Resumen
Las fracturas por avulsión del tubérculo tibial son una lesión infrecuente que se produce debido a la fuerte contracción del músculo cuádriceps femoral durante la extensión de la pierna, provocando en última instancia el fallo de la fisis en la inserción del tendón rotuliano. Esta lesión se ha notificado previamente con varias lesiones concomitantes, como el síndrome compartimental por hemorragia en el compartimento anterior, lesión vascular, avulsión del tendón rotuliano y lesión meniscal, que sólo se produce con tipos de fractura que se extienden intraarticularmente. Presentamos el caso de un adolescente varón de 14 años de edad, sano, que sufrió esta lesión como resultado de una colisión con otro jugador. Inicialmente acudió al servicio de urgencias y luego se presentó en nuestra consulta, donde se le diagnosticó una fractura por avulsión del tubérculo tibial con rotura del tendón rotuliano. Durante el tratamiento quirúrgico de estas lesiones, se observó que el tejido fascial se avulsionó a través del lugar de la lesión, causando una hemorragia extensa subaguda en los compartimentos anterolaterales. Debido a la preocupación por el síndrome compartimental, se realizó una liberación de la fascia a lo largo de los compartimentos anterolaterales. A los cinco meses del postoperatorio, el paciente demostró una función casi normal, sin evidencia de retraso en los extensores y con una amplitud de movimiento casi completa. A diferencia de los casos anteriores, éste es el primer informe de un paciente que sufrió una lesión de este tipo con múltiples lesiones concomitantes en las estructuras vecinas. Debido a la gravedad del síndrome compartimental y a la variabilidad de su presentación temporal desde la lesión inicial, es primordial que se realice una evaluación cuidadosa de la integridad vascular y un umbral bajo para la fasciotomía para evitar el compromiso vascular.
1. Introducción
Las fracturas por avulsión del tubérculo tibial se producen en el 0,4-2,7% de las lesiones epifisarias y en menos del 1% de las lesiones fisiológicas . Esta lesión se observa con mayor frecuencia en varones adolescentes durante la actividad atlética, pero también puede estar asociada en pacientes con osteogénesis imperfecta y enfermedad de Osgood-Schlatter . La fuerte contracción del músculo cuádriceps femoral durante la extensión de la pierna provoca el fallo de la fisis en la inserción del tendón rotuliano.
Las fracturas por avulsión del tubérculo tibial se tratan de forma quirúrgica en la mayoría de los casos, y los resultados a largo plazo son favorables con la reanudación del deporte al nivel anterior . La naturaleza de alta energía de la lesión atlética se asocia con el síndrome compartimental de la hemorragia en el compartimento anterior, la lesión vascular, la avulsión del tendón rotuliano y la lesión meniscal, que sólo se produce con los tipos de fractura que se extienden intraarticularmente. Si bien hay varias lesiones concomitantes, no se ha informado en la literatura de pacientes que experimenten más de una lesión concurrente con la fractura por avulsión del tubérculo tibial.
En este informe, presentamos a un varón de 14 años que experimentó un dolor agudo en la rodilla al saltar y chocar con otro jugador durante un partido de baloncesto. Se le diagnosticó una fractura por avulsión del tubérculo tibial desplazada con extensión proximal en la articulación de la rodilla (tipo IIIB de Ogden), así como una avulsión del tendón rotuliano. Las lesiones se trataron con una fijación interna de reducción abierta (ORIF) del tubérculo tibial y una reparación del tendón rotuliano distal. En el transcurso de la operación, se observó que se acumulaba una extensa hemorragia subaguda en los compartimentos anterior y lateral. Había suficiente preocupación por un inminente síndrome compartimental que llevó a la liberación del compartimento fascial.
2. Informe del caso
Este paciente es un varón de 14 años, que sintió una sensación de chasquido y un importante dolor en la rodilla derecha al saltar y chocar con otro jugador durante un partido de baloncesto el día anterior. Tras la lesión, fue evaluado en un servicio de urgencias externo, donde las radiografías anteriores, posteriores y laterales obtenidas en el servicio de urgencias demostraron una fractura de tibia que constaba de dos componentes primarios (Figura 1). Se le colocó una escayola y se buscó una segunda opinión en relación con los hallazgos y el tratamiento.
