INTROVISIÓN
La insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es una de las principales causas de hospitalización, mortalidad intrahospitalaria y gasto sanitario.1,2 Diferentes tipos de hospitales y departamentos clínicos (hospitales terciarios y de área, departamentos de cardiología, departamentos de medicina interna) reciben pacientes con este problema, de los cuales entre el 30% y el 50% se presentan con función sistólica ventricular izquierda preservada.3-5 Existe cierta controversia en torno al pronóstico de esta forma de ICC en comparación con aquella en la que la función sistólica está reducida,5-12 así como en torno a los factores pronósticos asociados a la mortalidad.
En estudios que incluyeron en gran medida a pacientes ambulatorios con ICC y función sistólica ventricular izquierda preservada, se observó que la insuficiencia renal terminal se asociaba de forma independiente y significativa con un aumento de la mortalidad13; de hecho, incluso las formas leves o moderadas de insuficiencia renal aumentaban el riesgo de muerte14-17. Al analizar la asociación independiente entre la insuficiencia renal y la mortalidad en pacientes con ICC hay que tener en cuenta que la insuficiencia renal se asocia a una mayor prevalencia de otros factores de riesgo cardiovascular (por ejemplo, diabetes mellitus e hipertensión arterial) que podrían aumentar la mortalidad.18
Hasta donde sabemos, no se ha analizado la relación entre la insuficiencia renal y la mortalidad en los pacientes hospitalizados con ICC descompensada y, en particular, en aquellos con función sistólica ventricular izquierda preservada. Los pacientes con este último tipo de ICC suelen ser de edad avanzada, tienen más probabilidades de ser mujeres y presentan una mayor prevalencia de diabetes e hipertensión arterial,19,20 factores que podrían influir en la asociación entre la insuficiencia renal y la mortalidad.
Aprovechando un registro prospectivo de pacientes hospitalizados por ICC en el servicio de cardiología de un hospital universitario, el objetivo del presente estudio fue determinar si la insuficiencia renal es un predictor de mortalidad cuando la función sistólica del ventrículo izquierdo está preservada y cuando está reducida. Además, se realizó un análisis para determinar si el grado de insuficiencia renal se asocia con diferentes perfiles de riesgo cardiovascular.
PATIENTES Y MÉTODOS
Población del estudio, criterios de selección y definiciones
Entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2002, 630 pacientes con ICC, según los criterios de Framingham modificados (criterios principales: disnea paroxística nocturna, ortopnea, crepitación pulmonar, congestión de la vena yugular, tercer ruido cardíaco, signos radiológicos de congestión pulmonar y cardiomegalia; criterios menores: disnea de ejercicio, edema periférico, hepatomegalia y derrame pleural), ingresaron en el servicio de cardiología de un hospital terciario del noroeste de España. Se llegó al diagnóstico cuando se cumplían al menos 2 criterios mayores o 1 mayor más 2 menores. Se excluyeron los pacientes que reingresaron y sólo se tuvieron en cuenta los datos del primer ingreso de cualquier paciente durante el periodo de estudio. Para ser incluidos, los pacientes también debían haber sido sometidos a análisis de sangre para determinar su concentración de creatinina sérica en el momento del ingreso (antes de realizar cualquier otra prueba diagnóstica o de tomar decisiones terapéuticas). La población final del estudio estaba compuesta por 552 pacientes.
Se utilizó la tasa de filtración glomerular (TFG) para representar la función renal. Ésta se estimó mediante la ecuación propuesta en el estudio Modification of Diet in Renal Disease (186 x Cr sérica-1,154 x edad-0,203 x1,210 x 0,742 ).21 Se reconocieron tres grupos en función de los valores de TFG obtenidos: >60, 30-60, y r=0,84; P
La influencia pronóstica de la TFG se analizó para todos los pacientes en su conjunto, y para los subgrupos con función sistólica ventricular izquierda preservada y reducida. La clasificación de los pacientes dentro de estos últimos subgrupos se estableció en función de su fracción de eyección ventricular izquierda. Ésta se determinó ecocardiográficamente en 469 pacientes mediante el método de Simpson modificado, tomando como valor de corte el 50%. Los pacientes que no se sometieron a este procedimiento (15,03% del total de la población del estudio) no fueron seleccionados a priori; dicha prueba se realizó al ingreso según el criterio clínico del cardiólogo responsable.
