Fotografías de Johnathon Kelso

Hay un mapa, hecho hace más de 150 años con los datos del censo de 1860, que aparece periódicamente en Internet. En dos hojas de papel amarillentas y pegadas con cinta adhesiva, los condados del sur de Estados Unidos están sombreados para reflejar el porcentaje de habitantes que eran esclavos en ese momento. El condado de Bolivar, Mississippi, aparece casi negro en el mapa, con un 86,7 impreso. Condado de Greene, Alabama: 76,5. Burke, Georgia: 70.6. El mapa es uno de los primeros intentos de traducir los datos del censo de Estados Unidos en forma cartográfica y es uno de los varios mapas de la época que intentaron dar sentido a las profundas divisiones entre el Norte y el Sur, los estados esclavistas y los libres.1

Pero la razón por la que el mapa resurge con tanta frecuencia no es sólo su relevancia histórica. Más bien se debe a que el sombreado se asemeja mucho a las visualizaciones de muchos conjuntos de datos actuales. Está el flujo de votantes azules en condados de tierra sólidamente roja en las elecciones presidenciales de 2016, o las diferencias en los patrones de visualización de la televisión. Hay investigaciones sobre la profunda falta de movilidad económica en algunos lugares, y sobre la esperanza de vida al nacer.

En las principales métricas de salud en EE, los condados sombreados en el mapa de antebellum siguen destacando hoy en día. Los mapas de las plagas modernas de las disparidades sanitarias -cierres de hospitales rurales, escasez de proveedores médicos, malos resultados educativos, pobreza y mortalidad- brillan a lo largo de este corredor del sur. La región, conocida como el Cinturón Negro, también aparece claramente en un nuevo interactivo creado por FiveThirtyEight utilizando las proyecciones de mortalidad de los investigadores del Instituto de Métrica y Evaluación de la Salud de la Universidad de Washington. Las proyecciones muestran que, aunque la mortalidad está disminuyendo a nivel nacional, incluso entre los que viven en el Cinturón Negro, siguen existiendo grandes disparidades en los resultados. En las próximas semanas, analizaremos algunas de las causas de estas disparidades en el Cinturón Negro y hablaremos con las comunidades a las que afectan.

Aunque estos resultados de salud están asociados a la raza, la raza no es la causa de la enfermedad. «Hay ciertos factores genéticos, por supuesto», dijo Ali Mokdad, uno de los investigadores del IHME, que anteriormente supervisó una de las mayores encuestas de salud pública de Estados Unidos. «Pero… nos gusta decir que las enfermedades no conocen la raza». En cambio, Mokdad dijo que cosas como el racismo, la privación económica y la mala educación -medidas que en conjunto forman parte de lo que se llama estatus socioeconómico- son en gran parte culpables.

El Cinturón Negro fue el origen y el centro no sólo de la América negra, sino también de la América negra rural. Hoy en día, más del 80 por ciento de los americanos negros rurales viven en los estados que forman el Cinturón Negro. Los hombres negros de la región tienen habitualmente tasas de mortalidad un 50 por ciento más altas que la media nacional.

En 1860, cuando el 76,5 por ciento de los habitantes del condado de Greene eran esclavos, la población total ascendía a más de 30.000 personas. Hoy en día, el condado tiene menos de un tercio del número de personas que tenía entonces, pero los negros siguen constituyendo más del 80 por ciento.

El reverendo Christopher Spencer es alto y de complexión gruesa, con la cabeza calva y gafas de montura estrecha. Su presencia es grande, pero nunca más que cuando se balancea con la túnica de la iglesia, predicando un domingo por la mañana. Su iglesia, St. Matthew Watson Missionary Baptist, está escondida en un claro de los bosques del condado de Greene, justo al lado de un tramo rural de la autopista 43 y a unos 50 kilómetros de donde él creció.

La iglesia, que recientemente celebró su centenario, sigue teniendo unos 130 miembros a pesar de la disminución de la población de la zona. La predicación es la pasión de Spencer, pero también trabaja como director de desarrollo comunitario en la Universidad de Alabama, ayudando a reclutar gente para los estudios e impulsando trabajos y oportunidades en el Cinturón Negro.

