Hasta la mitad de los pacientes tratados con el fármaco para la artritis hidroxicloroquina (Plaquenil) reciben una dosis superior a la máxima recomendada, según una nueva investigación. En estudios separados, investigadores canadienses y estadounidenses descubrieron que entre el 30 y el 50 por ciento de los pacientes no recibieron la dosis indicada en las directrices de tratamiento; un porcentaje menor no se sometió a los exámenes oculares recomendados.
La hidroxicloroquina es un fármaco antipalúdico que se utiliza habitualmente para tratar la artritis reumatoide (AR), el lupus y otras enfermedades autoinmunes, ya sea sola o como parte de una terapia combinada. A diferencia de otros fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD) y biológicos tradicionales, afecta a la respuesta inmunitaria sin suprimir el sistema inmunitario ni aumentar el riesgo de infección. Por lo general, es seguro en dosis normales, pero cantidades más elevadas pueden dañar la retina, el tejido sensible a la luz situado en la parte posterior del ojo, y provocar ceguera parcial o total. Los problemas oculares relacionados con la hidroxicloroquina se consideraban raros, pero los mejores métodos de detección muestran ahora que se producen en un 7% de los pacientes. El riesgo aumenta con una dosis más alta y una terapia más prolongada.
Riesgos para la visión
La hidroxicloroquina se dosifica en función del peso corporal. La Academia Americana de Oftalmología (AAO) define actualmente una sobredosis de hidroxicloroquina como más de 5,0 miligramos (mg) por kilo (kg) de peso corporal (1 kg equivale a 2,2 libras) o más de 400 mg al día.
Se recomienda un examen ocular al inicio del tratamiento para detectar cualquier problema de visión existente; las pruebas de seguimiento son necesarias para detectar daños en la retina en las primeras etapas, antes de que aparezcan los síntomas. Si se detecta más tarde, el daño ocular puede ser irreversible, incluso si se interrumpe la medicación.
Sin embargo, investigadores canadienses descubrieron en un estudio que aproximadamente un tercio de 90 pacientes con artritis de ocho clínicas reumatológicas diferentes no tenían prescritas las dosis adecuadas de hidroxicloroquina en función del peso, y el 12 por ciento no se sometió a un examen ocular en el primer año de tratamiento.
Esto está «significativamente por debajo del estándar de atención», dice el doctor Sahil Koppikar, médico de la Universidad de Queens en Ontario (Canadá), que informó de los resultados en la reunión anual de la Asociación Canadiense de Reumatología en febrero.
En un estudio separado, publicado en Ophthalmology a principios de 2017, Rebekah Braslow, MD, y sus colegas en NorthShore University HealthSystem en Chicago revisaron retrospectivamente los registros de más de 550 pacientes de reumatología atendidos por oftalmólogos de NorthShore entre 2009 y 2016. A cerca de la mitad se les había recetado demasiada hidroxicloroquina, y los errores de dosificación continuaron al mismo ritmo incluso después de que la AAO emitiera directrices de tratamiento revisadas en 2016.
Por qué la dosificación va mal
La Dra. Braslow dice que varias cosas probablemente explican los errores de prescripción. Parte de la culpa recae en los fabricantes de medicamentos, que sólo ofrecen píldoras de 200 mg, que son difíciles de calibrar según el peso corporal. Como señala el Dr. Koppikar, es más fácil prescribir una píldora de 400 mg que calcular una dosis exacta.
Las directrices cambiantes y contradictorias también pueden causar cierta confusión. Las directrices de la AAO de 2011 recomendaban dosificar la hidroxicloroquina en función del peso corporal ideal, es decir, lo que un paciente debería pesar para su altura. Esto debía garantizar que las personas de muy baja estatura o con sobrepeso recibieran la cantidad adecuada de fármaco. La dosis diaria propuesta era de 6,5 mg por kg de peso corporal ideal. Esa recomendación se rebajó en marzo de 2016 a 5,0 mg por kg de peso corporal real, hasta un máximo de 400 mg al día.
El Colegio Americano de Reumatología (ACR) no recomienda una dosis segura, y aunque el ACR señala que los reumatólogos han recibido «una enorme cantidad de información con respecto a la detección y prevención de la toxicidad retiniana», también reconoce que algunos médicos todavía no dosifican según el peso del paciente.
«Corresponde a los reumatólogos adoptar las recomendaciones de la Academia Americana de Oftalmología porque hay más toxicidad de la que apreciamos anteriormente», dice el doctor James Rosenbaum, jefe de oftalmología del Instituto Oftalmológico Devers y jefe de artritis y enfermedades reumáticas de la Universidad de Ciencias de la Salud de Oregón &, ambas en Portland, Oregón. «Es mucho más fácil determinar el peso corporal real en lugar de calcular el peso corporal ideal, por lo que prefiero basarme en el peso corporal real.»
Tanto la AAO como la ACR recomiendan que los pacientes que empiezan a tomar hidroxicloroquina se sometan a un examen ocular de referencia utilizando las tecnologías de imagen más recientes. Pero mientras la AAO prefiere la tomografía de coherencia óptica (OCT), una prueba de cribado no invasiva para la enfermedad de la retina, el ACR no la respalda específicamente.
El dr. Rosenbaum dice que las directrices de la AAO se basan en datos emergentes que muestran el valor del cribado con OCT, y señala que «dado que los reumatólogos remiten a los pacientes a los oftalmólogos para el cribado, presumiblemente las directrices de la AAO serán las que tiendan a seguirse realmente».»
Asegúrese de recibir la dosis correcta
No está claro lo que se necesitará para evitar la dosificación incorrecta de la hidroxicloroquina. Las sugerencias van desde simples tablas de dosificación y un mejor seguimiento de los registros médicos electrónicos por parte de médicos y farmacéuticos hasta más opciones de formulación por parte de los fabricantes de medicamentos y el uso de farmacias de compuestos. Mientras tanto, asegúrese de recibir un examen ocular de referencia cuando empiece a tomar hidroxicloroquina y hable con su médico para asegurarse de que su dosis no es demasiado alta.
Autor: Linda Rath para la Fundación de la Artritis