Variables analizadas
Se registraron las siguientes variables: demográficas factores de riesgo cardiovascular, etiología de la ICC, estado clínico, los resultados de las pruebas complementarias (radiografía de tórax, electrocardiograma, analítica de sangre) y el tratamiento prescrito al alta. La selección de los pacientes a incluir en el estudio y la recogida de datos fueron realizadas por 2 cardiólogos con amplia experiencia en el tratamiento de la ICC. Los datos clínicos se recogieron de forma prospectiva durante todo el periodo de estudio. Sin embargo, para el análisis de la supervivencia, la información se obtuvo de los registros generales del hospital; también se realizó una entrevista telefónica (abril de 2003).
No se dispuso de datos fiables sobre el estado final de 26 pacientes. Este pequeño grupo de pacientes no mostró diferencias significativas con el resto de pacientes en sus características clínicas.
Análisis estadístico
Las variables categóricas o dicotómicas se expresaron como porcentajes y se compararon mediante la prueba de la χ² o la exacta de Fisher. Las variables continuas se expresaron como medias ± desviación estándar (DE); se utilizó la prueba t de Student para comparar los diferentes grupos. Las curvas de supervivencia se elaboraron mediante el método de Kaplan-Meier. Se representaron para el conjunto de los pacientes y para los 2 subgrupos (los que tenían función sistólica ventricular izquierda preservada y los que tenían función sistólica ventricular izquierda reducida) para determinar la relación entre el grado de insuficiencia renal y la supervivencia, y para determinar la supervivencia de los pacientes con respecto a los diferentes cuartiles de TFG. Se utilizó la prueba de rango logarítmico para comparar las diferencias en la supervivencia.
El análisis multivariante se realizó mediante el modelo de riesgos proporcionales de Cox (en dos pasos). En el primer paso, se introdujeron todas las variables significativas en el análisis univariante (analizadas por separado para todo el grupo de pacientes y los 2 subgrupos) y se utilizó el método condicional forward. En el segundo paso, se introdujeron las variables que resultaron significativas en el primer paso. Los coeficientes de regresión resultantes se utilizaron para estimar los riesgos relativos. La validez del modelo de riesgo proporcional se corroboró calculando las funciones log-log para cada una de las covariables introducidas. La significación se fijó en P
RESULTADOS
Características clínicas de la población global del estudio
Los 552 pacientes del presente estudio tenían una edad media de 71,5 años. Los hombres constituían el 58,7% de la población, el 49% tenía cardiopatía isquémica y el 63% tenía hipertensión arterial. La mayoría (69%) pertenecía a la clase III/IV de la NYHA en el momento del ingreso, y el 56% presentaba una función sistólica reducida. El FG medio era de 66,9±30,4 mL/min/m² (Figura 1). Insuficiencia renal grave (TFG60 mL/min/1,73 m² (insuficiencia renal no/leve).
Figura 1. Histograma de frecuencias que muestra las diferentes tasas de filtración glomerular (TFG) en la población del estudio.
Al alta, al 63% de los pacientes se les prescribieron inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), al 42% se les prescribieron betabloqueantes y al 16% se les prescribió espironolactona. La tabla 1 muestra todas las variables analizadas.
