Como cuestión de salud pública, todo el que pueda vacunarse de forma segura debería hacerlo, y eso es la gran mayoría de la gente. Es esencial no sólo para la salud de la persona que se vacuna, sino también para la salud de otras personas de la comunidad. Pero si ha seguido las conversaciones en torno a las vacunas, probablemente haya visto la frase exenciones médicas aparecer más de un par de veces.
Las exenciones médicas son el centro de algunas de las discusiones más polémicas sobre cómo deben funcionar los requisitos de vacunación, y más precisamente quién debe ser vacunado en primer lugar. Esto es lo que hay que saber sobre las exenciones médicas de las vacunas, incluyendo por qué sólo deberían darse en los raros casos en que son absolutamente necesarias.
Por qué algunas personas necesitan exenciones médicas de las vacunas
En teoría las exenciones médicas son bastante sencillas. «La intención general es permitir que los niños que no pueden ser vacunados por razones médicas sigan entrando en la escuela», dice a SELF el doctor Walter A. Orenstein, profesor de medicina, epidemiología, salud global y pediatría en la Universidad de Emory, director asociado del Centro de Vacunas de Emory y director de Política y Desarrollo de Vacunas de Emory.
Todos los 50 estados, Washington, D.C., y todos los territorios de Estados Unidos tienen leyes que obligan a la vacunación para entrar en la escuela y en la guardería, explican los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). El objetivo es asegurarse de que las tasas de vacunación son altas y las tasas de enfermedades prevenibles por vacunación (VPD) son bajas. Sin embargo, estos requisitos no son una ley federal, por lo que varían de un estado a otro. Pero según el Programa de Derecho de la Salud Pública (PHLP) de los CDC, estas leyes casi siempre se aplican a los colegios públicos, los colegios privados y las guarderías. Así que si quiere enviar a su hijo a cualquier tipo de escuela, tiene que estar vacunado.
Sin embargo, hay algunas excepciones. Los niños que tienen contraindicaciones para la vacunación pueden recibir una exención médica, lo que significa que no tienen que mostrar una prueba de vacunación para entrar en la escuela o la guardería. Los niños con contraindicaciones para las vacunas no pueden ser vacunados de forma segura porque tienen condiciones médicas que podrían provocar una mala reacción a una vacuna. Para ser claros, las reacciones adversas a las vacunas son extremadamente raras en la población general, pero hay ciertas condiciones de salud que aumentan estas probabilidades, normalmente muy improbables. Por eso estas condiciones de salud se denominan contraindicaciones: la vacuna está indicada para la seguridad de todos los niños, pero la condición de un niño significa que sus padres deben ir en contra de esa recomendación (contra). Las contraindicaciones pueden aplicarse a una o más vacunas y suelen ser temporales, según los CDC, lo que significa que el niño puede vacunarse cuando la contraindicación ya no esté presente.
Un paso más allá de las contraindicaciones, también hay precauciones para la vacunación que pueden dar lugar de forma similar a exenciones médicas. «Una precaución significa precisamente eso: Proceder con precaución», dice a SELF el doctor Saad B. Omer, M.P.H., director inaugural del Instituto de Salud Global de Yale, profesor de enfermedades infecciosas en la Escuela de Medicina de Yale y profesor Susan Dwight Bliss de epidemiología de enfermedades microbianas en la Escuela de Salud Pública de Yale. En estos casos, los médicos deben utilizar su juicio clínico para decidir si tiene sentido recomendar la vacuna de todos modos. Por lo general, la recomendación es retrasar las vacunas mientras exista la precaución, aunque la protección que proporciona una vacuna puede ser mayor que el riesgo de una reacción. Es realmente una cuestión de caso por caso.
Al igual que con los requisitos de las vacunas, los 50 estados, Washington, D.C., y los territorios de Estados Unidos tienen sus propias leyes con respecto a las exenciones médicas, según los CDC, pero todos las permiten de alguna manera. La mayoría de los estados también ofrecen dos tipos de exenciones por razones que no tienen nada que ver con la salud: religiosas y/o filosóficas, lo que significa que un niño puede ser excusado de una vacuna por motivos de creencias religiosas o personales. Dentro de un rato se verá por qué es tan importante esta distinción. Por ahora, vamos a sumergirnos en las exenciones médicas.
