La administración de un medicamento es un procedimiento clínico común pero importante. Es la forma en que se administra un medicamento lo que determinará en cierta medida si el paciente obtiene o no algún beneficio clínico, y si sufre algún efecto adverso de sus medicamentos.

Por ejemplo, la furosemida intravenosa (IV) administrada con demasiada rapidez puede causar sordera; la penicilina V oral administrada con los alimentos no se absorberá bien; la aplicación excesiva de esteroides tópicos causará un adelgazamiento de la piel y puede provocar efectos secundarios sistémicos.

Dos factores principales determinan si un fármaco llegará o no a su lugar de acción previsto en el organismo:

• La biodisponibilidad del fármaco;
• Cómo se administra el fármaco (vía de administración).

Disponibilidad biológica

La biodisponibilidad es la proporción de un fármaco administrado que llega a la circulación sistémica y que, por tanto, está disponible para su distribución al lugar de acción previsto.

Se dice que los fármacos que se administran por inyección intravenosa directa tienen una biodisponibilidad del 100%. Algunos fármacos que se absorben especialmente bien por la mucosa gastrointestinal pueden tener una biodisponibilidad comparable a la de una dosis intravenosa, por ejemplo el antibiótico ciprofloxacino. La mayoría de los fármacos no tienen esta disponibilidad por vía oral, por lo que la dosis administrada por vía oral suele ser mayor que la administrada por vía parenteral. Por ejemplo, el betabloqueante propranolol, cuando se administra por vía oral, lo hace en dosis de 40 mg o más. La vía de administración y su formulación (comprimido, cápsula, líquido) pueden influir claramente en la biodisponibilidad de un fármaco.

Vías de administración

Existen varias vías de administración, cada una de las cuales tiene ventajas e inconvenientes asociados. Todas las vías de administración de medicamentos deben entenderse en términos de sus implicaciones para la eficacia de la terapia farmacológica y la experiencia del paciente con el tratamiento farmacológico.

Vías de administración:

• Oral
• Sublingual
• Rectal
• Tópica
• Parental – Intravenosa, intramuscular, subcutánea

Administración oral

Es la vía de administración de fármacos más utilizada y la más cómoda y económica. Las formas farmacéuticas sólidas, como los comprimidos y las cápsulas, tienen un alto grado de estabilidad del fármaco y proporcionan una dosificación precisa. No obstante, la vía oral es problemática debido a la naturaleza impredecible de la absorción gastrointestinal del fármaco. Por ejemplo, la presencia de alimentos en el tracto gastrointestinal puede alterar el pH del intestino, la motilidad gástrica y el tiempo de vaciado, así como la velocidad y el grado de absorción del fármaco.

El grado de tolerancia de los pacientes a las formas farmacéuticas sólidas también varía, especialmente en pacientes muy jóvenes y de edad avanzada. En estos casos puede ser útil el uso de líquidos o formulaciones solubles. Sin embargo, muchos medicamentos no son estables en solución para la formulación líquida y en tales casos debe considerarse cuidadosamente la opción de cambiar a un tratamiento farmacológico alternativo.

Las dificultades surgen frecuentemente con los pacientes a los que se les prescriben preparados de liberación modificada, ya que éstos no deben ser triturados o rotos en el punto de administración. Las formulaciones de liberación modificada pueden retrasar, prolongar o dirigir la administración del fármaco. El objetivo es mantener las concentraciones plasmáticas del fármaco durante periodos prolongados por encima de la concentración mínima efectiva.

Para los pacientes, su principal ventaja es que normalmente sólo es necesario tomar las dosis una o dos veces al día. Los daños en el mecanismo de control de la liberación, por ejemplo, al masticar o triturar, pueden hacer que se libere toda la dosis del fármaco de una vez en lugar de a lo largo de varias horas. Esto puede ser absorbido y provocar toxicidad, o puede no ser absorbido en absoluto y provocar un tratamiento subóptimo.