Características clínicas distintivas de los pacientes con diferentes grados de insuficiencia renal. Insuficiencia renal
Los pacientes con insuficiencia renal grave (TFG
Supervivencia
Impacto de la insuficiencia renal en el pronóstico de los pacientes en su conjunto
El tiempo medio de seguimiento fue de 1tiempo de seguimiento fue de 1.4±0,9 años, y fue posible para 526 pacientes (95,3%). Veintitrés pacientes (53,5%) con insuficiencia renal grave (TFG60 mL/min/1,73 m²). Doce pacientes (en total) murieron durante la hospitalización; esta tasa de mortalidad fue 5 veces mayor entre los que tenían insuficiencia renal grave que entre los que no tenían insuficiencia renal leve (41,7% frente a 50,0% en el grupo de gravedad moderada) y 8,3% entre los que no tenían insuficiencia renal leve). El análisis de Kaplan-Meier mostró una mortalidad notablemente mayor entre los pacientes con insuficiencia renal grave (supervivencia media, 1,34 años; intervalo de confianza del 95%, 0,99-1,68 años) (Figura 2). Aunque el pronóstico de los pacientes con insuficiencia renal moderada era peor que el de los pacientes con insuficiencia renal no/leve (supervivencia media, 2,45 años; IC del 95%, 2,26-2,63 años, frente a 2,76 años; IC del 95%, 2,64-2,89 años), la diferencia era mucho menos marcada que entre los pacientes con insuficiencia renal grave y los pacientes con insuficiencia renal no/leve. Al año de seguimiento, la supervivencia aumentó progresivamente en los 3 primeros cuartiles del FG (72,2%, 82,4% y 90,8% respectivamente). Sin embargo, se observó un ligero descenso en el cuartil más alto (86,3%) (Figura 3).
Figura 2. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para pacientes con insuficiencia renal grave, moderada y no leve. TFG: tasa de filtración glomerular; RR: riesgo relativo.
Figura 3. Supervivencia anual del total de pacientes, de aquellos con función sistólica ventricular izquierda preservada (FSVI) y con función sistólica ventricular izquierda reducida (FSVI) con respecto a los cuartiles de la tasa de filtración glomerular.
Independientemente de otras variables relacionadas significativamente con la supervivencia a largo plazo en el análisis univariante, la influencia de la insuficiencia renal grave se confirmó mediante el modelo multivariante de Cox; el riesgo relativo (RR) máximo fue de 2,36 (IC 95%, 1,26-4,42). En cambio, la insuficiencia renal moderada no se asoció significativamente con la supervivencia a largo plazo. Otras variables independientes relacionadas con una mayor mortalidad fueron la edad y la anemia. El tratamiento con inhibidores de la ECA fue protector (tabla 2).
El papel de los inhibidores de la ECA en la influencia de la insuficiencia renal en el pronóstico
Se observaron diferencias en la influencia de la insuficiencia renal grave en la supervivencia entre los pacientes a los que se les prescribieron inhibidores de la ECA al alta y los que no. Estos agentes atenuaron claramente el efecto negativo de esta condición sobre el pronóstico; de hecho, la relación significativa entre la insuficiencia renal y la supervivencia desapareció en aquellos a los que se les prescribieron estos fármacos (p=0,309). Por el contrario la influencia negativa de la insuficiencia renal grave sobre la supervivencia fue altamente siguente en aquellos a los que no se les prescribieron inhibidores de la ECA (P
Influencia de la insuficiencia renal en el pronóstico de los pacientes con función sistólica conservada y reducida
La insuficiencia renal fue muy prevalente en ambos subgrupos de pacientes (los que tenían función sistólica ventricular izquierda conservada y los que tenían reducida) (Figura 4), afectando aproximadamente a la mitad de los miembros de cada uno. Aunque la insuficiencia renal grave afectó a una proporción relativamente pequeña de pacientes (el 10% de los pacientes con función sistólica preservada y el 6% de los que tenían función reducida), fue la variable con mayor influencia negativa en la supervivencia, especialmente entre los que tenían función sistólica reducida (figura 5). En el subgrupo «preservado», la supervivencia se redujo de 2,75 años (IC 95%, 2,56-2,95 años) en los pacientes con insuficiencia renal no/leve a 1,66 años (IC 95%, 1,16-2,17 años) en los que tenían insuficiencia renal grave. En el subgrupo «reducido», la supervivencia se redujo de 2,83 años (IC del 95%, 2,66-3,00 años) en los pacientes con función renal normal a 1,17 años (IC del 95%, 0,66-1,67 años) en los pacientes con insuficiencia renal grave. Con respecto a los cuartiles de la TFG y la supervivencia, las tendencias de los resultados para todo el grupo de pacientes y los 2 subgrupos (los que tenían la función sistólica del ventrículo izquierdo preservada y los que tenían la función sistólica del ventrículo izquierdo reducida) fueron similares: una mejora en los tres primeros cuartiles y un ligero empeoramiento cuando los valores de la TFG eran >87 mL/min/1.73 m² (Figura 3).
