Hospital de Filadelfia para los locos, Filadelfia, PA c. 1900La historia de los hospitales psiquiátricos estuvo una vez estrechamente ligada a la de todos los hospitales americanos. Los que apoyaron la creación de los primeros hospitales públicos y privados de principios del siglo XVIII reconocieron que una misión importante sería el cuidado y tratamiento de aquellos con síntomas graves de enfermedades mentales. Como la mayoría de los hombres y mujeres físicamente enfermos, estos individuos permanecían con sus familias y recibían tratamiento en sus hogares. Sus comunidades mostraban una gran tolerancia hacia lo que consideraban pensamientos y comportamientos extraños. Pero algunos de estos individuos parecían demasiado violentos o perturbadores como para permanecer en sus casas o en sus comunidades. En las ciudades de la Costa Este, tanto las casas de beneficencia públicas como los hospitales privados reservaban pabellones separados para los enfermos mentales. Los hospitales privados, de hecho, dependían del dinero que pagaban las familias más ricas para cuidar a sus maridos, esposas, hijos e hijas enfermos mentales para apoyar su principal misión caritativa de cuidar a los pobres físicamente enfermos.
Pero las primeras décadas del siglo XIX trajeron a Estados Unidos nuevas ideas europeas sobre el cuidado y el tratamiento de los enfermos mentales. Estas ideas, que pronto se denominarían «tratamiento moral», prometían la cura de las enfermedades mentales a quienes buscaran tratamiento en un tipo de institución muy nuevo: un «asilo». El tratamiento moral de los dementes se basaba en la suposición de que los enfermos mentales podían encontrar el camino hacia la recuperación y la eventual cura si se les trataba con amabilidad y de forma que apelaran a las partes de su mente que seguían siendo racionales. Rechazaba el uso de restricciones severas y largos periodos de aislamiento que se habían utilizado para controlar los comportamientos más destructivos de los enfermos mentales. En su lugar, se basó en hospitales especialmente construidos que ofrecían entornos rurales tranquilos, aislados y pacíficos; oportunidades de trabajo y recreación significativos; un sistema de privilegios y recompensas para los comportamientos racionales; y tipos de restricciones más suaves utilizados durante períodos más cortos.
Muchos de los hospitales privados más prestigiosos intentaron aplicar algunas partes del tratamiento moral en los pabellones que albergaban a los enfermos mentales. Pero el Asilo de los Amigos, establecido por la comunidad cuáquera de Filadelfia en 1814, fue la primera institución especialmente construida para aplicar el programa completo de tratamiento moral. El Asilo de los Amigos seguía siendo único en el sentido de que estaba dirigido por un personal laico y no por médicos. Las instituciones privadas que le siguieron rápidamente, por el contrario, eligieron médicos como administradores. Pero todos eligieron lugares tranquilos y apartados para estos nuevos hospitales a los que trasladarían a sus pacientes dementes. El Hospital General de Massachusetts construyó el Hospital McLean en las afueras de Boston en 1811; el Hospital de Nueva York construyó el manicomio Bloomingdale en Morningside Heights, en el Alto Manhattan, en 1816; y el Hospital de Pensilvania estableció el Instituto del Hospital de Pensilvania al otro lado del río de la ciudad en 1841. Thomas Kirkbride, el influyente superintendente médico del Instituto del Hospital de Pensilvania, desarrolló lo que rápidamente se conoció como el «Plan Kirkbride» sobre cómo debían construirse y organizarse los hospitales dedicados al tratamiento moral. Este plan, que fue el prototipo de muchos futuros manicomios privados y públicos, exigía que no hubiera más de 250 pacientes en un edificio con un núcleo central y alas largas y ramificadas dispuestas para proporcionar sol y aire fresco, así como privacidad y comodidad.
Grupo de Terapia Ocupacional, Hospital de Enfermedades Mentales de Filadelfia, Thirty-fourth and Pine StreetsCon las ideas y las estructuras establecidas, los reformadores de todo Estados Unidos instaron a que el tratamiento disponible para aquellos que podían pagar la atención privada se proporcionara ahora a los hombres y mujeres dementes más pobres. Dorothea Dix, una maestra de escuela de Nueva Inglaterra, se convirtió en la voz más destacada y la presencia más visible de esta campaña. Dix viajó por todo el país en las décadas de 1850 y 1860 testificando en un estado tras otro sobre la difícil situación de sus ciudadanos con enfermedades mentales y las curas que prometía un asilo estatal recién creado, construido según el plan de Kirkbride y que practicara el tratamiento moral. En la década de 1870, prácticamente todos los estados contaban con uno o más asilos de este tipo financiados con los impuestos estatales.
Sin embargo, en la década de 1890, todas estas instituciones estaban sitiadas. Las consideraciones económicas desempeñaron un papel importante en este asalto. Los gobiernos locales podían evitar los costes del cuidado de los ancianos residentes en las casas de beneficencia o en los hospitales públicos redefiniendo lo que entonces se denominaba «senilidad» como un problema psiquiátrico y enviando a estos hombres y mujeres a asilos financiados por el Estado. No es de extrañar que el número de pacientes en los manicomios creciera exponencialmente, mucho más allá de la capacidad disponible y de la voluntad de los estados de proporcionar los recursos financieros necesarios para ofrecer una atención aceptable. Pero las consideraciones terapéuticas también influyeron. La promesa de un tratamiento moral se enfrentó a la realidad de que muchos pacientes, sobre todo si sufrían alguna forma de demencia, no podían o no respondían cuando se les colocaba en un entorno de asilo.