Las enfermeras deben pedir consejo a un farmacéutico o al médico prescriptor si no están seguras de la formulación de las formas farmacéuticas sólidas y de si son adecuadas o no para ser trituradas.

Sublingual

La mucosa sublingual ofrece un rico suministro de vasos sanguíneos a través de los cuales se pueden absorber los fármacos. No es una vía de administración habitual, pero ofrece una rápida absorción en la circulación sistémica. El ejemplo más común de administración sublingual es el trinitrato de glicerilo en el tratamiento de la angina de pecho aguda.

La industria farmacéutica ha formulado y comercializado versiones de comprimidos basados en obleas que se disuelven rápidamente bajo la lengua. Se dirigen a mercados concretos en los que la toma de comprimidos puede resultar problemática, como el tratamiento de la migraña (rizatriptán), en el que los síntomas de náuseas pueden disuadir a los pacientes de tomar tratamientos orales. La formulación también se utiliza para tratar afecciones en las que el cumplimiento de los regímenes farmacológicos prescritos puede ser problemático, por ejemplo, la olanzapina utilizada para tratar la esquizofrenia puede administrarse por la vía sublingual.

Administración rectal

La vía rectal presenta considerables desventajas en cuanto a la aceptación por parte de los pacientes (al menos en el Reino Unido) y la absorción imprevisible del fármaco, pero ofrece una serie de ventajas. Ofrece un medio valioso para la administración localizada de fármacos en el intestino grueso, por ejemplo el uso de esteroides rectales en forma de enemas o supositorios en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal. Los antieméticos pueden administrarse por vía rectal para las náuseas y los vómitos y el paracetamol puede administrarse para tratar a los pacientes con pirexia que no pueden tragar.

Administración tópica

La aplicación tópica de medicamentos tiene ventajas evidentes en el tratamiento de enfermedades localizadas. El fármaco puede estar disponible casi directamente en el lugar de acción previsto, y como la circulación sistémica no llega en gran concentración, el riesgo de efectos secundarios sistémicos se reduce. Por ejemplo:

• El uso de colirios que contienen betabloqueantes en el tratamiento del glaucoma;
• La aplicación de esteroides tópicos en el tratamiento de la dermatitis;
• El uso de broncodilatadores inhalados en el tratamiento del asma;
• La inserción de pesarios que contienen clotrimazol en el tratamiento de la candidiasis vaginal.

La administración tópica también se ha convertido en una forma popular de introducir fármacos en la circulación sistémica a través de la piel. El desarrollo de parches transdérmicos que contienen fármacos comenzó con la introducción de un producto a base de hioscina para el tratamiento de las náuseas a principios de la década de 1980.

Desde entonces, el mercado de este tipo de productos ha crecido hasta incluir una amplia gama de áreas de gestión de enfermedades, incluyendo la profilaxis de la angina de pecho (trinitrato de glicerilo), el tratamiento del dolor crónico (fentanilo) y la sustitución hormonal (estrógenos). Aunque el uso de la administración transdérmica de fármacos no está exento de problemas -por ejemplo, algunos preparados pueden causar reacciones cutáneas locales-, muchos pacientes encuentran en ella una buena alternativa a la toma de comprimidos.

Administración parenteral

La administración parenteral de fármacos puede entenderse literalmente como cualquier medio no oral de administración de fármacos, pero generalmente se interpreta como relativa a la inyección directamente en el cuerpo, sin pasar por la piel y las membranas mucosas. Las vías habituales de administración parenteral son la intramuscular (IM), la subcutánea y la intravenosa.

Ventajas de la administración parenteral:

• Los fármacos que se absorben mal, son inactivos o ineficaces si se administran por vía oral pueden administrarse por esta vía
• La vía intravenosa proporciona un inicio de acción inmediato
• Las vías intramuscular y subcutánea pueden utilizarse para conseguir un inicio de acción lento o retardado
• Se evitan en gran medida los problemas de cumplimiento del paciente .