Figura 4. Proporción de pacientes con diferentes grados de insuficiencia renal en los subgrupos de función ventricular izquierda preservada (FPI) y reducida (FRI).
Figura 5. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva con insuficiencia renal severa, moderada y no/leve en los subgrupos de función sistólica ventricular izquierda preservada (FSP) y reducida (FSI). La TFG indica la tasa de filtración glomerular.
La influencia de la insuficiencia renal grave en el pronóstico fue potente e independiente de otras variables significativamente asociadas a la supervivencia en los subgrupos de función sistólica preservada y reducida (Tabla 4).
DISCUSIÓN
Los resultados muestran que la insuficiencia renal se asocia de forma independiente con la mortalidad entre los pacientes hospitalizados por ICC. Esta asociación se observó tanto en pacientes con función sistólica ventricular izquierda preservada como reducida. Esta asociación fue independiente de la edad, la presencia de diabetes mellitus, la presión arterial o cualquier otro factor de riesgo de mortalidad. De todos los factores que se asociaron de forma independiente con la mortalidad, la insuficiencia renal fue el más importante, especialmente entre los pacientes pertenecientes al subgrupo de función sistólica reducida. Los pacientes con una insuficiencia renal más grave mostraron un peor perfil de riesgo cardiovascular; esto demuestra que, en los pacientes con ICC, la enfermedad cardiovascular y la renal se desarrollan de forma paralela. Ezekowitz et al22 han descrito recientemente que la insuficiencia renal es muy prevalente entre los pacientes con ICC y cardiopatía isquémica, y que esta coexistencia se asocia a una aterosclerosis coronaria más avanzada. Del mismo modo, en nuestros pacientes se observó una relación inversa entre los valores de TFG y la prevalencia de cardiopatía isquémica.
Los presentes resultados subrayan la importancia de la insuficiencia renal como un potente factor de riesgo de mortalidad en los pacientes hospitalizados por ICC, independientemente de que su función sistólica ventricular izquierda esté preservada o no. También muestran que los pacientes con insuficiencia renal moderada pueden tener niveles de creatinina sérica aparentemente normales, algo que se observa con frecuencia en la población de edad avanzada.
Varios trabajos han informado de una asociación entre el deterioro de la función renal y el pronóstico de los pacientes con diferentes tipos de enfermedad cardiovascular clínica.13-17,23-25 Dicho deterioro se asocia a un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares y muerte en pacientes con hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica (especialmente) e ICC.26-33 En el estudio VALIANT (pacientes con disfunción ventricular e ICC tras un infarto de miocardio), se observó que el deterioro de la función renal se asociaba a un aumento significativo de la mortalidad y las complicaciones cardiovasculares. Este aumento del riesgo era independiente de otras variables con influencia en el pronóstico de los pacientes.26 Un análisis reciente de los resultados del estudio SAVE (pacientes con disfunción ventricular tras un infarto de miocardio) reveló un panorama similar, e indicó que el tratamiento con captopril era especialmente importante en los pacientes que también sufrían insuficiencia renal.27
El aumento del riesgo de muerte en pacientes ambulatorios con insuficiencia renal moderada e ICC es bien conocido, especialmente en aquellos con una disfunción sistólica ventricular izquierda reducida.14-17 Se han propuesto varios mecanismos para explicar este hecho. La insuficiencia renal podría ser un marcador de una ICC más avanzada, se asocia a una mayor prevalencia de otros factores de riesgo cardiovascular y podría limitar el uso de fármacos que se sabe que tienen un impacto positivo en el pronóstico (como los inhibidores de la ECA).34,35 En el presente estudio, la insuficiencia renal también resultó ser un factor predictivo independiente de la mortalidad tras ajustar por los marcadores de gravedad de la ICC y otros factores de riesgo, tanto en los subgrupos con función sistólica preservada como reducida. Es posible que la relación entre la insuficiencia renal y la ICC sea bidireccional: la primera podría acelerar la progresión de la segunda, y la segunda influir en la aparición de la primera.36
Hasta cierto punto, los presentes resultados sugieren tales relaciones, ya que los pacientes con una insuficiencia renal más avanzada tenían un peor perfil de riesgo cardiovascular. Sin embargo, es necesario seguir investigando para determinar la naturaleza exacta de la relación entre la insuficiencia renal y la ICC, en particular para establecer si la estabilización de la insuficiencia renal se asocia con una mayor supervivencia.
