La redacción médica

«Este era un momento, esta espera en el umbral, que llegaría a conocer bien. Uno entraba en un limbo de tiempo, en un labio de espacio. Este nombre en una carta nueva era como el título de una novela que uno acababa de comprar, con la cubierta todavía inmaculada, el libro nuevo. O bien era el título de un cuento apocalíptico de una antología de relatos. El primer párrafo te había atrapado y no podías dejarlo.»

Abraham Verghese
Mi propio país (1994)
(Lectura altamente recomendada)

Todo paciente tiene una historia interesante que contar. Los escritos más exitosos son los que cuentan la historia en lugar de informar una lista de hechos.

• Sea específico y descriptivo con su lenguaje.
• Siga una cronología lógica
• Evite utilizar diagnósticos no confirmados en el IPH
• Informe de los hallazgos de la exploración física (no de los diagnósticos que pertenecen a la evaluación
• Las abreviaturas están permitidas siempre que no sean ambiguas y sean de aceptación estándar.

La preocupación principal (Este es el «título» de su historia.)

Hay diferentes estilos, elija el que mejor funcione para usted (o el que prefiera su adjunto.)

• Para los puristas, se trata de las propias palabras del paciente entre comillas.
• La modificación común al enfoque «purista» proporciona los datos demográficos básicos del paciente, las propias palabras del paciente (posiblemente editadas un poco) y la duración. (por ejemplo, 46 años con «un dolor punzante en la espalda» durante 2 días)
• Para el paciente que no está seguro de por qué está aquí o que no puede comunicarse- CC es la razón del médico para la admisión. (por ejemplo, «El Sr. Jones es remitido para su ingreso por su nefrólogo para el tratamiento del rechazo agudo del trasplante de riñón»)
• Otro formato aceptable: El Sr./la Sra. (nombre del paciente) es una persona de (edad)-años (sexo, ocupación), que ingresa en el hospital por ___ vez con una preocupación principal de «(síntoma, no signo o diagnóstico)» de ___ duración.

NO enumerar el PMH de un paciente antes de dar la queja principal

• No permite al lector «seleccionar un programa» en el que organizar sus pensamientos.
• Si algún PMH es relevante para el HPI, puede introducirse en el relato cuando sea relevante y no por adelantado.

Ejemplo malo: «El señor Jones es un hombre de 53 años con antecedentes de EPOC, HTA, DM, artritis, tabaquismo, ERGE, hiperlipidemia y neumonía que ingresa con una queja principal de «dolor de piernas que empeora» desde hace 4 días.»

Comentar la fuente de la información y su fiabilidad (en la CC o en la IPH ), si no es evidente.

No encubrir la vagancia de la entrevista etiquetando al paciente como «mal historiador». La etiqueta «pobre historiador» es una bandera roja para un mal entrevistador. Si el paciente es realmente un mal historiador, debe proporcionar una breve explicación de por qué (por ejemplo, historia limitada por la escasa capacidad de atención del paciente).

La historia de la enfermedad actual (Esta es la historia.)

La HPI debe ser una historia cronológica de la preocupación principal.

• Organizada en relación a la fecha de ingreso (4 días PTA…) o al primer inicio de los síntomas relevantes (En 1996…).
• Nunca comienza con una lista de PMH
• Se debe ser específico al describir los síntomas,
• Utilizar las propias palabras del paciente siempre que sea posible y cuantificar siempre que sea posible. (‘El Sr. J podía caminar una milla hace un mes sin tener SOB, pero durante el último mes su DOE progresó gradualmente hasta el punto de que no puede caminar 50 pies sin detenerse para recuperar el aliento.’)
• La información obtenida de una revisión de la historia clínica, de registros externos o de un médico remitente debe encajar en el HPI.
• Es aceptable hacer referencia a los diagnósticos confirmados realizados por otros médicos en su IPH.
• La información relevante para el CC obtenida de una revisión de la historia clínica, de registros externos o de un médico remitente pertenece a la IPH.
• Es aceptable hacer referencia a los diagnósticos realizados por otros médicos en su IPH. Sin embargo, reserve su impresión diagnóstica a la parte de «evaluación» del escrito. (Sólo porque un «médico» haya dado un diagnóstico, no asuma que es correcto. Mantenga su mente abierta.)

