Hoy nos acompaña en el sitio el mejor podólogo Nick Knight. Ha accedido amablemente a escribir un blog invitado para nosotros sobre la lesión de la placa plantar, que puede ser un reto a tratar. Nick fue el primer podólogo que apareció en nuestra serie RunningPhysio Recommends y ha escrito algunos artículos interesantes para nosotros en el pasado. Echa un vistazo a la página web de Nick y asegúrate de seguirle en Twitter a través de @NKSportsPod.

Entregando a Nick…

Las lesiones de la placa plantar se pasan por alto con facilidad y probablemente están infradiagnosticadas aquí en el Reino Unido. Creo que parte de la razón de esto es que mucha gente no sabe lo que es la placa plantar. Es lo que dice el viejo refrán: si no lo buscas, nunca lo encontrarás. A menudo se agrupa con el término metatarsalgia, pero no se trata de un diagnóstico, sino de una descripción del dolor en la bola del pie. ¿Qué es la placa plantar? La placa plantar es una estructura fibrocartilaginosa profunda que se origina en la cabeza del metatarsiano y se une a la falange proximal a través de la cápsula articular del antepié. Su función es ayudar a estabilizar las articulaciones metatarsofalángicas (MTPJ), junto con un par de otras estructuras. La placa plantar también actúa como lugar de unión para la fascia plantar, de modo que si se carga el pie, el arco medial se alarga, la fascia plantar se tensa, lo que hace que la placa plantar se flexione la falange proximal hasta que el dedo llega al suelo. Esta es una simplificación de un proceso complejo y se conoce comúnmente como el mecanismo de molinete inverso.1,2

Fig 1: Permiso concedido por K Kirby3

Stainsby4 describió una forma sencilla pero eficaz de probar el mecanismo del molinete inverso llamada «prueba del borde del taburete» (Fig. 2) que consiste en colocarse en el borde de un taburete a la altura del MTPJ y dejar que los dedos cuelguen del borde. En un molinete inverso positivo, las falanges proximales entran en flexión plantar. Si las falanges proximales están en la misma posición en la «prueba del borde del taburete» que en la postura relajada, esto muestra un mecanismo de molinete inverso que no funciona, lo que podría ser indicativo de una rotura de la placa plantar.9

Figura 2: A – funcionamiento normal del molinete inverso B – mecanismo de molinete inverso no funcional

Entonces, ¿qué causa una lesión de la placa plantar y cuán comunes son?

La lesión de la placa plantar puede ser una de las causas más comunes de dolor en el segundo MTPJ.5 Se cree que el aumento del número de desgarros y roturas de la placa plantar que se diagnostican se debe a los avances en la obtención de imágenes.6,7 Hay muchos factores que contribuyen a ello. El primero es cualquier actividad que exponga al MTPJ a una dorsiflexión repetitiva y excesiva (lo que resulta en un aumento de la GRF del metatarso), así que piense en saltar y correr y, en la clínica, tiendo a ver más de estas lesiones de la placa plantar en corredores de antepié.

Hay algunas causas biomecánicas que aumentarán la carga a través de la placa plantar incluyendo el hallux valgus (juanetes), ya que la función a través del 1er MTPJ se reduce, entonces obtenemos lo que se conoce como propulsión a baja velocidad y aumenta la carga a través de los MTPJs menores, típicamente el 2º, 1º, luego el 3º y así sucesivamente. También tener una longitud irregular de los metatarsos, por ejemplo, si tiene un 3er metatarsiano largo, puede exponer la placa plantar a un aumento de la carga, al igual que los factores externos como los tacones altos.

Básicamente cualquier cosa que dé lugar a una dorsiflexión excesiva o a fuerzas de reacción del suelo en los MTPJ puede aumentar la carga de la placa plantar.

¿Cómo se presenta una lesión de la placa plantar?