Como se ha mencionado anteriormente, la asociación entre la mortalidad y la insuficiencia renal se observó tanto en los subgrupos de pacientes con función sistólica preservada como reducida. Teniendo en cuenta la fisiopatología de la ICC con función sistólica ventricular izquierda preservada, es posible que la patogénesis tanto de la ICC como de la insuficiencia renal sea la misma, y que reflejen una progresión paralela de la enfermedad cardiovascular y renal. Actualmente se están realizando varios ensayos clínicos para determinar el tratamiento más adecuado para la ICC con disfunción sistólica ventricular izquierda conservada. Dada la elevada prevalencia de la insuficiencia renal asociada a esta forma clínica de ICC, y su asociación con la mortalidad, es en estos pacientes donde debe investigarse la eficacia de las estrategias terapéuticas con respecto al grado de insuficiencia renal.
Dada la importante relación entre la insuficiencia renal y el pronóstico de los pacientes con ICC, consideramos prudente evaluar la función renal -al menos en términos de TFG- como parte de la evaluación clínica y las estrategias de seguimiento. La presencia de insuficiencia renal debe obligar a buscar las causas potencialmente tratables y exige el uso de los fármacos que se sabe que son beneficiosos: los inhibidores de la ECA y los betabloqueantes. Los resultados de estudios recientes destacan los beneficios pronósticos del tratamiento con estos agentes en pacientes con ICC e insuficiencia renal.14,15,22,27 En un estudio14 se observó que los inhibidores de la ECA redujeron significativamente la mortalidad en un grupo de pacientes mujeres. Asimismo, en un estudio en el que participaron 6427 pacientes,22 los inhibidores de la ECA y los betabloqueantes mejoraron significativamente el pronóstico de los pacientes con ICC e insuficiencia renal.
El presente trabajo también identificó otros factores que influyeron de forma independiente en el pronóstico de los pacientes. Se observó una asociación muy fuerte entre la presencia de anemia y la ICC; la anemia parecería afectar negativamente (y de forma significativa) al pronóstico de los pacientes.37 Desde un punto de vista fisiopatológico, existen varios mecanismos que podrían explicar la asociación entre la anemia y la insuficiencia renal en pacientes con ICC; de hecho, la insuficiencia renal podría ser un factor de desarrollo de la anemia.34 Los presentes resultados mostraron una correlación significativa entre la anemia y la función renal. Sin embargo, se necesitan más trabajos para determinar si la estabilización de la insuficiencia renal en pacientes con ICC tiene algún efecto favorable sobre la presencia de anemia, para establecer si la corrección de la anemia tiene algún efecto sobre la supervivencia de dichos pacientes, y para evaluar si dicha corrección previene un mayor deterioro de la función renal.
CONCLUSIONES
La insuficiencia renal es un potente predictor de mortalidad en pacientes hospitalizados por ICC, independientemente de si la función sistólica del ventrículo izquierdo está preservada o reducida. En los presentes pacientes, la insuficiencia renal se asoció a un peor perfil de riesgo cardiovascular, lo que sugiere que la enfermedad cardiovascular y renal progresan juntas en la ICC. El tratamiento con inhibidores de la ECA puede atenuar el mayor riesgo de muerte debido a la insuficiencia renal.
Se recomienda incluir la evaluación de la función renal en los exámenes clínicos de los pacientes con ICC. Se necesitan más investigaciones experimentales y clínicas para aclarar los mecanismos que justifican la asociación entre ICC e insuficiencia renal, y para determinar las mejores estrategias terapéuticas a seguir, tanto en pacientes con función sistólica ventricular izquierda reducida como, sobre todo, conservada.
Ver editorial en las páginas 87-90