Buen ejemplo: ‘El Sr. J podía caminar una milla hace un mes sin ponerse disneico, pero en el último mes su DOE progresó gradualmente hasta el punto de que no puede caminar 50 pies sin detenerse a recuperar el aliento.’

Pertinos positivos y negativos (es decir. síntomas relevantes para su diagnóstico diferencial)

• Pueden incluirse en un párrafo separado después de la descripción y elaboración de los síntomas.
• La mayoría de los positivos pertinentes encajan fácilmente en una narración bien organizada y no es necesario enumerarlos por separado.
• Los negativos pertinentes son factores que, de estar presentes, habrían sugerido un diagnóstico diferente.
• Los síntomas incluidos en el IPH no necesitan ser listados de nuevo en el ROS

El IPH no incluye una sección llamada «curso del SUH»

• Si el paciente informa de que algo probado en el SUH afectó a sus síntomas, entonces eso es historia incluida en el IPH.
• Si un hallazgo inesperado en urgencias es el motivo del ingreso, entonces puede mencionarlo en el IPH.
• Los datos de laboratorio, de imagen y otros datos objetivos pertenecen a esa sección del escrito.

Por último, debe preguntar cómo este problema actual está afectando a la vida del paciente y cualquier preocupación específica que el paciente pueda tener (por ejemplo, un paciente con dolor en el pecho puede haber tenido recientemente la muerte de un amigo de un ataque al corazón) y registrarlo si es relevante.

Oportunidad de SSD- Las preocupaciones financieras surgen frecuentemente al preguntar cómo la enfermedad está afectando a la vida del paciente. ¿Le preocupa perder su trabajo? ¿Le preocupa cómo va a pagar su atención médica?

La Historia Médica Anterior (HMP)*

• Enfermedades y dolencias anteriores, no síntomas.
• Típicamente se documenta como una lista numerada.
• Incluya las principales enfermedades (condiciones seguidas por un médico), hx de obstetricia y ginecología (FUM, embarazos, experiencias de parto), hospitalizaciones y operaciones.
• Algunas condiciones médicas deben tener más detalles proporcionados. (Por ejemplo, en el caso de los pacientes con ICC, es muy útil saber cuándo se realizó el último ECO y qué mostró.)

Medicamentos

• Tradicionalmente se enumeran después del PMH porque es más fácil ver cómo se relacionan los diagnósticos y los medicamentos (los pacientes a menudo olvidan los diagnósticos hasta que se les pregunta la razón de una medicación)
• Enumerar las dosis (si se desconocen, anótelo)
• Incluya los medicamentos de venta libre y los suplementos
• Las listas de medicación importadas electrónicamente deben editarse SIEMPRE con todos los suministros y otros no medicamentos eliminados
Oportunidad SDH- ¿Le preocupa poder pagar sus medicamentos?

Alergias

• Breve descripción de la reacción. (Las náuseas no son una alergia; son una «intolerancia» o una «reacción adversa» y deben figurar como tales.)

Historia de salud preventiva*

• Por lo general, no forma parte de la nota del paciente hospitalizado.
• La mayoría de las cuestiones de salud preventiva que son pertinentes se incluirían en la IPH (p.p. ej., en un paciente con pérdida de peso, sin duda querrá incluir su historial de cribado de cáncer… pero en el IPH).
• Las inmunizaciones son el área que siempre debe abordarse, en particular las vacunas antineumocócicas y contra la gripe en los ancianos e inmunocomprometidos. (¡La neumonía & de la gripe sigue siendo una de las 10 principales causas de muerte en nuestro país!)

Los antecedentes familiares (FHx)*

• Los familiares de primer grado es el mínimo.
• Pregunte habitualmente sobre las condiciones comunes con un componente genético (e.ej. CAD, HTN, cáncer de mama, cáncer de colon, diabetes, cáncer de próstata, colesterol alto, depresión, alcoholismo).

La historia social (SHx)*

Una historia social reflexiva demuestra la curiosidad y el humanismo presentes en los «maestros clínicos».