El apelativo Cinturón Negro hace referencia por primera vez al rico, El Cinturón Negro se refería por primera vez a la rica y fértil tierra que millones de esclavos africanos se vieron obligados a trabajar, y cuyo trabajo convirtió a los colonos europeos en algunas de las personas más ricas del mundo. A finales del siglo XX, el nombre identificaba a los condados rurales con un alto porcentaje de residentes afroamericanos. «El término parece utilizarse totalmente en un sentido político. Es decir, para designar los condados en los que los negros superan en número a los blancos», escribió Booker T. Washington en su libro de 1901, «Up From Slavery: An Autobiography»

El Cinturón Negro está lleno de realidades complicadas. Fue el centro del movimiento por los derechos civiles, pero sigue teniendo algunas de las escuelas más sistemáticamente segregadas del país. Los europeos blancos que querían cosechar de su verde suelo forzaron a millones de esclavos a la zona, pero hoy es difícil encontrar alimentos saludables. Redes sociales muy arraigadas atan a la gente a la tierra y a la comunidad, pero la pobreza y el racismo llevaron a millones de personas a abandonar la zona en una de las mayores migraciones internas de la historia de la humanidad.

Los periodistas suelen iluminar los problemas del sistema de salud de Estados Unidos fijándose en los lugares atípicos, los menos saludables, como el estado de Misisipi o una parroquia de Luisiana. Eso tiene sentido; los estados y los gobiernos locales son en gran medida responsables de la educación, los seguros, los hospitales y la economía que impulsan los resultados sanitarios. Pero en el caso del Cinturón Negro, esas fronteras ocultan el patrón más amplio: los estadounidenses negros rurales del Sur que viven en comunidades fundadas en la esclavitud tienen habitualmente algunos de los peores resultados de salud del país.

Algunos medios de comunicación recientes se han centrado en un preocupante aumento de la mortalidad entre los blancos estadounidenses con educación secundaria. Una serie de artículos muy publicitados de Anne Case y Angus Deaton mostraron que la mortalidad de los blancos con educación secundaria o menos está aumentando e incluyeron un gráfico que muestra que ahora es mayor que la mortalidad de los negros. El aumento de la mortalidad fue noticia y es una tendencia preocupante que merece ser estudiada, pero los titulares ocultaron varios hechos importantes, el principal de los cuales era que el gráfico mostraba la mortalidad de todos los negros de EE.UU., no sólo de los que también tienen una educación secundaria o menos. Después de que los autores fueran criticados por dejar a los negros fuera de un gráfico diferente en uno de los trabajos, dijeron a The Washington Post que «la razón por la que no está ahí -que explicamos- es que la mortalidad de los negros es tan alta que no cabe en el gráfico».

En otras palabras, las tendencias -un aumento de la mortalidad para algunos blancos, una disminución para la mayoría de los negros- son importantes, pero también lo son las diferencias absolutas, y los negros siguen muriendo más jóvenes que las personas de otros grupos.

El condado de Greene, sede de St. Matthew, es bastante típico en el Cinturón Negro de Alabama: el 55% de los niños viven en la pobreza y la tasa de desempleo es del 10,6%, más del doble de la tasa nacional. Hay médicos de atención primaria en Eutaw, pero los residentes dicen que deben viajar a la lejana Tuscaloosa para la mayoría de la atención especializada.

Calvin Knott conduce las 12 millas desde su casa en Forkland, en la parte sur del condado, para asistir a la iglesia de San Mateo. Después de décadas trabajando en la compañía eléctrica de la zona, está pasando su jubilación conduciendo un autobús que lleva a la gente a sus citas médicas en Birmingham y Tuscaloosa. La mayoría de los pasajeros son beneficiarios de Medicaid, dice. El programa de seguro para personas de bajos ingresos pagará el costo del transporte a algunas citas, pero Knott dijo que conoce a muchas otras personas sin seguro que simplemente no van al médico.

