Cuestiones de interés
Tipos de incisiones
Incisiones de línea media
También conocida como incisión de laparotomía, o celiotomía, es la más tradicional de las incisiones quirúrgicas. Puede ser de tamaño variable dependiendo del tipo de procedimiento realizado. Las incisiones de la línea media pueden ser pequeñas y aplicarse en cualquier parte de la línea alba vertical. Sin embargo, también pueden extenderse desde la apófisis xifoides hasta el hueso púbico. Esta localización es un plano mayoritariamente avascular y no supone un gran riesgo para el riego sanguíneo. Rara vez se producen daños en los nervios en esta región. Sin embargo, la cicatrización estará presente y puede ser significativa si se realizan varias operaciones a través de la misma cicatriz incisional. Esta incisión generalmente proporciona la mejor visualización y acceso intraabdominal y se utiliza comúnmente para procedimientos exploratorios y traumas.
Incisiones de Kocher (subcostal)
La incisión de Kocher es una incisión subcostal en el lado derecho del abdomen utilizada para la exposición abierta de la vesícula biliar y el árbol biliar. Esta incisión es justo inferior y paralela al margen subcostal. A diferencia de la incisión de la línea media, no es un plano avascular. La incisión se extiende a través de la fascia del recto anterior, el músculo recto, el oblicuo interno, el transverso del abdomen, la fascia transversal y el peritoneo. El suministro de sangre de la pared abdominal que se interrumpe es el aspecto distal de la epigástrica superior, así como la epigástrica inferior, las arterias intercostales perforantes y las perforadoras del oblicuo externo. Esta incisión se asocia a un ligero aumento del dolor durante la fase postoperatoria debido a la interrupción del músculo recto. El cierre de la incisión se realiza después del procedimiento de forma estratificada suturando y aproximando las capas fasciales.
Incisión paramediana
La incisión paramediana sirve para exponer las vísceras laterales. Se realiza 3 cm, en promedio, lateral a la línea media. Se debe incidir la piel y el tejido subcutáneo, la vaina del recto anterior y el músculo recto se desvía lateralmente si es posible para exponer la vaina del recto posterior si está por encima de la línea arcuata. Al pasar el recto se entra en el peritoneo. Las ramas periféricas del epigástrico inferior se someterán a ligadura.
Incisión de Grífero (Incisión de McBurney)
Esta incisión proporciona una buena exposición para realizar apendicectomías abiertas y se realiza oblicuamente en el punto de McBurney, a dos tercios del ombligo hasta la espina ilíaca anterosuperior. La disección deberá realizarse hasta el oblicuo externo, el oblicuo interno, la fascia transversalis y el peritoneo. La epigástrica superficial, así como las ramas perforantes de la epigástrica inferior, pueden interrumpirse durante esta incisión.
La incisión de Lanz (Rockey-Davis)
La incisión de Lanz es similar a una incisión en cuadrícula y es útil para las apendicectomías abiertas. Se realiza en el punto de McBurney con las mismas capas anatómicas, así como el suministro de sangre. Sin embargo, la incisión de Lanz es una incisión horizontal, mientras que la incisión en parrilla está en un ángulo oblicuo.
La incisión toracoabdominal (Iver Lewis)
La incisión toracoabdominal es una incisión única que conecta la cavidad pleural y la cavidad peritoneal; proporciona una gran exposición a los órganos laterales, el espacio retroperitoneal, el espacio pleural y el esófago distal. Las incisiones del lado derecho pueden permitir una exposición adecuada de la región hepática y del riñón derecho. Una incisión en el lado izquierdo puede permitir la exposición del estómago y del esófago distal.
Cuando se realiza esta incisión, se coloca al paciente con el abdomen inclinado 45 grados respecto a la horizontal y el tórax girado en posición completamente lateral. Esta posición expondrá el abdomen así como la región torácica lateral. Se realiza una incisión vertical a través del cuadrante superior izquierdo o derecho para explorar primero el contenido abdominal, y luego se extiende la incisión a través del octavo espacio intercostal de medial a lateral para la exposición pleural. La incisión interrumpirá el recto abdominal, los músculos oblicuos, si se colocan lateralmente, así como el transverso abdominal. El extremo torácico se extiende a través de los intercostales, así como del músculo dorsal ancho. Una vez que se entra en la cavidad torácica, se desinfla el pulmón. Las dos incisiones deben unirse en un ángulo agudo para un cierre más limpio. El suministro de sangre al dorsal ancho es la arteria toracodorsal. Este suministro de sangre puede interrumpirse durante la incisión pleural lateral. La incisión abdominal podría provocar la interrupción de las ramas epigástricas superiores.