Desventajas de la administración parenteral:

• Requiere personal capacitado para la administración
• Puede ser costoso
• Puede ser doloroso
• Se requiere una técnica aséptica
• Puede requerir equipo de apoyo, por ejemplo, dispositivos de infusión programables

NB: La correcta administración de dosis parenterales requiere el uso de una técnica de inyección adecuada. Si se realiza de forma incorrecta, por ejemplo utilizando una aguja de tamaño incorrecto, puede causar daños en los nervios, el músculo y la vasculatura y puede afectar negativamente a la absorción del fármaco.

Inyección intramuscular y subcutánea:

En general, la inyección de fármacos en el músculo o en el tejido adiposo bajo la piel permite que se establezca un depósito o «depósito» de fármaco que se liberará gradualmente en la circulación sistémica durante un periodo de tiempo. Si se modifica la formulación del fármaco, se puede influir en el periodo de liberación. Por ejemplo, la formulación de agentes antipsicóticos como el flupentixol en aceite permite que se administren una vez al mes o cada tres meses.

Inyección intravenosa

En muchos aspectos, la administración de medicamentos por vía intravenosa es una admisión de que el uso de otras vías no permitirá alcanzar un resultado terapéutico previsto o el objetivo del tratamiento. La vía intravenosa no sólo es incómoda para el paciente y el profesional, sino que conlleva el mayor riesgo de todas las vías de administración de medicamentos. Al administrarse directamente en la circulación sistémica, ya sea por inyección directa o por infusión, el fármaco se distribuye instantáneamente a sus lugares de acción.

Esta administración suele ser compleja y confusa. Puede requerir cálculos de dosis, diluciones, información que debe recopilarse sobre las tasas de administración y las compatibilidades con otras soluciones intravenosas, y el uso de dispositivos de infusión programables.

Además, la preparación de medicamentos intravenosos requiere el uso de una técnica aséptica, a menudo en un entorno de sala que no es adecuado para este trabajo. Es imperativo que, para minimizar el riesgo de que se produzcan errores en la administración de medicamentos intravenosos, los profesionales puedan demostrar su competencia para practicar de forma segura en este ámbito y tengan acceso a fuentes adecuadas de información y asesoramiento de expertos.

Consideraciones a la hora de preparar una inyección o infusión intravenosa:

• ¿Es el medicamento adecuado para su preparación en la sala o debe prepararse en la farmacia?
• ¿Requiere el fármaco una dilución inicial?
• Si es así, ¿qué diluyente se necesita y en qué volumen?
• ¿Requiere el fármaco una dilución posterior?
• Si es así, ¿a qué volumen y con qué diluyente?
• ¿Es el fármaco adecuado para la inyección directa o debe administrarse en infusión a lo largo de un tiempo?
• ¿Qué tiempo puede administrarse?
• ¿Se necesita un dispositivo de infusión?
• ¿Es el fármaco compatible con otros fármacos o fluidos que vayan a administrarse al mismo tiempo?
• ¿Causa el fármaco alguna reacción local cuando se administra?
• ¿Se requiere algún tipo de monitorización durante o después de la administración?

Administración de fármacos a través de sondas de alimentación enteral

Los fármacos sólo deben administrarse a través de sondas de alimentación enteral de calibre fino como último recurso y deben considerarse primero otras vías de administración. La mayoría de los medicamentos no están autorizados para su administración a través de sondas de alimentación enteral.

Pueden producirse interacciones entre los medicamentos y la alimentación enteral. Las interacciones clínicamente significativas incluyen, fenitoína, digoxina, ciprofloxacino y rifampicina. Por lo tanto, un farmacéutico debe participar en cualquier decisión de administrar fármacos por esta vía.