En virtud de la Ley de Cuidado de Salud Asequible, los estados pueden ampliar sus programas de Medicaid para incluir a todos los que ganan menos del 138% del nivel federal de pobreza, pero sólo dos de los estados que forman el Cinturón Negro, Luisiana y Arkansas, optaron por hacerlo. Knott lo considera decepcionante. «A mí no me beneficiaría, pero me alegraría que mis impuestos se destinaran a ayudar a otras personas», dijo Knott.

Los expertos afirman que una larga historia de racismo y pobreza ha dejado a la región con pocos recursos y altos factores de riesgo. El tabaquismo y la mala alimentación, por ejemplo, contribuyen probablemente a muchas causas de mortalidad. Sin embargo, muchos expertos sostienen que estos factores, denominados estilos de vida, no deberían considerarse simplemente como elecciones que la gente hace para mantenerse poco saludable y que son sólo una pequeña parte del panorama general.

A finales del año pasado, el veterano del ejército Jimmy Edison se levantó en San Mateo y pidió a los feligreses que rezaran por él. Esa semana iba a someterse a otra intervención en Tuscaloosa, algo relacionado con la operación a corazón abierto a la que se había sometido varios años antes. La iglesia le había apoyado en los últimos años, enviando comida a la casa y rezando por él y su esposa, Dionne, después de que empezaran los problemas de corazón de Jimmy, y el calor de la congregación les había movido a hacerse miembros. Después del servicio, Edison enumeró los malos hábitos que le habían llevado a su enfermedad cardíaca. Había empezado a beber en exceso en sus días libres en el Ejército, fumaba desde que era adolescente y siempre había sido un autodeclarado alborotador que vivía la vida con dureza.

Después de un ataque al corazón en 2010, la forma de beber de Jimmy era tan mala que dijo que le daban cerveza en el hospital de veteranos, por miedo a que le diera delirium tremens. Aun así, dijo que su dieta fue el hábito más difícil de cambiar. «Era un bebedor y fumador prolífico, y no tuve ningún problema en dejarlo. Pero la comida frita, ese es el verdadero problema», dijo Edison. Sentado en el salón de la confraternidad después del servicio, describió con detalle glorioso las chuletas de cerdo fritas que tanto echaba de menos, antes de explicar que su madre también había padecido hipertensión, diabetes y enfermedades cardíacas. Esos antecedentes familiares le han convencido de que hay un factor genético en su enfermedad cardíaca, aunque su dieta y la bebida probablemente empeoraron las cosas. «Sabía que estaba en riesgo, pero decidí jugar a la ruleta rusa. No puedo decir que no lo supiera», dijo Edison.

El estrés que surge de años de desventaja social puede reforzar una serie de hábitos que están contribuyendo a la mayor incidencia de diabetes y obesidad en el país, dijo Alana Knudson, codirectora del Centro Walsh para el Análisis de la Salud Rural en NORC, una organización de investigación con sede en la Universidad de Chicago. La comida es «la forma de automedicarse. A veces hablamos de la gente como si se lo hiciera a sí misma. Pero la realidad es que muchas de estas personas han soportado situaciones muy difíciles.»

Las normas culturales también influyen, y los residentes del Cinturón Negro tienen menos probabilidades de hacer ejercicio con regularidad que la gente de casi cualquier otra parte del país. Parte de esto es ambiental: los húmedos días de verano de 100 grados combinados con la electricidad intermitente hacen que sea difícil hacer mucho, y mucho menos salir a caminar. Monika Safford, profesora de medicina en el Weill Cornell Medical College, pasó 12 años en la Universidad de Alabama en Birmingham, investigando la diabetes y las enfermedades del corazón. Dice que en las encuestas que ha realizado en el Cinturón Negro, muchas personas responden que no hacen ningún tipo de ejercicio la mayoría de los días. «Era habitual que, cuando hacíamos ensayos, la gente nos dijera que bajaba en coche por el camino para recoger el correo», dijo Safford.

