El paciente era un hombre de 36 años con un historial médico limitado que se presentó con quejas de dolor abdominal. El dolor tenía una sensación de dolor – clasificado como dos de 10 en intensidad – que se irradiaba hacia su ingle. El paciente informó de que había tomado citrato de magnesio dos noches antes de su presentación inicial sin que se aliviara mucho el dolor. No tuvo náuseas ni orémesis. No tenía fiebre ni escalofríos. Dijo que había perdido aproximadamente 25 libras en los tres meses anteriores, pero que había estado haciendo dieta y tratando de perder peso.Negó cualquier dolor en el pecho o la tos. No tenía erupciones en la piel. No tenía cambios en los síntomas urinarios, urgencia o micción, y tampoco tenía cambios en sus hábitos intestinales. El resto de su revisión de sistemas fue negativo.

Anne H. Blaes

El paciente acudió al servicio de urgencias donde se realizó una TC de su abdomen que reveló una linfadenopatía retroperitoneal. El ganglio linfático más grande del lado izquierdo medía 2,9 cm × 4,7 cm y el más grande del lado derecho medía 7,4 cm × 4,4 cm × 6,8 cm. Posteriormente, se realizó una biopsia que reveló un seminoma puro.

Los estudios posteriores revelaron lo siguiente: El TAC de tórax fue negativo en busca de evidencia de enfermedad metastásica. Un TAC PET reveló una captación en los lechos de los ganglios linfáticos retroperitoneales previamente identificados con SUV de 16 y 11, pero ninguna zona adicional positiva al TAC en el cuerpo. El paciente tiene un TAC craneal normal. Una ecografía testicular posterior reveló una lesión masiva bien circunscrita de 0,5 cm × 0,5 cm × 0,4 cm en el testículo derecho.

Antecedentes médicos: Cirugía previa de rodilla por rotura de menisco.

Medicamentos: Ninguna.

Alergias: No se conocen alergias a medicamentos.

Historia familiar: La madre, la abuela materna y el abuelo paterno tenían diabetes tipo 2. El abuelo materno y la abuela materna tenían antecedentes de accidente cerebrovascular. No hay antecedentes de neoplasias.

Historia social: Había mantenido una relación homosexual monógama durante la última década. No consumía tabaco ni drogas ilícitas. Consumía raramente alcohol.

Examen físico: signos vitales: La temperatura es de 97,8 °, el pulso 78, las respiraciones 18, la presión arterial 122 mm Hg/74 mm Hg, las saturaciones de O2 son del 98% en aire ambiente. HEENT: El examen de la cabeza es normocefálico, atraumático, los movimientos extraoculares están intactos. PERRLA: no hay eritema faríngeo ni orexudado. Cuello: Flexible, sin hematomas carotídeos. No se observan linfadenopatías.Respiratorio: Tórax claro a la auscultación bilateral, sin sibilancias, estertores o ronquidos. Cardíaco: S1, S2, frecuencia y ritmo regulares. No se aprecian S3, S4. Se aprecian nomurmures, galopes o roces. GI: La paciente presenta una leve sensibilidad a la palpación del cuadrante inferior derecho. Los ruidos intestinales son positivos y activos en los cuatro cuadrantes, sin sensibilidad de rebote. No hay rigidez ni sensibilidad severa. GU: No tenía ningún agrandamiento testicular. El paciente no tiene edema escrotal. No se apreciaban masas palpables.

Laboratorio: El recuento de glóbulos blancos es de 7,2, la hemoglobina es de 14,3 y las plaquetas son de 275.000. La función renal es normal. La alfa-fetoproteína era

¿Cuál es la mejor manera de manejar a esta paciente?

A. Resección quirúrgica de la masa testicular con disección de ganglios linfáticos retroperitoneales.

B. Orquiectomía seguida de radioterapia.

C. Orquiectomía seguida de quimioterapia con cisplatino y etopósido.

D. Orquiectomía seguida de quimioterapia a altas dosis y trasplante de células madre.

Discusión del caso

Este paciente es un hombre de 36 años con un seminoma en estadio II que afecta al testículo derecho y a los ganglios linfáticos retroperitoneales. Aunque la definición de enfermedad voluminosa puede variar, parece que este paciente tiene un seminoma voluminoso en estadio II.El cáncer testicular es la neoplasia más común que afecta a los hombres de 15 a 35 años. Es una enfermedad altamente tratable, incluso en presencia de enfermedad metastásica. El ochenta por ciento de los pacientes con cáncer testicular seminomatoso se diagnostican con enfermedad en estadio I, mientras que el 15% presenta enfermedad metastásica que afecta a los ganglios linfáticos infradiafragmáticos (estadio II); el 5% restante presenta enfermedad diseminada que afecta al cerebro, el hígado, los pulmones o los huesos.