Qué cuenta como exención médica
Aquí es donde las cosas empiezan a ponerse un poco más complejas. «Tenemos una lista muy estándar en cuanto a lo que debe y no debe considerarse una contraindicación médica para la vacunación», dice el Dr. Orenstein. Esta lista la elabora el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP), un comité de los CDC, y se publica en colaboración con la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Academia Americana de Médicos de Familia (AAFP). Su objetivo es proteger de la mejor manera posible la salud de los niños en todo Estados Unidos.
Por ejemplo, una contraindicación para las vacunas más utilizadas es el caso extremadamente raro de que alguien haya tenido una «reacción alérgica grave (por ejemplo, anafilaxia) después de una dosis anterior o a un componente de la vacuna», según el ACIP. Se estima que una reacción alérgica grave a una vacuna (que puede ocurrir con cualquier medicamento) sólo ocurre en una de cada millón de dosis.
Como otro ejemplo, una contraindicación para las vacunas como la triple vírica (sarampión, paperas, rubeola) o la varicela es que alguien tenga una inmunodeficiencia grave, que puede ser causada por algo como el VIH, un tratamiento como la quimioterapia o una terapia inmunosupresora a largo plazo, según el ACIP. La inmunodeficiencia grave es básicamente la única ocasión en la que una vacuna -y aun así sólo una vacuna viva y atenuada- puede provocar la enfermedad contra la que debe proteger, como el sarampión o la varicela. Las vacunas vivas y atenuadas utilizan versiones vivas pero extremadamente débiles del patógeno en cuestión, en lugar de versiones muertas. Esto no hará enfermar a una persona con un sistema inmunitario que funcione normalmente, pero si el sistema inmunitario de alguien es muy débil, los médicos a menudo no quieren correr ese riesgo.
Luego hay varias precauciones para la vacunación, que pueden caer en unos cuantos cubos diferentes.
Una es si la vacuna puede aumentar el riesgo del niño de una reacción adversa grave, pero menos de lo que lo haría una contraindicación, según el ACIP. Un ejemplo es que tener una alergia al huevo que haya causado problemas respiratorios en el pasado es una precaución para la vacunación contra la gripe porque la mayoría de las vacunas contra la gripe se elaboran mediante un proceso basado en el huevo. Esto no significa que un niño con este tipo de alergia al huevo no deba vacunarse automáticamente contra la gripe, explican los CDC. ¿Recuerda esas probabilidades de una entre un millón de que se produzca una reacción alérgica grave a una vacuna? En este caso no estaría justificado omitir la vacuna de la gripe. En su lugar, significa que un niño con este tipo de alergia debe vacunarse contra la gripe con un proveedor de atención médica que tenga un buen conocimiento de las reacciones alérgicas, por si acaso.
Otra precaución general es si está enfermo con algo más en ese momento, incluso un resfriado leve. El motivo es que los médicos no quieren que piense que los síntomas de su enfermedad fueron causados por la vacuna. Al igual que cualquier otro medicamento, las vacunas pueden causar a veces efectos secundarios leves que suelen desaparecer por sí solos (como fiebre baja, sarpullido e inflamación de los ganglios del cuello). Puede ser fácil atribuir erróneamente estos síntomas a una enfermedad no relacionada o viceversa. Por esta razón, la «enfermedad aguda moderada o grave con o sin fiebre» es una precaución para todas las vacunas, según el ACIP.
Este es un gran ejemplo de cómo las exenciones médicas pueden ser un poco confusas. Aunque hay una lista estándar de contraindicaciones y precauciones para la vacunación, a veces hay ambigüedad en el lenguaje que puede dejar espacio para la interpretación. La precaución de «enfermedad aguda moderada o grave» para la vacunación no define realmente las enfermedades agudas moderadas o graves en cuestión. Tampoco dice cuánto tiempo debe considerar el profesional sanitario retrasar la vacuna en este caso, sólo que la persona puede vacunarse después de que se le haya examinado para detectar contraindicaciones y su enfermedad aguda haya mejorado.