Los habitantes del Cinturón Negro no tienen tasas de mortalidad más altas por cada causa de muerte, pero las causas que les afectan de forma desproporcionada son reveladoras. Un conjunto creciente de investigaciones ha descubierto que las generaciones de desventaja económica y social pueden aumentar el riesgo de mortalidad neonatal. A medida que se desarrollaron tratamientos extremadamente eficaces para el VIH, la mortalidad relacionada con el sida se desplomó en todo el país, pero sigue siendo más alta en el Cinturón Negro que en la mayoría de los demás lugares (al igual que la prevalencia del VIH).

Y el cáncer cervical, en gran medida prevenible, es más frecuente y mortal en la región que en el país en general.

Al final de la carretera de St. Matthew, Doreen Smith vive en una caravana que le dejaron sus abuelos. Acudió a un médico de Demopolis en 1992, cuando estaba embarazada de su primer hijo a los 16 años, y desde entonces ha llevado a cada uno de sus hijos a él. Le han dicho que para recibir cuidados prenatales tiene que ir a Tuscaloosa, pero como sólo tiene acceso intermitente a un coche, dice que eso siempre ha estado demasiado lejos. «Oh no, no voy a ir hasta Tuscaloosa.»

Como resultado, las vitaminas prenatales y las revisiones ocasionales son la única atención que ha recibido en la mayoría de sus embarazos, dijo. Tanto el embarazo en la adolescencia como la falta de atención prenatal se consideran factores de riesgo para los bebés de bajo peso y otros problemas de salud. Pero algunos estudios han descubierto que la atención prenatal no explica las disparidades raciales en la mortalidad infantil, que es mayor entre los recién nacidos de mujeres negras de mediana edad que entre los recién nacidos de adolescentes blancas. La pobreza, el estrés y los traumas, como parte de la salud acumulada de la madre antes y después del parto, probablemente también influyen en los resultados del embarazo.

Pero la salud en el Cinturón Negro no se ha estancado. Aunque la mortalidad infantil es más alta allí que en casi todo el país, es una fracción de lo que era hace unas décadas. Lo mismo ocurre con las enfermedades cardíacas, la principal causa de muerte en EE.UU. Estas mejoras se atribuyen a varios cambios, como la desegregación, la mejora de la vivienda y la educación. De hecho, una de las publicaciones más sólidas sobre los efectos del racismo en la salud proviene de las mejoras en la mortalidad infantil entre los bebés negros tras la desegregación. Los programas gubernamentales también han desempeñado un papel, concretamente el nacimiento del movimiento de los centros de salud comunitarios y Medicaid, que se creó en 1965 para cubrir a las mujeres embarazadas, los niños y las personas con discapacidad. Ambos esfuerzos gubernamentales coincidieron con el movimiento por los derechos civiles y otros programas que buscaban deshacer los efectos del racismo y la pobreza en todo el país, especialmente en el sur rural.

Pero hoy en día sigue habiendo muchas necesidades. Spencer intenta abordarla desde dos ángulos: ayudar a la gente a cambiar sus hábitos y trabajar para estabilizar y mejorar los hospitales rurales en dificultades. Se trata de problemas que vienen de lejos, pero él mantiene la esperanza de que puedan cambiar. «Sólo tenemos que galvanizar el interés en la zona», dijo.

En varios artículos próximos, detallaremos la complicada historia de los programas de red de seguridad, como Medicaid, en la zona e ilustraremos cómo la falta de acceso a la atención sanitaria sigue siendo un problema. Mejorar la salud en el Cinturón Negro significa reconocer las causas fundamentales: la pobreza persistente y la falta de movilidad económica, los retos de vivir en la América rural y un panorama económico cambiante que requiere una mejor educación. También significará luchar contra los demonios sociales, incluidos algunos que se remontan a siglos atrás.

El reportaje para esta historia fue apoyado por el Fondo Dennis A. Hunt para el Periodismo de Salud del Centro para el Periodismo de Salud y el Fondo para el Periodismo sobre el Bienestar de los Niños.