La Asociación Británica de Nutrición Parenteral y Enteral ha elaborado una guía paso a paso para la administración de fármacos a través de las sondas de alimentación enteral, así como folletos informativos para médicos y pacientes.

Autoadministración por parte del paciente

Durante muchos años, el método estándar de administración de medicamentos en entornos sanitarios como hospitales y residencias de ancianos se ha basado en la interpretación por parte de las enfermeras de una receta y en la administración del medicamento correspondiente en la dosis requerida a través de la vía requerida. El papel del paciente en el proceso ha sido pasivo.

La autoadministración como medio alternativo de administración de medicamentos se basa en animar al paciente a desempeñar un papel central y activo en su tratamiento farmacológico, tal y como se esperaría que hiciera si estuviera en casa.

La seguridad y el éxito de un esquema de autoadministración se basan en una evaluación continua de enfermería que mide la capacidad individual de los pacientes para interpretar y participar en su régimen de tratamiento prescrito.

Esta evaluación debe valorar inicialmente si los pacientes administran o no algún tratamiento prescrito en casa, si son capaces o no de leer las etiquetas de los medicamentos, si pueden entender las instrucciones de las dosis y abrir los envases o embalajes de los medicamentos (Cuadro 1). La evaluación también debe reflejar los acontecimientos que tienen lugar durante la estancia en el hospital.

Por ejemplo, un paciente que se considera capaz de autoadministrarse antes de la cirugía es poco probable que pueda hacerlo en el período postoperatorio inmediato. Tales cambios en la capacidad del paciente deben reflejarse en el plan de cuidados del paciente, y cualquier indicación de que la capacidad de autoadministración está comprometida debe desencadenar la vuelta al tratamiento administrado por la enfermera.

El sistema requiere que existan disposiciones seguras para los medicamentos de los pacientes y que existan políticas y procedimientos locales para guiar la práctica (NMC, 2006).

Una serie de factores han estimulado a los profesionales del hospital a considerar los beneficios de la autoadministración para los pacientes y los cuidadores. En la actualidad se reconoce de forma generalizada que los métodos tradicionales de administración de medicamentos en los hospitales contribuyen poco a fomentar el cumplimiento por parte de los pacientes y, a menudo, hacen que éstos sean dados de alta con una desconcertante bolsa de medicamentos que tal vez nunca hayan visto antes y no estén seguros de cómo tomarlos.

Alentar a aquellos pacientes que son capaces de administrarse sus propios medicamentos, como lo harían en casa, plantea la posibilidad de identificar sus necesidades educativas y mejorar la concordancia. En el caso de los pacientes evaluados como incapaces de autoadministrarse, hay que tener en cuenta antes del alta los problemas que esto puede suponer.

Criterios para la evaluación del paciente para la autoadministración:

• ¿El paciente está recibiendo medicamentos y está dispuesto a participar?
• ¿El paciente parece confuso u olvidadizo?
• ¿Tiene el paciente antecedentes de abuso de drogas / alcohol / autolesiones?
• ¿Se autoadministra el paciente en casa?
• ¿Puede el paciente leer las etiquetas de los medicamentos?
• ¿Puede el paciente abrir los envases de los medicamentos?
• ¿Puede el paciente abrir su armario de medicamentos?
• ¿Sabe el paciente para qué sirven sus medicamentos (y la dosis, las instrucciones, los efectos secundarios)?

El funcionamiento exitoso de un amplio plan de autoadministración en todo un hospital de agudos ofrece una visión de las complejidades y contradicciones de la gestión moderna de los medicamentos que puede haber quedado oculta por el enfoque del carro de medicamentos.

Es necesario reconocer que la forma tradicional de trabajar no satisface las necesidades de la mayoría de los pacientes, y que los profesionales de las salas se comprometan a adoptar este enfoque en su práctica. También requiere un enfoque multiprofesional verdaderamente integrado que se centre en garantizar que los pacientes obtengan el máximo beneficio de sus medicamentos.