Hospital para dementes de Filadelfia, PA c. 1900Los superintendentes médicos de los manicomios se tomaron en serio estas críticas. Su esfuerzo más significativo para mejorar la calidad del cuidado de sus pacientes fue el establecimiento de escuelas de formación de enfermeras dentro de sus instituciones. Las escuelas de formación de enfermeras, establecidas por primera vez en los hospitales generales estadounidenses en las décadas de 1860 y 1870, ya habían demostrado ser fundamentales para el éxito de estos hospitales en particular, y los superintendentes de los asilos esperaban que hicieran lo mismo con sus instituciones. Estos administradores dieron un paso inusual. En lugar de seguir un modelo europeo aceptado en el que quienes se formaban como enfermeras en instituciones psiquiátricas se presentaban a un examen de acreditación separado y llevaban un título diferente, insistieron en que todas las enfermeras que se formaban en sus instituciones psiquiátricas se presentaran al mismo examen que las que se formaban en hospitales generales y llevaran el mismo título de «enfermera registrada». Los líderes de la naciente Asociación de Enfermeras de EE.UU. lucharon duramente para impedirlo, argumentando que las que se formaron en los manicomios carecían de la experiencia médica, quirúrgica y obstétrica necesaria, común a las enfermeras formadas en hospitales generales. Pero no pudieron imponerse políticamente. Pasarían décadas antes de que los líderes de la enfermería estadounidense tuvieran el peso social y político necesario para garantizar que todos los graduados de las escuelas de formación -independientemente del lugar donde se formaran- tuvieran experiencias clínicas y en el aula comparables. 
Hospital Estatal de Bayberry, Filadelfia, PA c. 1920En la actualidad, es difícil evaluar el impacto de las escuelas de formación de enfermeras en el cuidado real de los pacientes en las instituciones psiquiátricas. En algunas de las instituciones públicas más grandes, los estudiantes sólo trabajaban en pabellones concretos. Sin embargo, parece que tuvieron un impacto más sustantivo en el cuidado de los pacientes en hospitales psiquiátricos mucho más pequeños y privados, donde tuvieron más contacto con más pacientes. Sin embargo, puede que su contribución más duradera fuera la de abrir la práctica de la enfermería profesional a los hombres. Las escuelas de formación de los manicomios, a diferencia de las de los hospitales generales, acogían activamente a los hombres. Los estudiantes varones encontraban plazas en escuelas que también aceptaban mujeres o en escuelas separadas formadas sólo para ellos.
Las escuelas de formación de enfermeras, sin embargo, no pudieron detener el asalto a los asilos psiquiátricos. La crisis económica de la década de 1930 recortó drásticamente las asignaciones estatales, y la Segunda Guerra Mundial creó una aguda escasez de personal. Los propios psiquiatras comenzaron a buscar otras oportunidades de práctica identificándose más con la medicina general, más reduccionista. Algunos establecieron programas separados -a menudo denominados «hospitales psiquiátricos»- dentro de los hospitales generales para tratar a los pacientes que sufrían enfermedades mentales agudas. Otros recurrieron al nuevo Movimiento de Higiene Mental de principios del siglo XX y crearon clínicas ambulatorias y nuevas formas de práctica privada centradas en la prevención activa de los trastornos que podrían dar lugar a una hospitalización psiquiátrica. Y otros experimentaron con nuevas formas de terapias que postulaban la patología cerebral como causa de la enfermedad mental del mismo modo que los médicos postulaban la patología en otros órganos del cuerpo como causa de los síntomas físicos: probaron terapias de insulina y de descargas eléctricas, psicocirugía y diferentes tipos de medicamentos.
En la década de 1950, los asilos psiquiátricos ya habían tocado a su fin. Un nuevo sistema de residencias de ancianos atendería las necesidades de los ancianos vulnerables. Un nuevo medicamento, la clorpromazina, ofrecía la esperanza de curar los síntomas psiquiátricos más persistentes y graves. Y un nuevo sistema de atención a la salud mental, el sistema de salud mental comunitaria, devolvería a los enfermos mentales a sus familias y a sus comunidades.
En la actualidad, sólo existe un pequeño número de los históricos hospitales psiquiátricos públicos y privados. La atención y el tratamiento psiquiátricos se prestan ahora a través de una red de servicios que incluyen servicios de crisis, unidades de atención psiquiátrica aguda de corta duración y de base hospitalaria general, y servicios ambulatorios que van desde entornos de asistencia de veinticuatro horas hasta clínicas y consultorios que ofrecen una gama de tratamientos psicofarmacológicos y psicoterapéuticos. La calidad y la disponibilidad de estos servicios ambulatorios varían mucho, lo que lleva a algunos historiadores y expertos en políticas a preguntarse si los «asilos», en el verdadero sentido de la palabra, podrían seguir siendo necesarios para las personas más vulnerables que necesitan entornos de vida asistida.