La incisión en chevron
La incisión en chevron es aquella que cruza la línea media del abdomen. Es una incisión subcostal que se extiende desde el reborde costal medio a lateral, a través de la línea media hacia el lado contralateral. Este abordaje puede proporcionar una valiosa exposición para cirugías hepáticas, pancreáticas, de la región gastrointestinal superior, suprarrenales o renales. Proporciona acceso a la cavidad intraabdominal y al espacio retroperitoneal. Los suministros de sangre que pueden interrumpirse son el epigástrico superior bilateral. La pared abdominal tendrá colaterales de las ramas perforantes a través de los músculos oblicuos, así como del epigástrico inferior, lo que significa que no habrá tejidos desvascularizados. Sin embargo, si se realiza otra cirugía después de un chevron, y la incisión es a través de la pared abdominal inferior, puede haber una interrupción de la epigástrica inferior y la parte media de la pared abdominal con la menor cantidad de suministro de sangre colateral puede ser finalmente desvascularizada.
Pfannenstiel (incisión de Kerr/Pubic)
El Pfannenstiel es una incisión abdominal inferior transversal que se hace superior a la cresta púbica. La disección se realiza a través de la piel y la grasa subcutánea; la vaina del recto anterior se divide transversalmente. El músculo recto se abre verticalmente en la línea media, evitando dividir las fibras musculares. El peritoneo se introduce entonces a través de una incisión vertical. Este enfoque se utiliza con mayor frecuencia para las operaciones urológicas, ortopédicas, pélvicas y cesáreas. El mayor inconveniente de esta incisión es su limitada exposición más allá de la pelvis. La irrigación sanguínea a tener en cuenta es la de las ramas epigástricas inferiores así como la epigástrica superficial.
El McEvedy es una incisión vertical desde el canal femoral y llevada superiormente hasta por encima del ligamento inguinal. Abre el espacio femoral para permitir el acceso al canal femoral así como al peritoneo. Las hernias femorales pueden reducirse y repararse a través de esta incisión. Si es necesario acceder a la cavidad peritoneal, esto proporcionará un acceso mínimo, ya que la incisión no está realmente sobre el espacio peritoneal. Debido a la ubicación en la parte superior del canal femoral, hay que tener especial cuidado para no lesionar la vena, la arteria o el nervio femoral.
Incisión subclavicular (incisión infraclavicular)
Se realiza transversalmente a través de la piel y los tejidos subcutáneos inferiores a la clavícula, dando acceso a los vasos subclavios. Sin embargo, si se necesita acceder a la arteria subclavia distal, puede utilizarse una incisión supraclavicular.
Incisión supraclavicular
Esta incisión es una incisión transversal superior a la clavícula. Puede extenderse a lo largo de la clavícula hasta la línea media del esternón y proporcionará acceso desde otro punto de vista a los vasos subclavios. La ventaja de esta incisión es que puede encontrarse con una incisión de esternotomía o una incisión cervical para proporcionar una mayor exposición a la anatomía cervical o torácica. Al realizar esta incisión, hay que tener cuidado medialmente para evitar las venas yugulares internas y externas. Se seccionará el platisma y la incisión permite acceder también a los escalenos anteriores. Este enfoque se utiliza con mayor frecuencia en los traumatismos para acceder a los vasos subclavios.
Esternotomía mediana
La esternotomía es una incisión vertical sobre el esternón. Se utiliza para acceder al mediastino, a la cavidad pleural, a la aorta y a las ramas que van a la cabeza y a las extremidades superiores, así como a la región epigástrica. Es la incisión a corazón abierto más utilizada.
Incisión en trampilla
La incisión en trampilla es una combinación de la incisión en el cuello, la esternotomía, así como una incisión extendida lateralmente desde el aspecto inferior de la esternotomía por debajo de los músculos pectorales. Esta incisión se utiliza raramente para controlar la hemorragia de un traumatismo penetrante en la zona tres del cuello, y en ocasiones se utiliza para aneurismas del arco aórtico. La incisión en trampilla abre una «puerta» al espacio pleural, al mediastino, a la vasculatura cervical y al corazón. Las tres incisiones que se utilizan deben realizarse con cuidado debido al suministro vascular y a los nervios que recorren la pared torácica anterior. El bisturí utilizado debe manejarse con cuidado, ya que si es demasiado profundo, el pulmón, la aorta u otras estructuras vasculares importantes pueden lesionarse, lo que provocaría una hemorragia.
La incisión en forma de concha de buey es una gran incisión transversal que abarca toda la pared torácica. También se conoce como toracotomía bilateral y se utiliza durante un traumatismo torácico masivo, un trasplante de pulmón o la resección de tumores en el tórax. La incisión se extiende a través del esternón, entre las costillas cuarta y quinta bilateralmente, y se extiende hasta la línea axilar media. Se interrumpirán los vasos mamarios así como los músculos intercostales con los nervios y vasos intercostales asociados.
Mercedes-Benz
Esta incisión es una modificación de la incisión en chevron. Es el clásico chevron con una incisión vertical que se extiende a través del xifoides y el esternón. Esta modificación se utiliza en los trasplantes de hígado o en cualquier patología epigástrica que necesite una exposición adecuada para la citorreducción o la extirpación total.