Lo más relevante para el paciente interno:

• Estado civil/relacional
• Situación de vida- ¿tienen una vivienda estable, quién vive en casa (incluyendo mascotas), y se sienten seguros?
• Apoyos sociales- ¿quién podría ayudarles con las AVD, AIVD si lo necesitan, necesitan ayuda con el transporte?
• Nivel de educación, lengua materna inglesa
• Ocupación(es)
• Hábitos (tabaco, alcohol, drogas- incluya las cantidades)
• Dieta- incluyendo la inseguridad alimentaria
• Actividad- incluyendo las limitaciones de movilidad y el riesgo de caídas

Alentamos encarecidamente a conocer las actividades diarias de su paciente, sus aficiones e intereses. (Si lo hace con constancia, un día esta información le dará una visión clave sobre el diagnóstico de un paciente. Además, demuestra que usted se preocupa y generará confianza.)

Oportunidad del SDH- Un buen SHX aborda el SDH, que es muy relevante para planificar una transición exitosa fuera del hospital. Las preocupaciones planteadas en el SHX pueden ser elaboradas con herramientas formales de detección.

*Documentación efectiva en el EMR: evitar el «Note Bloat»

El EMR tiene secciones separadas para todos los datos históricos excepto el HPI y el ROS. Para los pacientes que ya tienen esas secciones pobladas con datos, es eficiente actualizar (y corregir) estos datos en lugar de repetirlos todos en la nota. En su nota puede incluir sólo lo que es relevante para el ingreso actual (o la visita en un entorno ambulatorio). (A algunos profesores no les gustará esto, pero la ventaja es que no pegas un montón de detalles extraños (creando «hinchazón de notas») como la amigdalectomía a los 3 años y la madre con osteoartritis, e incluso el mantenimiento preventivo de la salud que es importante en general, pero rara vez durante una hospitalización aguda.)

Por ejemplo, podría escribir lo siguiente,

«Revisamos y actualizamos el historial completo, familiar y social en el EMR y los detalles se pueden ver allí.

El historial es notable por 1. HTA 2. Diabetes mal controlada 3. Enfermedad renal crónica con última TFG 44 5/2011.

Historia familiar- ver RME

Historia social- aún vive solo con pocos apoyos y sigue fumando»

Esto requiere un nivel de habilidad mucho mayor que simplemente volcar todo en la nota. Estás a la altura del reto?

La Revisión de Síntomas/Sistemas (ROS)

• Organizado por sistema de órganos pero en realidad es un catálogo de síntomas.
• No es necesario enumerar todos los negativos (todos los negativos pertinentes ya estarían en la IPH).
• Enumerar todos los positivos (no cubiertos ya en la IPH).
• Los hallazgos positivos potencialmente graves requieren elaboración. (Por ejemplo, un paciente con tos durante el ERO menciona heces negras y alquitranadas, no debe limitarse a enumerar «heces negras y alquitranadas». Debe elaborar esto (realizar un mini-HPI).
• No repita aquí la información que ya incluyó en el HPI o PMH, ya que es redundante.

La exploración física (PE)

Signos vitales Aparte de la temperatura, debe confirmar usted mismo los signos vitales. (Son vitales). Los ortostaticos u otras maniobras especiales como el pulso paradójico se incluyen con los signos vitales. NUNCA incluya en su plan «obtener ortostáticos» ya que debe hacerlo usted mismo como parte del examen.

Descripción general del paciente. Intente proporcionar una descripción que permita a su asistente ir de habitación en habitación e identificar a su paciente. Incluya las observaciones pertinentes relacionadas con la queja que presenta el paciente cuando sea aplicable. (Por ejemplo, el paciente se presenta con dificultad para respirar – ¿está «tumbado con respiración sin esfuerzo» o «sentado hacia delante en la cama respirando rápidamente a través de los labios fruncidos y azules utilizando los músculos accesorios»)

El resto de la exploración física sigue el patrón de inspección, palpación, percusión y auscultación según corresponda. El examen físico se presenta tradicionalmente en orden de la cabeza a los pies, siendo el neurológico el último. (Consulte Bates.)