«Hay espacio para el juicio clínico», Daniel Salmon, Ph.D., M.P.H., profesor de la Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg y director del Instituto para la Seguridad de las Vacunas en la Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg, dice a SELF.
Esto no es necesariamente algo malo «si el médico está bien informado en la ciencia y es coherente con la ciencia», dice Salmon. Pero crea una oportunidad para que algunos padres reacios a las vacunas obtengan exenciones médicas innecesarias para sus hijos, poniendo en última instancia a sus hijos y a otros en riesgo de enfermedad o incluso de muerte.
Cómo funcionan las exenciones médicas
Los detalles de todo este proceso dependen de dónde se viva. «No tenemos una forma estandarizada de hacer las cosas en todos los estados porque son leyes estatales», dice Salmon.
Algunos estados pueden requerir una declaración escrita del médico en la que se detalle la contraindicación, mientras que otros solo exigen que se rellene un simple formulario, según un artículo de 2012 (con coautoría de Omer) publicado en The Journal of Infectious Diseases.
Una de las principales variables es quién está autorizado a rellenar estos formularios de exención médica (o a redactar declaraciones de exención médica) para sustituir la prueba de vacunación que se suele exigir para entrar en la escuela o en la guardería. Los estados suelen permitir que los médicos con título de doctor en medicina los redacten, dice el Dr. Orenstein, y a menudo también los médicos con título de doctor en medicina. (Si te preguntas cuál es la diferencia, tenemos toda una inmersión profunda para ti aquí). Algunos también permiten que las enfermeras, los asistentes médicos y otros profesionales de la medicina los escriban.
En general, sin embargo, si tiene que haber una explicación detallada de lo que es la exención médica varía en función de la ubicación (al igual que casi todo lo demás sobre las exenciones médicas). En algunos casos, «el médico no tiene que justificar necesariamente la exención médica… sólo tiene que decir: ‘Este niño tiene una exención médica'», explica el Dr. Orenstein.
«Luego está la cuestión de qué pasa con esas exenciones», señala Salmon. Con frecuencia, el formulario simplemente es aceptado por la escuela y eso es todo, dice Diane C. Peterson, directora asociada de Proyectos de Inmunización en la Coalición de Acción de Inmunización, a SELF. Pero en otros casos el formulario es enviado y revisado por el departamento de salud estatal o local para su aprobación, dice Peterson. Que esto ocurra o no depende de las leyes estatales y locales, de los procedimientos escolares y de si el departamento de salud y las escuelas han acordado trabajar juntos como parte del protocolo. Los pasos del proceso de revisión y aprobación no están estandarizados y dependen de la jurisdicción. Pueden variar en función de si los motivos de denegación de la exención están codificados en la ley o simplemente quedan a la discreción de quien revisa el formulario, si todos los formularios de exención se revisan con regularidad o sólo a petición de la escuela o el estado, y qué recursos (tiempo, personas, dinero) pueden dedicar los departamentos implicados a revisar las solicitudes de exención médica.
Según los CDC, algunos estados sólo conceden exenciones temporales que expiran después de un período de tiempo, lo que puede requerir una recertificación regular, mientras que otros ofrecen exenciones permanentes.
Cuando las exenciones médicas son mal utilizadas
Ahora estamos en la parte en la que las exenciones médicas se vuelven realmente controvertidas. «La preocupación es si se está abusando del término ‘exención médica'», dice el Dr. Orenstein. Esto es lo que más preocupa en los estados en los que es fácil conseguir una exención médica, pero difícil o incluso ilegal conseguir una no médica. En esos estados, algunos médicos redactan exenciones médicas para los niños que no son realmente necesarias, lo que puede reducir las tasas generales de niños vacunados en esas zonas. (La obtención de exenciones médicas innecesarias no reduciría necesariamente la tasa global de vacunación en los estados en los que la gente puede obtener exenciones médicas o no médicas, porque los padres que no pueden obtener las primeras para sus hijos pueden intentar obtener las segundas.)