• El paciente se quejará de dolor en los aspectos dorsal y plantar del MTPJ, normalmente descrito como un dolor o un hematoma.
• Puede haber odeama leve junto con un episodio de traumatismo, sin embargo, el traumatismo no es esencial, ya que las lesiones de la placa plantar son típicamente una lesión crónica por sobreuso
• Las actividades con carga de peso aumentan el dolor – especialmente bailar, correr con el antepié, caminar descalzo, etc
• El descanso/no carga de peso reduce el dolor.
• Los tacones altos o el calzado flexible aumentan el dolor
• Reducción de la fuerza de plantarflexión – La prueba de «Compra digital»
  • Una forma rápida de hacerlo, coloque un trozo de papel bajo el vértice del dedo afectado y pida al paciente que intente evitar que usted tire del papel, en una lesión de la placa plantar notará que el papel se aleja con mucha más facilidad.
• Dolor, edema y Lachmans digital positivo (Dibujo anterior) / Esfuerzo vertical.
• Dedo del pie flotante, si está en fase avanzada del dedo en martillo, o signo de Churchill puede estar presente (Figura 3 y 4)



Figura 3: Cartel de Churchill



Figura 4: Signo de Churchill

Prueba digital de Lachmans / Prueba de esfuerzo vertical (Fig 5)

Este mismo estilo de prueba para evaluar las roturas del LCA, ayuda a evaluar la integridad de la placa plantar, es rápida, fácil y una prueba sencilla de realizar. Estabilizar la cabeza del metatarso con una mano, con la otra mano estabilizar la base de la falange proximal, aplicar una fuerza vertical, estamos buscando el dolor y cualquier translocación, es importante recordar que esto es diferente de la dorsiflexión del dígito.

Un estudio mostró una sensibilidad del 80.6% (prueba de esfuerzo vertical positiva con desgarro identificado intraoperatoriamente) y una especificidad del 99,8% (prueba de esfuerzo vertical negativa con placa plantar intacta intraoperatoriamente)8



Figura 5: Una prueba de esfuerzo vertical de fase 0.

Existen 2 sistemas de puntuación uno de Thompson y Hamilton9 y otro de Yu y Judge10

Thompson y Hamilton9

• Estadio 0, no hay translocación dorsal presente de la falange proximal.
• Estadio 1 la base de la falange, no se disloca, sin embargo, puede subluxar
• Estadio 2 la base de la falange puede dislocarse.
• Etapa 3 la base de la falange está en una posición dislocada fija

Yu y Judge10

• Etapa 1 odema leve en la MTPJ plantar con odema dorsal a menudo presente también. La sensibilidad está presente en la palpación, sin embargo, no hay desalineación anatómica.
• Estado 2 se presenta odema moderado con una desviación notable.
• Estado 3 odema presente alrededor de todo el MTPJ con desviación y posible dislocación/subluxación, el odema se reducirá sin embargo las deformidades permanecerán.

Creo que la mejor manera de describir los 2 métodos diferentes de pruebas, sería que la prueba de Thompson y Hamilton describe mejor la integridad de la placa plantar en un momento dado, mientras que la prueba de Yu y Judge describe diferentes etapas basadas en los hallazgos clínicos en el momento del examen.

El papel de la Imagen

Todavía hay cierto debate sobre si una resonancia magnética o una ecografía es mejor para detectar las lesiones de la placa plantar. Como sabemos la ecografía es más barata, sin embargo, depende del usuario, mientras que la resonancia magnética es más cara pero también podemos obtener una imagen global de las estructuras dentro de esa zona también. Una reciente revisión sistemática mostró una sensibilidad del 95% en la RMN y del 93% en la ecografía, mientras que la especificidad fue del 54% en la RMN y del 33% en la ecografía11

La radiografía en carga (vistas lateral u oblicua) mostrará la subluxación dorsal de la falange proximal en la cabeza del metatarso, una vista anteroposterior mostrará también una deformidad transversal. Una radiografía también descartará otras patologías óseas.12

Interesantemente un estudio examinó 160 placas plantares asintomáticas y 160 sintomáticas, encontraron que el 35% del grupo asintomático tenía una lesión de la placa plantar.13 Esto plantea la pregunta entonces ¿debemos tratar los desgarros asintomáticos? Podemos enfocar de 2 maneras, una que es actualmente asintomática dejarla sola y tratar al paciente no la exploración, o en segundo lugar, ofrecer medidas conservadoras para empezar, ya que sabemos que si la placa plantar se rompe o se vuelve disfuncional, los dedos del pie flotantes, y las deformidades de los dedos de martillo pueden empezar a aparecer que pueden ser más difíciles de manejar más tarde.