Al presentarse en la clínica al día siguiente, informó de un dolor leve (3/10) y notó que no tenía una función normal de la pierna. Se realizó un examen físico pero fue limitado debido al dolor. Tras la revisión de las imágenes radiográficas, se realizó una resonancia magnética, que demostró una fractura por avulsión del tubérculo tibial de tipo IIIB y un desgarro completo del tendón rotuliano desde su lugar de fijación distal, así como un hematoma en el lugar de la fractura (Figura 2). Tras discutir los hallazgos con la familia, se programó que el paciente fuera sometido a una fijación interna por reducción abierta de una fractura de tipo IIIB y a la reparación del tendón rotuliano tres días después de la lesión inicial.
Se realizó una incisión anterior de 8 centímetros en la cara superior del tubérculo tibial y se extendió distalmente. En el lugar de inserción del tendón rotuliano en la tibia, se observó que el tendón estaba completamente avulsionado de la corteza ósea en sentido distal, mientras que en sentido proximal, el tendón permanecía unido al tubérculo desplazado. El tendón permanecía unido al polo inferior de la rótula. El fragmento de la meseta tibial anterior se redujo anatómicamente utilizando dos tornillos no canulados totalmente roscados (Arthrex, Naples, FL), mientras que el fragmento del tubérculo tibial se redujo mediante fijación bicortical con un tornillo cortical de 50 mm totalmente roscado de 3,5 mm (Arthrex, Naples, FL).
El tendón rotuliano distal estaba completamente avulsionado en dos tercios de su longitud. Para restaurar la huella nativa del tendón rotuliano, se colocó un anclaje en forma de sacacorchos de PEEK (polieteretercetona) de 4,5 mm (Arthrex, Naples, FL) ligeramente lateral al lugar de inserción anatómica para evitar un elevador de tensión en la corteza tibial anterior. La reparación anatómica del tendón rotuliano se completó con dos suturas de colchón y se ató.
Además de la avulsión del tendón rotuliano y el periostio, se observó que el tejido fascial con el vientre del músculo tibial anterior se avulsionó a través del lugar de la lesión causando una hemorragia extensa subaguda dentro de los compartimentos anterolaterales (Figura 3). Este escenario suscitó la preocupación de un inminente síndrome compartimental, y se planificó una liberación del compartimento anterolateral.
Se realizaron tres incisiones de 3 centímetros a lo largo de la cara anterolateral de la pierna. La primera se situó 3 centímetros distal al cuello del peroné, la segunda se situó 10 centímetros por encima de la punta distal del peroné y la tercera se situó en el punto medio entre ambas. Bajo visualización endoscópica, se identificó el tabique intramuscular y se utilizaron tijeras de Metzenbaum para cortar a través del compartimento fascial, comenzando en el compartimento anterior y extendiéndose proximalmente y luego distalmente hasta la parte media (Figura 4). La incisión de la fascia se extendió posteriormente hacia el compartimento peroneo y luego se extendió proximalmente y distalmente hasta la tibia media. Estos pasos se repitieron para las zonas de incisión media y distal. Distalmente, se identificó el curso del nervio perineal superficial y se protegió el propio nervio durante la liberación distal del compartimento anterior. Se creyó que el síndrome compartimental inminente se produjo debido al daño del tejido óseo y muscular circundante. Se colocó un drenaje Hemovac medio a lo largo del compartimento lateral, con salida en la pierna proximal posterolateral. Se colocó al paciente una rodillera con bisagra que se bloqueó en extensión. Fue dado de alta a casa más tarde ese mismo día.
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En el día postoperatorio número dos, el drenaje Hemovac del paciente fue retirado por un familiar. La paciente fue vista una semana después de la operación y notó un dolor moderado (6/10) y un 0% de función normal. En la exploración física, las zonas de incisión estaban limpias, secas e intactas y se observó una pequeña ampolla de fractura en la cara posterior de la rodilla, que se limpió y se volvió a tratar. Las imágenes radiográficas revelaron que los tornillos estaban bien colocados, que no había indicios de nuevas fracturas o cuerpos extraños y que había indicios tempranos de formación de callo. Dos semanas y media después de la cirugía, el paciente se presentó en la clínica para su evaluación. Informó que no tenía dolor (0/10) y que tenía un 5% de su función normal en ese momento. En la exploración física, no notaba sensibilidad a la palpación de la articulación de la rodilla, y tenía 40 grados de flexión de la rodilla. Se tomaron radiografías anteroposteriores y laterales que mostraron evidencia de formación de callo en el hueso (Figura 5). En este momento, se recomendó que el paciente comenzara a realizar ejercicios activos suaves de amplitud de movimiento con extensión y ligera flexión. También se le animó a que soportara todo el peso con la férula hasta que se le retirara dos meses después de la operación.
