Técnica

La técnica de evaluación del paciente con un nivel de conciencia alterado puede dividirse en tres fases. La primera es determinar el nivel de conciencia en sí mismo. La segunda es la evaluación del paciente, buscando cuidadosamente indicios sobre la causa de la confusión o el coma. La tercera es la presencia o ausencia de focalidad del trastorno, tanto en lo que se refiere al nivel de disfunción dentro del neuraxis rostrocaudal como a la afectación específica de estructuras corticales o del tronco cerebral.

Después de que el médico se asegure de que no existe ninguna urgencia vital inmediata, como la obstrucción de las vías respiratorias o el shock, la exploración comienza con la observación del paciente. ¿Cuál es la posición del paciente? ¿Tiene el paciente una o más extremidades colocadas de forma inusual, lo que podría sugerir parálisis o espasticidad? ¿Tiene los ojos abiertos o cerrados? ¿Reconoce la persona su presencia o es ajena a ella? Si el paciente está alerta, reconoce la presencia del examinador, parece estar bien orientado en cuanto al tiempo y al lugar y no está confundido en el interrogatorio general, entonces el nivel de conciencia se considerará normal. Por lo tanto, una persona puede tener un nivel de conciencia normal y, sin embargo, tener una capacidad intelectual subnormal, tener un déficit neurológico focal como una afasia o una hemiparesia, o mostrar un contenido de pensamiento anormal, como podría hacer un paciente esquizofrénico.

Cuando se llama al paciente por su nombre con un tono de voz normal o si, durante un intento de conversación sencilla, se observa que la persona está confusa, somnolienta o indiferente, existe un nivel de conciencia anormal. Los individuos que responden con reconocimiento cuando se les llama por su nombre y no caen en el sueño cuando se les deja tranquilos, puede decirse que están en un coma de grado I. Si la alteración del nivel de conciencia es más grave, de modo que la persona se duerme cuando no se le molesta y sólo se despierta cuando se le da un ligero golpe con un alfiler sobre la pared torácica, el grado de coma es II. Esta categoría también incluye al paciente que está desorientado orgánicamente, es beligerante y no coopera (como puede verse en varios estados de intoxicación), o en el adulto joven con una lesión craneal moderadamente grave.

Si esfuerzos como llamar al paciente por su nombre en un tono de voz normal o pinchar ligeramente la piel sobre la pared torácica con un alfiler no producen respuesta, el examinador debe elegir un estímulo de dolor más profundo. Mi preferencia es un pellizco o una ligera torsión del pezón. Otras opciones son la presión esternal, que puede aplicarse con el nudillo del puño, o apretar el lecho ungueal. El leve hematoma periareolar provocado por la torsión repetida del pezón es mucho menos problemático para el paciente que finalmente se recupera que la hemorragia subperióstica o subungueal crónicamente dolorosa provocada por las últimas opciones. En ningún caso se debe aplicar un estímulo tan doloroso como la irrigación de los oídos con agua helada hasta que se conozca el estado de la presión intracraneal. A continuación, se observa la respuesta del paciente al estímulo doloroso profundo. Un paciente que hace una mueca de dolor y/o intenta rechazar el estímulo de dolor profundo de forma adecuada puede decirse que está en un coma de grado III.

El estímulo de dolor profundo puede, sin embargo, dar lugar a reflejos posturales anormales, ya sean unilaterales o bilaterales. Los dos más comunes son la postura decorticada y la postura descerebrada. En ambos estados, la extremidad inferior presenta extensión en la rodilla y rotación interna y flexión plantar en el tobillo. En la postura decorticada, la extremidad superior se mantiene aducida en el hombro y flexionada en el codo, la muñeca y las articulaciones metacarpo-falángicas. En la postura descerebrada, la extremidad superior se mantiene aducida en el hombro y rígidamente extendida y rotada internamente en el codo. En cualquiera de los dos casos, el paciente que presenta esta postura ante un estímulo de dolor profundo se clasifica como coma de grado IV. El paciente que mantiene un estado de falta de respuesta flácida a pesar de la estimulación de dolor profundo es un coma de grado V.