Tratamiento

El objetivo de los tratamientos, como la mayoría de las patologías musculoesqueléticas, es sobre la gestión de la carga. Esencialmente queremos intentar reducir las fuerzas de reacción del suelo bajo la cabeza del metatarsiano afectado y reducir el momento de plantarflexión del metatarsiano y la dorsiflexión de la falange.

El tratamiento puede incluir

• No caminar descalzo/modificación de la actividad
• Asesoramiento sobre el calzado/bota de yeso de aire – queremos ver el uso de un zapato de suela rígida, o reducir la altura del tacón de un zapato, por lo que el calzado como los tacones altos y los zapatos flexibles de tipo minimalista tienden a agravar una lesión de la placa plantar, lo mismo ocurre con los zapatos de punta abierta y las chanclas, ya que hay que arañar los dedos de los pies para mantenerlos en lo que, de nuevo, aumenta la fuerza de reacción del suelo por debajo del metatarso.
• Estiramiento / Fortalecimiento – pensando en la mecánica del pie, si hay tensión dentro de los músculos de la pantorrilla, a su vez, podría dar lugar a una carga temprana y mayor a través del antepié, y si usted es incapaz de obtener una dorsiflexión adecuada debido a la tensión de la pantorrilla, entonces el pie puede pronar para compensar esto, lo que a su vez podría aumentar la carga a través del MTPJ menor. También es importante trabajar en el fortalecimiento de los músculos dentro del pie.
• El vendaje puede ser muy útil para reducir el dolor, utilizando una cinta rígida de óxido de zinc y tirando del dedo del pie en una posición plantarflexionada para ayudar a descargar una placa plantar (Fig 6).



Figura 6: Vendaje para la lesión de la placa plantar

Las ortesis, pueden ser una forma útil de ayudar a descargar la placa plantar afectada, utilizando una cúpula metatarsal justo proximal a la cabeza metatarsal afectada y luego una extensión del surco con un recorte alrededor de la región MTPJ (Fig 7). La combinación de las ortesis, el vendaje y los consejos sobre el calzado puede ser una forma bastante eficaz de descargar la placa plantar afectada, mientras el paciente reduce las actividades deportivas.



Figura 7: Permiso otorgado por K Kirby3

Inyección de esteroides – Un curso escalonado de inyecciones de esteroides que alcanza un máximo de una vez cada 1 a 3 meses y un máximo de 3 en un período de 12 meses ha demostrado ser eficaz y seguro, sin embargo, se ha demostrado que las inyecciones intraarticulares repetidas dan lugar a la dislocación de la MTPJ.12,14,15 También se ha sugerido que las inyecciones en un ligamento provocan la destrucción de los fibrocitos y la reducción de la resistencia a la tracción durante un período de hasta 1 año16 , lo que a su vez puede provocar más daños y una posible rotura.

Un estudio de caso reciente que muestra a un paciente con un desgarro de la placa plantar se trató con medidas conservadoras, que consistían en el vendaje, la modificación de la actividad y el uso de una bota Darco durante un período de 6 meses, y la progresión a un zapato rígido y ortesis (sin embargo, las ortesis no se describieron) y se dejó de vendar. En la marca de 1 año, el paciente estaba libre de dolor sin deformidad de los dedos del pie, y en la resonancia magnética la placa plantar se ha curado.

Entonces, ¿cuál es mi plan de tratamiento?