Cinco meses después de la operación, el paciente informó de que no tenía dolor (0/10) y poseía el 95% de su función normal en ese momento. En la exploración física, no estaba sensible a la palpación a lo largo de la línea articular. No había laxitud con tensión en varo o en valgo. Demostró una fuerza de 5/5 en el cuádriceps sin evidencia de un retraso en la extensión. Tenía un rango de movimiento activo de 0 a 130 grados de flexión, y no había retraso con la elevación de la pierna recta. La repetición de las radiografías anteroposteriores y laterales demostró una fractura del tubérculo tibial bien reducida, así como un hardware bien posicionado y no desplazado (Figura 6).
3. Discusión
Las fracturas por avulsión del tubérculo tibial son una lesión poco frecuente y pueden asociarse con daños concomitantes en los tejidos blandos, daños en el periostio y síndrome compartimental que conducen a la interrupción del mecanismo extensor, laxitud articular o compromiso vascular . En una serie de 336 fracturas por avulsión tibial en pacientes adolescentes, se produjeron 8 (2%) avulsiones del tendón rotuliano o del cuádriceps, 6 (2%) desgarros meniscales, 3 (1%) aumento de la laxitud ligamentosa y 12 (4%) síndromes compartimentales . En este informe de caso, discutimos un paciente que sufrió una fractura por avulsión del tubérculo tibial con múltiples lesiones concomitantes graves, una presentación que, hasta donde sabemos, no se ha informado previamente en la literatura.
El déficit del mecanismo extensor puede ocurrir concomitantemente en pacientes con una fractura por avulsión del tubérculo tibial debido a la ruptura del tendón rotuliano . La incidencia comunicada de rotura del tendón rotuliano oscila entre el 2% y el 15,7% . El rango de movimiento limitado debido al dolor o al derrame del tubérculo avulsionado puede causar la variación en la incidencia reportada. La presencia de un defecto palpable entre el polo inferior de la rótula y la tuberosidad tibial debe aumentar la sospecha clínica de rotura del tendón rotuliano asociada . Si no se puede realizar una exploración física debido a la inmovilización con yeso o al dolor, la presencia de rótula alta en las imágenes radiográficas, así como de fragmentos calcificados por debajo de la rótula, puede indicar la presencia de una rotura del tendón rotuliano . El tubérculo tibial representa el aspecto más inferior del mecanismo extensor, y los adolescentes tienen un mayor riesgo de lesión debido a la relativa debilidad de la fisis en comparación con la inserción del tendón . El tubérculo tibial se osifica en un mecanismo sistemático desde el aspecto superior de la epífisis hasta el margen inferior . El objetivo principal del tratamiento de esta lesión es restablecer el mecanismo extensor y, si el espacio articular está afectado (como se observa en los tipos III y IV), restaurar la integridad de la superficie articular.
Las fracturas aisladas y no conminutas del tubérculo tibial (tipos IA, IB y IIA) pueden tratarse con reducción cerrada durante 4-6 semanas, mientras que las fracturas del tubérculo tibial conminutas o que se extienden intraarticularmente deben repararse mediante fijación interna con reducción abierta . Los pacientes con un patrón de fractura de esta última forma deben ser evaluados para detectar una disrupción concomitante del ligamento rotuliano, una lesión meniscal o un síndrome compartimental. En este caso, los anclajes de sutura se colocaron a lo largo de la inserción anatómica del tendón rotuliano en la corteza tibial anterior. Sin embargo, Howarth et al. describen una técnica de reconstrucción del tendón rotuliano en un paciente adolescente con una fractura del tubérculo tibial en la que se colocaron anclajes de sutura bioabsorbibles por encima del cartílago de crecimiento a ambos lados del lugar de la fractura . Aunque esta técnica proporciona una fijación adicional en el aspecto proximal de la fractura y ayuda a la reparación del menisco, conlleva el riesgo de que se rompa el cartílago de crecimiento o penetre en la superficie articular. Por lo tanto, puede ser necesario realizar esta técnica bajo guía fluoroscópica para minimizar estos riesgos.
