos de transporte anormales de hormonas o enzimas placentarias
• causas desconocidas
• enfermedad materna (anemia, hipertensión, ITU, ITR, disfunción hipotalámica o de la hipófisis posterior, etc).

Presentación clínica

• Dolor abdominal bajo y/o lumbar, de carácter irregular, que se presenta en cualquier edad gestacional, varias veces al día
• el manchado o sangrado vaginal puede ser recurrente su gravedad depende de la graduación de la FPP
• contracciones uterinas infrecuentes
• en los casos más avanzados el sangrado vaginal profuso o el paso de las partes de la concepción en el embarazo temprano o como parto prematuro dará lugar a la pérdida del embarazo
• historia de sangrado o dolor previo en el mismo embarazo, e historia de pérdida de embarazo anterior inexplicable.

Diagnóstico: 1-clínico, 2-laboratorio, 3- CTG y 4-USG
El indicador más útil para la insuficiencia placentaria en mi opinión es la situación clínica y los niveles en sangre materna de cistina-aminopeptidasas/oxitocinasas placentarias. Estas enzimas suelen aumentar progresivamente hasta el término (fallo placentario), momento en el que disminuyen y así la oxitocina ocupa bien los receptores libres y el parto se produce bien.
Patofisiología: La placenta (blastocisto) sigue siendo el órgano endocrinológico más importante durante el embarazo. Es bien sabido que la placenta sintetiza y libera varias hormonas, proteínas, enzimas y muchas otras sustancias (1), todas ellas responsables del progreso normal del crecimiento fetal hasta la madurez y del parto a término (fallo fisiológico).
Estas sustancias incluyen grandes cantidades de hormonas esteroides sexuales (estrógeno y progesterona), el aumento de la sensibilidad del hipotálamo y de las glándulas pituitarias posteriores a las hormonas esteroides sexuales, da lugar a un aumento de la síntesis y liberación de oxitocina a la circulación materna. Se sabe que la función de esta hormona es estimular las contracciones uterinas a término y la eyaculación de leche después del parto. La nueva función muy importante de la oxitocina por su interacción con los receptores placentarios de oxitocina durante el embarazo es la estimulación de los tejidos placentarios para sintetizar y liberar CRH.
¿Qué son los antagonistas de la oxitocina (OAs/CAPs)?
Esta CRH placentaria actúa sobre los tejidos de la placenta para sintetizar y producir ACTH (26), que efectivamente estimula los tejidos placentarios y periféricos para sintetizar y liberar cistina amino-peptidasas (CAP1 & CAP2) y muchas otras sustancias.
Se ha comprobado que estas dos enzimas (oxitocinasas), aumentan progresivamente con el progreso del embarazo hasta llegar a término (2,14,15,16,30,34), momento en el que la placenta deja de producir estas sustancias (fallo fisiológico) y el resultado final es el parto normal. Se han encontrado dos especies moleculares de oxitocinasas en la placenta humana (CAP I/ CAPII). (8)
En mi opinión, el modo de acción de dichas enzimas es una inhibición competitiva de la oxitocina, por interacción con los receptores de oxitocina en el útero y en el pecho durante todo el embarazo (3).
La primera mantiene la relajación uterina hasta la madurez del feto mientras que la otra bien impide la eyaculación de leche hasta el parto, por lo que la oxitocina bien está actuando la mayor parte del tiempo en la placenta para producir CRH, porque no hay ORs libres. Esto explica la función principal de la CRH placentaria, que se encontró que aumenta desde la concepción hasta el término.
En relación con la observación anterior se debe dar un nuevo término a tales peptidasas en relación con el modo de acción, que es un antagonista natural de la oxitocina. Elijo esta palabra porque los antagonistas son conocidos como medicamentos. Por otro lado si consideramos la placenta como una industria extranjera temporal en el cuerpo materno, se pueden nombrar simplemente como antagonistas de la oxitocina porque, pasan a la circulación materna al útero y al pecho buscando receptores de oxitocina. Anteriormente fueron descritos como análogos de la oxitocina por el profesor Klimek R. (lo que significa que ejercen una acción similar a la de la oxitocina), pero en realidad inhiben su acción y no producen ningún efecto específico. Esto hace que sea difícil de aceptar su opinión por otros obstetras en el mundo. La siguiente información explica la función exacta de estas enzimas, y su relación con otras sustancias placentarias en (Figura1). Para una mejor explicación de estos resultados he nombrado estos antagonistas según el lugar de acción como sigue:

1.El primero es el antagonista uterino de la oxitocina (OUA-CAP1)
Este antagonista se produce principalmente a partir de la placenta y en menor medida de los tejidos periféricos. Interactúa con los receptores uterinos de la oxitocina (OUR) y así impide la contracción uterina hasta el fallo placentario, esto explica los siguientes hechos:

A. Fracaso de la inducción del parto con oxitocina sintética, lo que significa que la placenta sigue funcionando y por tanto, no se encontraron receptores de oxitocina libres (ocupados por OUA). En estas pacientes existe un mayor riesgo de parto prematuro quirúrgico.
B. El fracaso de la tocólisis en pacientes con amenaza de aborto o parto prematuro, ya que éstos se deben a un fallo de la placenta (fallo patológico), que puede ser prevenido y tratado.
C. La observación de ataques intermitentes de contracción uterina, que se resuelven espontáneamente sin tratamiento, que se debe a un defecto focal transitorio en la liberación de OAs, y muchas otras observaciones.