Las incisiones supraumbilical/infraumbilical
Las incisiones supra e infraumbilical se utilizan para acceder al peritoneo a través de los tejidos que rodean el ombligo. Debido al tallo umbilical, no es aconsejable incidir directamente a través del ombligo, por lo que la incisión debe rodearlo. Las incisiones infraumbilicales pueden ser verticales (como cuando se accede a un puerto de Hasson) a lo largo de la línea alba, que es avascular. La incisión puede ser transversal si el cirujano realiza una reparación de hernia umbilical abierta. Las incisiones supraumbilicales pueden utilizarse para acceder al peritoneo o para reparar una hernia umbilical abierta cuando se han realizado incisiones previas en la región infraumbilical. Si se realiza la incisión transversal, puede utilizarse en forma de «U» apretada o de «OMEGA» invertida alrededor del ombligo para mantener oculta la futura cicatriz, o puede ser curvilínea para adaptarse a la curva natural del reborde umbilical. Sin embargo, hay que asegurarse de no desvascularizar el tallo umbilical o la fina piel umbilical. Si se realiza una incisión a lo largo de la cresta umbilical, debe haber suficiente piel intacta en el lado opuesto de la incisión para proporcionar un suministro de sangre suficiente.
Parectus
Un para-rectus es una incisión que se realiza a través de la línea semilunar lateralmente al músculo recto abdominal. Esta incisión puede utilizarse para una hernia espigeliana o, si se modifica, puede utilizarse para una ostomía. Si la incisión se realiza de forma circular y el recto abdominal no se incide, sino que se retrae, la incisión puede llevarse hasta el peritoneo para recuperar el intestino para la formación de la ostomía. La ubicación inferior o superior de la incisión afectará a la irrigación sanguínea, ya sea desde la epigástrica inferior, la epigástrica superior o en la zona de la cuenca entre las dos arterias principales.
Incisión de Maylard (Mackenrodt)
Una incisión transversal a 6 cm por encima del tubérculo púbico que se realiza a través del recto abdominal para acceder a las estructuras pélvicas. La incisión se realiza a través del recto abdominal en ambos lados, a través de la línea alba y los aspectos mediales de los oblicuos. Las porciones del epigastrio inferior, así como el epigastrio superficial, serán dañados.
Gibson (cualquier lado pero convencionalmente a la izquierda)
Tres centímetros por encima y paralelo al ligamento inguinal es la incisión de Gibson. Se utiliza en procedimientos ginecológicos y urológicos.
Incisión inguinal (ingle)
La incisión inguinal es una incisión transversal u oblicua sobre el canal inguinal. Esta incisión se utiliza para reparar hernias inguinales abiertas. La incisión se realiza a través de la piel hasta la grasa subcutánea, a través de la fascia de Camper y Scarpa. Las venas epigástricas superficiales suelen encontrarse y ligarse. Esta incisión alcanza la aponeurosis oblicua externa y proporciona acceso al canal inguinal.
Incisiones en el cuello
Carótida/tiroidectomía/traqueotomía
La incisión carotídea se utiliza para acceder a la vaina de la carótida para la endarterectomía carotídea. Se realiza a lo largo de la cara anterior del músculo esternocleidomastoideo en dirección vertical. Hay que evitar golpear la vena yugular externa o la vena yugular interna. La incisión deberá atravesar el platisma.
Las tiroidectomías se realizan a través de una incisión transversal superior a la escotadura esternal, y que discurre paralela a las clavículas, preferiblemente en el pliegue del cuello. Hay que tener cuidado de no cortar las venas anteriores cortando demasiado profundo y demasiado rápido, o esto dará lugar a una fuerte hemorragia.
Las traqueostomías se realizan a través de una incisión vertical u horizontal que se superpone a la tráquea, superior a la tiroides sobre el segundo o tercer anillo traqueal.
Incisiones laparoscópicas
El acceso inicial suele lograrse mejor en el ombligo, ya sea con una aguja de Veress o con el método de corte utilizando un trocar de Hassan. Un puerto Visi es un puerto especial que permite la colocación de un laparoscopio en el propio trocar, y después de realizar una incisión, se aplica una visualización directa con giro del puerto y una presión constante hacia abajo para acceder al espacio intraperitoneal. Cuando se colocan trocares adicionales, es prudente evitar cualquier vaso que se desplace a través de la pared abdominal que pueda ser iluminado por el laparoscopio insertado a través del puerto más grande previamente insertado. Si el acceso en el sitio umbilical no es aconsejable debido a múltiples cirugías, la presencia de tejido cicatricial o grandes deformidades de la pared, entonces el siguiente mejor sitio de acceso inicial es el abdomen superior izquierdo. Se recomienda la descompresión tanto del estómago como de la vejiga antes de cualquier inserción inicial de trocar.