Tres errores comunes:

1. Descripción inadecuada de los hallazgos, o peor aún, escribir ‘normal’ (‘WNL’=»nunca miramos»), o ‘benigno’ sin siquiera especificar a qué parte específica del examen se refieren. (Por ejemplo, «HEENT- normal». ¿Hay que suponer que esto incluye un examen funduscópico?) Ocasionalmente, es aceptable describir algo como normal si no requiere mayor descripción.
2. Realizar el mismo examen a todos los pacientes. El examen físico debe adaptarse a cada paciente. Si un paciente tiene ictericia o tiene cirrosis conocida, debe buscar específicamente los estigmas de la enfermedad hepática crónica y anotar su presencia o ausencia. Pero en el caso de un paciente con síncope, no es necesario hacer eso, sino que se debe realizar un examen cardíaco y neurológico muy completo. (Es muy vergonzoso admitir a un paciente con dolor de cadera y olvidarse de examinar la cadera porque no forma parte de su «examen de rutina»)
3. Realizar un examen incompleto (el examen neurológico más comúnmente omitido) Los pacientes ancianos necesitan que se les realice un examen del estado mental. (El delirio es muy común en los ancianos hospitalizados.) El MMSE (Mini-Mental Status Exam) y/o el CAM (método de evaluación de la confusión) son exámenes validados.
4. «Diferido» significa que usted planea realizarlo más tarde o que otra persona lo realizará.

   Si un paciente declina parte del examen, entonces simplemente escriba «el paciente declinó».

   Si otro médico ya realizó una parte delicada del examen, como un examen rectal o pélvico y no hay una razón médica para repetirlo usted mismo, debe documentar los hallazgos de ese médico atribuyéndoselos (e.p. ej. rectal con tono de esfínter normal y heces marrones, hemocultivo negativo según el examen del Dr. Jones en urgencias).

   Datos de laboratorio

   Enumere todos los datos** relevantes que estén disponibles en el momento en que esté formulando su diagnóstico diferencial y evaluación (espere a que los análisis de sangre básicos y las radiografías lleguen rápidamente).

   Lea su propia RXR y ECG

   No incluya datos de laboratorio antiguos en esta sección (por ejemplo, ECHO de hace 3 años. Si es relevante para el cc, póngalo en el HPI y si no, póngalo en el PMH.)

   **En la era del EMR cuando los datos están a un clic de distancia, usted puede hacer un argumento convincente para no pegar en su nota cada bocado de datos de laboratorio, sino más bien destacar lo que es más importante para su evaluación y plan. Esto requiere un mayor nivel de razonamiento clínico y fondo de conocimiento, pero inténtelo.

   La evaluación

   Este es el lugar donde usted se compromete a un diagnóstico, proporciona una visión de sus razones, y discute el diferencial relevante. A muchos médicos les gusta proporcionar una visión general en un par de frases para que alguien pueda ver rápidamente su evaluación, llamada declaración de resumen. El formato suele incluir los datos demográficos del paciente, seguidos de la preocupación principal y, a continuación, una serie de hallazgos que apoyan el diagnóstico principal. Por ejemplo, «El Sr. Jones es un hombre de 45 años que abusa del alcohol y que presenta dolor epigástrico y una elevación de la lipasa que concuerda con una pancreatitis inducida por el alcohol».

   A continuación, deberá incluir un breve párrafo sobre cualquier hallazgo que pueda alejarle de su diagnóstico principal y otros diagnósticos que esté considerando y por qué (el diagnóstico diferencial). Cuanto más seguro esté de su diagnóstico principal, más breve será esta discusión. Por el contrario, muchas veces no estará seguro del diagnóstico principal. Deberá comprometerse con lo que cree que es más probable y por qué, pero seguirá con una discusión más detallada de su diagnóstico diferencial. Debe discutir su diagnóstico diferencial en orden descendente de probabilidad. Siempre hay algo de incertidumbre en medicina.