• No caminar descalzo durante 6 semanas (mínimo)
• Usar zapatos de suela rígida
• Colocación de los dedos cambiando cada 72 horas
• Modificación de la actividad
• Ortosis como la descrita anteriormente, más cualquier otra modificación necesaria
• Estiramientos y trabajo de fuerza – Distal y proximal

Revisar regularmente y, si las medidas conservadoras fallan, entonces requiere una derivación a mis colegas cirujanos. ¡Con suerte, la próxima vez que vea un dedo en martillo se dará cuenta de que es un proceso bastante complejo! El reciente estudio de caso publicado, proporciona una buena base de más investigación que se llevará a cabo, buscando si podemos prevenir la ruptura de las placas plantares y permitir que se curen, a su vez reduciendo la probabilidad de deformidades de los dedos menores.

1. Hicks JH. El pie como soporte. Acta Anat. 1955; 25: 34-35
2. Hicks JH. La mecánica del pie. II. La aponeurosis plantar y el arco. J Anat. 1954; 88: 25-30
3. Kirby KA: Foot and Lower Extremity Biomechanics III: Precision Intricast Newsletters, 2002-2008. Precision Intricast, Inc., Payson, AZ, 2009, pp. 107-108
4. G. D. Stainsby Pathological anatomy and dynamic effect of the displaced plantar plate and the importance of the integrity of the plantar plate-deep transverse metatarsal ligament tie-bar. Ann R Coll Surg Engl. 1997; 79(1): 58-68.
5. Yao L, Do HM, Cracchiolo A y Farahani K. Placa plantar del pie: hallazgos en la artrografía convencional y en las imágenes de RM. AJR Am J Roentgenol. 1994;163(3):641-644.
6. Ashman CJ, Klecker RJ y Yu JS. Forefoot pain involving the metatarsal region: differential diagnosis with MR imaging. Radiographics. 2001; 21 (6):1425-1440
7. Coughlin MJ. Inestabilidad de la segunda articulación metatarsofalángica en el atleta. Foot Ankle. 1993 ;14(6):309-19
8. Klein E E, Weil L, Weil L S, Coughlin M J y Knight J. Clinical Examination of Plantar Plate Abnormality: A Diagnostic Perspective Foot Ankle Int 1071100712471825, publicado por primera vez el 14 de enero de 2013 doi:10.1177/1071100712471825
9. Thompson FM y Hamilton WG. Problemas de la segunda articulación metatarsofalángica. Orthopedics. 1987;10(1):83-9.
10. Yu, GV y Judge, MA. Predislocation Syndrome of the Lesser Metatarsophalangeal Joint, A Distinct Clinical Entity. En Reconstructive Surgery of the Foot and Leg – Update ’95. ed by CA Camasta, NS Vikcers ans SR Carter, p109 Podiatry Publishing Company: Tucker, GA, Capítulo 20, 1995
11. Duan X et al, Papel de la resonancia magnética frente a la ecografía para la detección del desgarro de la placa plantar. J Orthop Surg Res. 2017 Jan 21;12(1):14. doi: 10.1186/s13018-016-0507-6.
12. Yu GV, Judge MS, Hudson JR y Seidelmann FE. Síndrome de predislocación. Subluxación/dislocación progresiva de la articulación metatarsofalángica menor. J Am Podiatr Med Assoc. 2002 Apr;92(4):182-99.
13. Gregg J, Silberstein M, Schneider T, Marks P. Sonographic and MRI evaluation of the plantar plate: Un estudio prospectivo. Eur Radiol. 2006;16(12):2661-9
14. Reis ND, Karkabi S y Zinman C. Metatarsophalangeal joint dislocation after local steroid injection. J Bone Joint Surg Br. 1989;71(5):864.
15. Gray RG y Gottlieb NL. Esteroides intraarticulares: una evaluación actualizada. Clin Orthhop. 1983;177:235
16. Noyes FR, Nussbaum NS, Torvik PJ y Cooper S. Biomechanical and ultrastructural changes in ligaments and tendons after local corticosteroid injections. Bone Joint Surg. 1975; 57: 876