¿Puede utilizarse la IGIV para el tratamiento de las recaídas agudas de la EM?

A: No existen ensayos controlados aleatorios ciegos que evalúen el uso de la IGIV frente a placebo o esteroides para el tratamiento de las recaídas agudas de la EM. En un estudio abierto en el que se comparó la IGIV con la metilprednisolona intravenosa (MPIV) para el tratamiento de las recaídas agudas, ambos agentes redujeron la EDSS después de la recaída y al año de seguimiento sin que hubiera una diferencia estadísticamente significativa entre ambos tratamientos. Unos pocos estudios analizaron el beneficio adicional de añadir IGIV al PMIV para las recaídas agudas, pero la combinación no fue superior al PMIV solo.

En general, consideramos la IGIV como una tercera línea para el tratamiento de las recaídas agudas de la EM después del PMIV y el intercambio de plasma (PLEX). Consideraremos el tratamiento con IGIV en el entorno de la recaída aguda sólo si el paciente fue intolerante o no responde tanto a IVMP como a PLEX.

Pregunta: ¿Puede utilizarse la IGIV para la prevención de las recaídas de la EM?

A: Según las directrices de la AAN publicadas en 2002 y las de la Federación Europea de Sociedades Neurológicas, la IGIV puede utilizarse como alternativa a otras terapias modificadoras de la enfermedad (TME) sólo si el paciente no tolera todas las demás terapias o están contraindicadas. La reducción de la tasa de recaída y la progresión de la RM en pacientes tratados con IGIV se basa en una evidencia de clase baja (clase C). Una revisión Cochrane publicada en 2010 encontró pruebas que apoyan el uso de inmunoglobulinas intravenosas como tratamiento preventivo de las recaídas en la EM remitente recidivante. En el grupo con remisión recurrente hubo una reducción de la tasa de recaídas (DMP -0,72 IC del 95%: -0,78 a -0,66), un mayor tiempo hasta la primera recaída y una mayor proporción de casos que permanecen libres de recaídas (OR 0,63) durante el tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas. No hay datos sólidos sobre la progresión de la enfermedad en este grupo. En el grupo secundario progresivo, el tratamiento no tuvo ningún impacto en la progresión sostenida de la EDSS (OR 0,96 IC95% 0,68-1,37). Un menor número de pacientes progresivos primarios tratados con inmunoglobulina progresaron que los del grupo de placebo (p=0,016). Hay pruebas contradictorias de la reducción del número de lesiones nuevas en la RM ponderada en T2 y de las lesiones que realzan con gadolinio en la RM ponderada en T1 y de la carga total de lesiones en la RM en la EM remitente recurrente, pero no hay pruebas en la enfermedad secundaria progresiva. La IGIV puede tener una ventaja especial en las mujeres embarazadas o en periodo de lactancia en las que están contraindicados otros TME.

Pregunta: ¿Cuál es la dosis habitual y el método de administración de la IGIV?

A: La dosis habitual de IGIV para el tratamiento de las recaídas agudas es de 0,4 g/kg/día durante cinco días administrada en infusión intravenosa continua. Esto puede administrarse en el hospital o en el centro de infusión ambulatorio.

La dosis habitual para la prevención de las recaídas (terapia de mantenimiento), tal como se utiliza en la mayoría de los estudios, es de 0,2 a 0,4 g/kg cada cuatro semanas. Esto puede administrarse en el centro de infusión ambulatorio o en el domicilio utilizando los servicios de salud a domicilio.

Pregunta: ¿Cuáles son los efectos secundarios, los riesgos y las contraindicaciones del tratamiento con IGIV?

A: En general, la infusión de IGIV puede causar dolores de cabeza tipo migraña, náuseas y mareos. Se han notificado reacciones a la infusión, incluyendo reacciones alérgicas graves, especialmente en pacientes con deficiencia de IgA. También puede promover la trombosis y puede dar lugar a eventos tromboembólicos venosos o arteriales. Otros efectos adversos son la insuficiencia renal aguda, la meningitis aséptica, la hemólisis, la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión y la transmisión de infecciones sanguíneas. En algunos casos, la IGIV puede causar una meningitis aséptica que se manifestará con una cefalea intensa asociada a la rigidez del cuello, fotofobia, ausencia de fiebre o fiebre baja y acentuación del dolor con el movimiento de la cabeza. Los pacientes que desarrollan una meningitis aséptica con IGIV pueden presentar un aumento del recuento de células y proteínas en el LCR, pero su cultivo suele ser negativo para microorganismos infecciosos. La IGIV está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida a la IGIV.

P: ¿Requiere el tratamiento con IGIV alguna prueba previa y/o premedicación?

A: Sí, antes del tratamiento con IGIV, se comprueba el nivel de IgA para asegurar que el paciente no tiene deficiencia de IgA. Antes del tratamiento, los pacientes suelen ser premedicados con acetaminofén de 650 a 1000 mg, difenhidramina 50 mg.

P: ¿Existen otras indicaciones para la IGIV en pacientes con EM?

A: Existen algunos informes anecdóticos de recaídas agudas de NMO tratadas con éxito con IGIV, tras el fracaso de la administración de corticosteroides intravenosos. Los pacientes en los que los corticosteroides o el intercambio de plasma están contraindicados o no son prácticos también pueden ser candidatos a la IGIV.

Para la prevención de recaídas de NMO, unas pocas series de casos pequeños sugieren experiencias favorables con la IGIV para la prevención de recaídas en NMO. En un estudio de 8 pacientes con NMO tratados con IGIV, la tasa media de recaídas disminuyó de 1,0 en el año anterior a la IGIV a 0,006 durante el seguimiento. Por lo general, consideraríamos la IGIV para la prevención de recaídas sólo si otros agentes de primera línea no fueran tolerados o no estuvieran disponibles. Al igual que en la EM, la IGIV puede ser una opción para las mujeres embarazadas o lactantes.

Ha habido algunos informes sobre el uso de IGIV para pacientes con LMP que desarrollan el síndrome de reconstitución inmune (IRIS) después de dejar de usar natalizumab. Generalmente utilizamos esteroides como primera línea para el tratamiento del IRIS pero consideraríamos la IGIV si hay una contraindicación para el uso de esteroides.

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