En este caso concreto, el tratamiento de elección sería la orquiectomía seguida de quimioterapia con etopósido y cisplatino. En el caso del estadio II de la enfermedad, el tratamiento del cáncer testicular implica la orquiectomía seguida de una terapia adicional. En el caso de la enfermedad no bulky -en cuyo caso el nódulo linfático de mayor diámetro es inferior a 5 cm a 7 cm- muchos pacientes han sido tratados con radioterapia sola después de la orquiectomía. En los pacientes tratados con dosis bajas de radioterapia de 35 Gy que afectan a los ganglios linfáticos paraaórticos y pélvicos unilaterales, seguidas de un refuerzo de los ganglios linfáticos afectados, se pueden alcanzar tasas de supervivencia libre de enfermedad a cinco años del 85% al 94%. Como resultado, parecería que la radioterapia después de la orquiectomía podría ser una opción alternativa si los ganglios linfáticos retroperitoneales fueran de menor tamaño.

Sin embargo, para los pacientes con afectación de los ganglios linfáticos voluminosos como nuestro paciente, es más óptimo considerar la quimioterapia sistémica. La quimioterapia de un solo agente se ha probado en este entorno con resultados pobres. El GermanTesticular Cancer Group trató a 108 pacientes con tres o cuatro ciclos de carboplatino como alternativa a la radioterapia. En este caso, los pacientes respondieron inicialmente, pero el 19% recayó. En consecuencia, no se recomienda el carboplatino como agente único. Para los pacientes con ganglios linfáticos voluminosos que miden al menos 5 cm a 7 cm de diámetro en el momento de la presentación, el tratamiento con radioterapia sola da lugar a tasas de supervivencia libre de enfermedad a cinco años del 65%. Las tasas de recaída alcanzan el 50%. Aunque las tasas de rescate posteriores se consideran altas, lo que lleva a tasas de supervivencia global de hasta el 91% a los cinco años, la radioterapia adyuvante sola en pacientes con enfermedad voluminosa no se considera óptima.

La quimioterapia combinada basada en el cisplatino parece ser el tratamiento más eficaz en este contexto. En un estudio de 130 pacientes con enfermedad en estadios II, III o IV, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a cuatro ciclos de cisplatino y etopósido en comparación con el carboplatino. Con una mediana de seguimiento de 4,5 años, la supervivencia libre de progresión fue del 81% frente al 71% con carboplatino, y la supervivencia global a tres años fue del 89% frente al 84% con carboplatino. Otros estudios han informado de resultados similares. En algunos casos, se ha estudiado la bleomicina en combinación con etopósido y cisplatino; sin embargo, dada la toxicidad de la bleomicina, su uso suele reservarse para pacientes con tumores no seminomatosos y características de alto riesgo.

La quimioterapia de dosis altas con rescate de células madre suele reservarse para los tumores de cáncer testicular metastásico que han recaído o no han respondido a la quimioterapia inicial basada en platino, con tasas de supervivencia libre de enfermedad de aproximadamente el 70%. La disección de los ganglios linfáticos retroperitoneales suele reservarse para los pacientes con tumores de células germinales no seminomatosos.

En nuestro caso particular, el paciente fue tratado con cuatro ciclos deetopósido y cisplatino. Toleró el tratamiento sin toxicidades significativas. Se le realizó una TEP tras la terapia que reveló una masa residual de 2 cmm sin captación de SUV. Basándose en los resultados del estudio SEMPET, que dio un valor predictivo positivo del 100% y un valor predictivo negativo del 96%, el paciente fue observado. Las masas residuales después de la quimioterapia suelen representar fibrosis, y dado el resultado negativo de la PET, la paciente fue controlada sin ninguna terapia adicional.

Anne H. Blaes, MD, es profesora adjunta en la Universidad de Minnesota y miembro del Consejo Editorial de HemOnc Today.

Para más información:

• De Santis M.J Clin Oncol. 2004;22:1034-1039.
• Einhorn LHN Engl J Med. 2007; 357: 340-348.