   Una buena regla general es que debe proporcionar comentarios específicos sobre cualquier cosa en su diferencial que esté planeando evaluar o abordar de alguna manera. Sólo tiene que añadir un comentario de que ‘W, X, Y y Z son poco probables pero deben considerarse si el trabajo inicial es negativo’. No incluya en su diferencial cosas que sabe que el paciente no tiene (por ejemplo, infarto esplénico en un paciente con dolor LUQ y antecedentes remotos de esplenectomía). Es muy importante realizar el ejercicio de generar un diagnóstico diferencial lo más amplio posible para cada paciente. Sin embargo, no es necesario incluirlo como una lista separada. Debe fluir como parte de su evaluación como se ha descrito anteriormente y a menudo sólo se consideran seriamente 2-3 diagnósticos y merecen ser discutidos en la redacción.

   Integrar los problemas relacionados bajo un diagnóstico unificador demuestra un mayor nivel de comprensión y crea notas más sucintas y legibles. Así, en lugar de hablar de la tos, la falta de aire, la leucocitosis y el infiltrado en la RX por separado, si cree que su paciente tiene neumonía, aborde todos estos problemas juntos bajo ese diagnóstico principal.

   En el caso de los pacientes con múltiples problemas activos, debe abordar cada uno de ellos. Sin embargo, muchos de estos problemas pueden estar relacionados con diagnósticos anteriores y, por lo tanto, no necesitan un diagnóstico diferencial y sus procesos de pensamiento detallados. Deben ser listados como diagnósticos (no síntomas) con un breve comentario sobre la agudeza. (Por ejemplo, HTA- bien controlada, DM tipo 2 con mal control, hipercolesterolemia- no tratada). «Tarjetas» no es un diagnóstico, ni un problema. NO ORGANICE SUS NOTAS POR SISTEMAS, INDEPENDIENTEMENTE DE LO QUE VEA QUE HACEN OTROS. En general, organizar por sistemas en lugar de por problemas y diagnósticos lleva a la chapuza porque se pierde de vista el síntoma o el problema que se está tratando y a menudo no se priorizan los problemas correctamente.

   El plan

   El plan suele ser una lista numerada de las pruebas y tratamientos que se van a pedir. Si ha hecho un buen trabajo transmitiendo sus pensamientos en la evaluación, el plan no necesita más discusión ya que debería ser obvio por qué ordenó lo que hizo. La mayoría de los pacientes en Medicina Interna tienen múltiples problemas activos con sus propios planes. Puede numerar todas las valoraciones y seguir cada diagnóstico por su propio plan o mantener todo el plan por separado.

   Oportunidad del SDH- La mayoría de las notas concluyen con una sección de «planificación del alta» pero rara vez se aborda el SDH. TODOS LOS PLANES DEBERÍAN INCLUIR UNA SECCIÓN DE SDH con cualquier necesidad que haya identificado y quién la ayudará. Normalmente esta parte del plan requiere la colaboración de un trabajador social, un gestor de casos y/o un farmacéutico para que el médico (estudiante de medicina) pueda centrarse en los problemas biomédicos.

   Evaluación/Plan

   La mayoría de los médicos agrupan la discusión de la evaluación y el plan, particularmente cuando los pacientes tienen múltiples problemas y diagnósticos. No hay nada malo en esta práctica. Sin embargo, en esta etapa de su formación, la mayoría de los estudiantes de medicina tienden a ser bastante redundantes al hacer esto, lo que conduce a un trabajo extra para usted y a notas innecesariamente largas. Intente mantener los planes separados y numerados por ahora.

   La lista de problemas

   Esta es una lista de todos los problemas de salud activos de un paciente y es una sección separada de la mayoría de los registros médicos electrónicos, no es parte del escrito.

   • Debe ser completa, priorizada (cuando sea posible) y específica sin ser demasiado redundante.
   • La lista de problemas tampoco es estática. Si un problema se resuelve, debe eliminarse.
   • Una vez que se realiza un diagnóstico, el problema debe actualizarse para reflejarlo. Por ejemplo, en el momento de la admisión, un paciente puede estar hiponatrémico y eso aparece como un problema. Al día siguiente, el estudio puede revelar SIADH, por lo que la lista de problemas se actualizará para decir SIADH. Más tarde se puede descubrir que el SIADH está causado por un cáncer de pulmón, por lo que se añadiría eso.