Las exenciones para personas con objeciones a la vacunación basadas en creencias religiosas sinceras están disponibles actualmente en 45 estados; y las exenciones basadas en creencias personales, morales o filosóficas existen en 15 estados, según la Conferencia Nacional de Legislaturas Estatales (NCSL). Al igual que en el caso de las exenciones médicas, la facilidad para obtener exenciones no médicas difiere entre los estados. Por ejemplo, en algunos estados el padre tiene que conseguir que un líder religioso o un funcionario estatal avale su exención o visitar el departamento de salud, según un estudio de 2017 publicado en Open Forum Infectious Diseases del que Omer es coautor.
La distinción entre exenciones médicas y no médicas es importante porque estamos viendo una clara tendencia en los estados a tomar medidas para reducir las exenciones no médicas, con Washington, Maine y Nueva York eliminando las exenciones por creencias personales y/o religiosas para algunas o todas las vacunas sólo este año. (Son los primeros estados en tomar tales medidas desde que California y Vermont lo hicieron en 2015, según los datos del NCSL.)
Una señal de que esta tendencia podría continuar: A principios de este año, el entonces comisionado de la FDA, el doctor Scott Gottlieb, dijo que el gobierno federal podría tener que intervenir si los estados no endurecen sus exenciones no médicas. «Algunos estados están incurriendo en exenciones tan amplias que están creando la oportunidad de que se produzcan brotes a una escala que va a tener implicaciones nacionales», dijo el Dr. Gottlieb a CNN en febrero, y añadió que si «ciertos estados continúan por el camino en el que están, creo que van a forzar la mano de las agencias federales de salud».
California, en particular, proporciona un estudio de caso revelador de este problema. En 2015, el estado aprobó el proyecto de ley del Senado Nº 277 (SB-277), que se deshizo de la exención de creencias personales para los requisitos de vacunación existentes. Según un informe del Departamento de Salud Pública de California, el SB-277 tuvo éxito en la expansión de la cobertura de las vacunas, con tasas de niños de jardín de infantes vacunados que aumentaron del 92,8% en 2015 a 2016 (cuando el SB-277 aún no estaba en vigor) al 95,6% en 2016 a 2017 (después de que el SB-277 entrara en vigor), y luego cayeron ligeramente al 95,1% en 2017 a 2018. Al mismo tiempo, la tasa de exenciones médicas se triplicó con creces, pasando del 0,2 por ciento en 2015-2016 al 0,7 por ciento en 2017-2018. La evidencia sugiere que algunas de estas exenciones pueden no haber sido realmente necesarias desde el punto de vista médico.
En un estudio de Pediatrics de 2018 del que Omer es coautor, los investigadores entrevistaron a 40 funcionarios de salud y personal de inmunización en todo el estado de California. Encontraron que las condiciones más utilizadas como exenciones médicas que estos participantes consideraron «sospechosas» fueron un historial familiar de alergias y un historial familiar de trastornos autoinmunes. (Técnicamente, el lenguaje de la ley SB-277 dice que es legalmente aceptable que un historial médico familiar sea considerado para una exención médica, pero como los autores del estudio señalan, el ACIP no considera que sean contraindicaciones médicas). Además, algunos entrevistados afirmaron haber visto a médicos que anunciaban exenciones médicas a cambio de una tarifa. Algunos también dijeron que habían recibido exenciones médicas de médicos que ni siquiera suelen atender a niños, como cardiólogos y médicos de dispensarios de marihuana medicinal, junto con personal médico que no estaba autorizado a escribir exenciones en esas áreas.