Una vez que se determina el nivel de conciencia, se debe realizar una cuidadosa comprobación en busca de indicios de la causa de la alteración del nivel de conciencia. En la mayoría de los casos, la historia (que puede obtenerse del paciente o de sus acompañantes, o de los registros médicos disponibles) es más valiosa que la exploración. Sin embargo, la historia no siempre está disponible y, en todos los casos, merece un examen cuidadoso. Los signos vitales pueden sugerir obviamente infección, hipertensión, shock o aumento de la presión intracraneal con bradicardia. ¿Hay indicios de traumatismo en la cabeza o en otra parte? Inspeccione a fondo el cuero cabelludo en busca de abrasiones o contusiones y, si ve sangre, explíquela aunque tenga que afeitar parte del cuero cabelludo para hacerlo. ¿Hay equimosis periorbitaria o retroauricular, o hay sangre detrás de la membrana timpánica que sugiera una fractura basilar del cráneo? ¿Hay papiledema o hemorragia intraocular? ¿Está la conjuntiva ictérica, el hígado agrandado o el paciente tiene asterixis? ¿Están los labios o el lecho ungueal descoloridos o pálidos como para sugerir anemia o disfunción pulmonar? El cuello está rígido, lo que advierte de una meningitis o una hemorragia subaracnoidea. ¿Hay algo que sugiera una intoxicación por drogas o venenos, como un olor inusual en el aliento o en el cuerpo o pupilas puntiformes?

El siguiente paso es intentar localizar el problema que está dando lugar a la alteración de la conciencia, en primer lugar intentando localizar la disfunción a un nivel dentro del neuraxis rostrocaudal y en segundo lugar buscando pistas focales como déficits específicos de los nervios craneales, reflejos anormales o asimetría motora.

El nivel de conciencia determina hasta cierto punto el nivel de alteración funcional dentro del neuraxis. Un paciente de grado I o II tiene una disfunción cortical o diencefálica. El paciente de grado III tiene una disfunción fisiológica por encima del mesencéfalo. El coma de grado IV indica una disfunción por encima de los niveles de los pedúnculos cerebrales o del puente de Varolio, y con el coma de grado V la médula puede ser lo único que funciona. La observación del patrón de respiración puede apoyar aún más la impresión del examinador sobre el nivel de disfunción (Tabla 57.3). La respiración de Cheyne-Stokes significa problemas en el diencéfalo o por encima de él; la hiperventilación neurogénica central (que es poco frecuente) apunta a una dificultad en la parte superior del cerebro medio; la respiración apneústica sugiere un déficit funcional pontino; y un patrón respiratorio atáxico sugiere una disfunción medular dorso-medial. La observación de la frecuencia, el patrón y la profundidad de la respiración durante al menos varios minutos es necesaria para documentar dichas alteraciones. Al igual que los patrones respiratorios, el tamaño y la reactividad de las pupilas pueden utilizarse para corroborar aún más el nivel de disfunción dentro del neuraxis (Tabla 57.4). Las pupilas pequeñas y reactivas sugieren una localización diencefálica, con frecuencia sobre una base metabólica. Las pupilas grandes que se dilatan y se contraen automáticamente (hipos) pero que no reaccionan al estímulo luminoso directo sugieren una lesión tectal. Las pupilas fijas en posición media se localizan en el cerebro medio. Las pupilas fijas bilaterales son indicativas de problemas pontinos.

Tabla 57.3

Algunos patrones respiratorios anormales encontrados en pacientes comatosos.

Tabla 57.4

Posibles patrones pupilares en pacientes comatosos.

El examen de los llamados reflejos del tronco cerebral es de suma importancia en la evaluación del paciente en coma de grado III, IV o V (Tabla 57.5). Todos dependen de la integridad de los centros del puente de Varolio o del mesencéfalo dorsal. Como se ha destacado anteriormente, la prueba calórica con agua fría no debe realizarse hasta que se conozca el estado de la presión intracraneal del paciente. La irrigación del tímpano con agua helada provoca tal dolor que la respuesta de Valsalva del paciente puede ser suficiente para iniciar una herniación en la ya de por sí tenue situación de un marcado aumento de la presión intracraneal. En la tabla 57.5 se sugieren métodos para comprobar estos reflejos.

Tabla 57.5

Reflejos del tronco cerebral.

Un examen más detallado puede revelar hallazgos como una pupila dilatada unilateralmente, un déficit focal de los nervios craneales, una asimetría de movimiento que sugiera una hemiparesia, movimientos anormales que sugieran una actividad convulsiva, una asimetría de los reflejos o una anomalía sensorial focal que ayude a localizar el área de problemas dentro del sistema nervioso central. Las técnicas específicas para dicho examen se tratan en otra parte.