2. El segundo es el antagonista del pecho de la oxitocina (OBA-CAP2)
Este antagonista producido en su mayoría por los tejidos periféricos y un poco por la placenta. Impide la eyaculación de la leche hasta unas horas después de la salida de la placenta, por su interacción con los receptores mamarios de la oxitocina (OBR). Esto también explica la eyaculación de leche en pacientes, que dieron a luz en el segundo o tercer trimestre antes de la madurez del feto debido a un fallo patológico de la placenta.
A partir de la discusión anterior se puede ilustrar un mecanismo de retroalimentación placentaria para explicar dicha conclusión que, es positiva en gestaciones con función placentaria normal hasta la madurez fetal biológica (Figura1). Las claves de este PFBM son las siguientes:

Todas estas sustancias fueron encontradas para aumentar gradualmente desde la concepción hasta la madurez, por varios trabajadores pero la función exacta no fue explicada. Se puede obtener una mayor explicación a partir de (Figura 2) el modelo de fábrica placentaria.
De la observación anterior, viene la respuesta a la pregunta ¿por qué en lugar de altos niveles de oxitocina en sangre no se producen contracciones uterinas o eyaculación de leche bien hasta la madurez?
La explicación anterior es la disminución del número de receptores de oxitocina antes del término, de hecho los receptores de oxitocina están presentes en el útero gestante y no gestante (32).
En mi opinión los receptores de oxitocina (ORs) son ocupados por los antagonistas de la oxitocina (OAs) hasta el fallo placentario a término. Porque en los casos de fallo placentario los niveles de OAs en la sangre materna disminuyeron, y la oxitocina circulante interactúa con los ORs libres y el parto se iniciará.
Complicaciones del fallo placentario
Entre ellas se encuentran las siguientes:

• Amenaza de aborto
• Aborto completo, incompleto o fallido
• Parto prematuro
• Regreso intrauterino
• Abruptio placentae
• Muertes fetales no explicadas en el 3er trimestre, esto indica fallo placentario prematuro.

El resultado final de estas complicaciones es la pérdida del embarazo si no se aconseja la intervención correcta.
Consideraciones terapéuticas1.Prevención
Este tipo de fallo placentario puede prevenirse con mediciones seriadas de los antagonistas de la oxitocina/oxitocinasa en sangre materna como método de cribado en estas pacientes con riesgo de pérdida del embarazo, ya que los niveles disminuyen antes del estado clínico de fallo placentario (3,12,14). Por lo tanto, si se observan niveles anormales, se puede administrar un tratamiento para reestimular la función placentaria y reparar los mecanismos de retroalimentación de la placenta.
2.FármacosA. Antagonistas de la oxitocina (cistina aminopeptidasa): Si consideramos que el principal factor predisponente del fallo placentario (contracciones uterinas) es la disminución de la síntesis y/o producción de AOs que puede medirse fácilmente en la circulación materna, el mejor tratamiento bien puede ser los verdaderos antagonistas sintéticos de la oxitocina {aún por sintetizar}.
B.ACTH-depot: En la actualidad referimos la causa de los bajos niveles anormales de OAs debido a anomalías en la producción de ACTH placentaria o en el transporte en los tejidos placentarios (3,4,5,13,17).

Esta observación se ha visto cuando se administra corticotrofina sintética a estos casos con fallo placentario o como prueba clínica de la función placentaria (17,18). Es decir elevación de las enzimas sanguíneas maternas posteriormente. En la mayoría de los casos un curso fue suficiente para continuar el embarazo hasta el término. Esta terapia con corticotrofina parece estimular la producción endógena de ACTH en la placenta y la síntesis y liberación directa de OAs. Lo que se indica por el progreso del embarazo hasta el término, debido a la reparación del MPFBM. El curso de la terapia consiste en 0,5 mg de ACTH administrados por vía IM en 3 días alternos, seguidos de un antibiótico durante 5 días (Klimek). Puede repetirse si aparecen indicaciones clínicas o de laboratorio más adelante en el embarazo. No se observaron complicaciones en todas las pacientes que recibieron esta terapia.
C. Progestágenos: Especialmente al principio del embarazo en relación con la disminución de los niveles observada en muchas pacientes. La dosis recomendada es de 250 mg IM una vez por semana durante 4 semanas, pudiendo repetirse.
D. Oxitocina: En pequeñas dosis puede resultar eficaz en algunos casos con disfunción hipopituitaria hipotalámica, que dan lugar a mecanismos de retroalimentación placentaria negativos. En la práctica esto explica la inexplicable muerte fetal silenciosa sin causa aparente.
Estrógenos: también pueden jugar algún papel.
Conclusión
Este resumen clínico sobre la insuficiencia placentaria patológica y sus complicaciones fisiopatológicas nos explica la relación de esta patología con la pérdida del embarazo, la función principal de la CRH y la ACTH placentarias en la prevención de las contracciones uterinas hasta la madurez fetal y, por tanto, en la prevención del caso de pérdida del embarazo, y el papel exacto de las oxitocinasas/antagonistas de la oxitocina en el mantenimiento del progreso del embarazo hasta la madurez biológica. Una mayor concentración en la endocrinología de la placenta nos abrirá nuevos métodos de diagnóstico y terapia para reducir la incidencia de la pérdida del embarazo, que todavía representa un gran desastre en muchas parejas y para muchos médicos.
Por último me gustaría recomendar la medición en serie de los antagonistas de la oxitocina (OUA) a todas las mujeres embarazadas en riesgo de pérdida de embarazo en otras áreas del mundo porque esto lleva a descubrir el defecto antes de la ocurrencia de los eventos, e invitar a los investigadores y empresas de medicamentos para comenzar a producir los verdaderos antagonistas de la oxitocina y encontrar reactivos rápidos para detectar tales enzimas.

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Nota del editor: La información contenida en este artículo es controvertida. Los antagonistas de la oxitocina ya no están disponibles en los EE.UU. ni siquiera para la investigación.

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