También tenemos pruebas de que la gente se aprovecha cuando hay un listón bajo para las exenciones médicas. Un estudio de 2012 publicado en The Journal of Infectious Diseases del que Omer fue coautor analizó si la facilidad para obtener una exención médica parecía tener alguna relación con el número de exenciones médicas que la gente obtenía. Para cada uno de los 50 estados, los investigadores puntuaron sistemáticamente la dificultad de obtener una exención en función de la presencia o ausencia de seis requisitos administrativos diferentes (incluyendo cosas como la necesidad de una declaración escrita del médico junto con un formulario de exención médica y la necesidad de la aprobación del departamento de salud). Los investigadores clasificaron los estados en tres categorías: fáciles de obtener una exención médica (30 estados), medianos (17 estados) o difíciles (3 estados). A continuación, analizaron las tasas de exención médica reales de cada estado en el nivel de jardín de infancia en los años escolares de 2004 a 2005 y de 2010 a 2011. Los investigadores descubrieron que las tasas de exención médica eran «significativamente más altas» en los estados con requisitos fáciles o medios que en los estados con requisitos difíciles. Si las exenciones se dieran de forma juiciosa en todos los estados basándose únicamente en criterios médicos, se esperaría que las tasas fueran más o menos iguales.
Los investigadores también clasificaron la facilidad para obtener una exención no médica (utilizando un sistema similar de tres categorías) para ver si había alguna relación. Descubrieron que las tasas de exención médica eran mayores en los estados con criterios medios o difíciles para las exenciones no médicas que en aquellos con criterios fáciles de exención no médica. Y las tasas más altas de exenciones médicas se observaron en los estados que tenían tanto criterios difíciles de exención no médica como criterios fáciles de exención médica. Los autores concluyeron que los padres que viven en estados en los que es más difícil conseguir una exención no médica pueden buscar exenciones médicas en su lugar.
Qué está en juego cuando se hace un mal uso de las exenciones médicas
Cuando los niños que no tienen necesidad de exenciones médicas las consiguen, la tasa de cobertura de vacunación desciende claramente. A su vez, aumenta el número de niños no vacunados que son susceptibles de contraer enfermedades, lo que aumenta la facilidad de transmisión y el riesgo de brotes, explica el Dr. Orenstein.
Esto es especialmente peligroso para cualquier persona en la escuela que esté inmunodeprimida y, por lo tanto, sea especialmente vulnerable a las infecciones y no pueda recibir con seguridad las vacunas que protegen contra esas enfermedades. «Podría haber un niño en la escuela con cáncer que esté tomando medicamentos inmunosupresores graves… que no pueda vacunarse», dice el Dr. Orenstein. Si un compañero de clase no vacunado se expone, por ejemplo, al sarampión, podría transmitirlo a ese niño vulnerable que tiene pocas o ninguna defensa inmunitaria. Por eso es importante la inmunidad de rebaño: cuantas más personas se vacunen, más habrá en el «rebaño» general de esa comunidad que estén a salvo aunque no puedan vacunarse ellos mismos.
Otra cosa de la que la gente no suele ser consciente es que las tasas máximas de vacunación protegen a quienes se vacunan pero siguen estando en riesgo. «Ninguna vacuna da una inmunidad del 100%», explica el doctor Orenstein. Por ejemplo, las dos dosis recomendadas de la vacuna triple vírica tienen una eficacia de alrededor del 97% en la prevención del sarampión, según los CDC, lo que significa que alrededor de 97 de cada 100 personas que se vacunan y se exponen al sarampión no enfermarán. Esto es una victoria fenomenal para la salud pública. En cuanto a los tres que contraerían el sarampión tras la exposición, incluso sus casos serían probablemente más leves y se transmitirían con menos facilidad a otras personas, explican los CDC.
«No sabemos quiénes son ese 3%, pero están protegidos indirectamente si no son expuestos por todos los demás», dice el doctor Orenstein. Pero cuando los niños sin contraindicaciones reales o precauciones suficientemente graves para la vacunación no se vacunan, esa inmunidad de grupo se pone en peligro.
Y, por supuesto, la decisión de no vacunar también afecta al niño que debería ser vacunado pero que, en cambio, queda desprotegido. «Quienes optan por no vacunar están tomando una decisión activa para aumentar no sólo el riesgo comunitario sino el riesgo individual del niño», explica Omer. «No se trata de pecar de precavido, sino de tomar una decisión activa para aumentar el riesgo de contraer la enfermedad. La no vacunación no es una decisión benigna.»
Esta historia forma parte de un paquete más amplio llamado Las vacunas salvan vidas. Puedes encontrar el resto del paquete aquí.
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