El síndrome compartimental es una lesión potencialmente devastadora que puede ocurrir con la fractura por avulsión del tubérculo tibial debido a la lesión de los tejidos blandos o a que el componente fracturado dañe la arteria recurrente tibial anterior . El síndrome compartimental se asocia a fracturas que se extienden en sentido proximal (tipo II), a fracturas que abarcan toda la fisis tibial proximal (tipo IV) y a fracturas desplazadas . En este caso, nuestra paciente presentaba una fractura desplazada del tubérculo tibial que se extendía proximalmente en el espacio articular (tipo IIIB). Además, en el momento de la presentación en urgencias y en la visita clínica inicial, el paciente tenía una exploración neurovascular estable, lo que alivió la preocupación por el síndrome compartimental. Tras el examen intraoperatorio del lugar de la lesión, se observó que existía un daño vascular que, de no haberse tratado, habría provocado un síndrome compartimental postoperatorio. Aunque no hay pruebas que apoyen una asociación entre el síndrome compartimental y el tipo de fractura por avulsión del tubérculo tibial y debido a la variabilidad en la presentación temporal del síndrome compartimental, es primordial que se realice una evaluación cuidadosa de la integridad vascular y un umbral bajo para la fasciotomía para prevenir el compromiso vascular.
El 94% de los pacientes (248 en total) volvieron a su nivel anterior a la lesión en una media de 28,9 semanas, el 98% de los pacientes (250 en total) recuperaron el rango completo de movimiento de la rodilla a las 22,3 semanas, y el 99% de los casos (334 de 336) informaron de la unión de la fractura . En este caso, nuestra paciente informó de un 95% de función normal, de la recuperación casi total de la amplitud de movimiento y de la unión de la fractura 20 semanas después del tratamiento quirúrgico. En general, se ha informado de una tasa de complicaciones del 28% tras la reparación de la fractura por avulsión del tubérculo tibial, y las complicaciones más frecuentes son la bursitis (56%) y la sensibilidad por encima del tubérculo tibial (18%). En este caso, el paciente no sufrió complicaciones postoperatorias.
Los informes anteriores sobre fracturas por avulsión del tubérculo tibial señalaban a pacientes que tenían avulsión de tendón concomitante, daño meniscal, lesión de ligamento y compromiso vascular. Sin embargo, no había informes de pacientes que sufrieran lesiones múltiples además de una fractura por avulsión del tubérculo. En este informe, un paciente que sufrió una fractura por avulsión del tubérculo tibial al saltar y chocar con otro jugador tuvo una avulsión concomitante del tendón rotuliano y un síndrome compartimental subagudo que requirió la liberación intraoperatoria de la fascia. Debido a la gravedad del síndrome compartimental, cada paciente que se somete a una ORIF debe ser evaluado en ese momento para detectar el síndrome compartimental. En los casos de fractura por avulsión del tubérculo tibial, los clínicos deben tener un alto índice de sospecha para evaluar las lesiones adicionales que puedan estar presentes.
Este informe de caso está limitado en la duración del seguimiento. Como paciente de 14 años en el momento de la consulta inicial, este paciente no era esqueléticamente maduro en el momento del seguimiento. Las fracturas por avulsión del tubérculo tibial pueden provocar una alteración del cartílago de crecimiento que puede causar deformidades esqueléticas como genu recurvatum o discrepancia en la longitud de las extremidades, que pueden presentarse en el 4% y el 5% de los casos, respectivamente. Es imperativo continuar el seguimiento de estos pacientes hasta que hayan alcanzado la madurez esquelética para asegurar un crecimiento normal sin ninguna deformidad ósea resultante, ya que pueden ser necesarios procedimientos adicionales, como la modulación del cartílago de crecimiento.
4. Conclusión
Presentamos un caso único de un varón de 14 años que sufrió una fractura por avulsión del tubérculo tibial al saltar y chocar con otro jugador durante un partido de baloncesto. Además de la fractura del tubérculo, este paciente sufrió una avulsión del tendón rotuliano y un síndrome compartimental subagudo. El tratamiento quirúrgico incluyó la ORIF del tubérculo tibial y la reparación del tendón rotuliano, así como la liberación de la fascia que se realizó para el síndrome compartimental inminente bajo guía artroscópica.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.