Mi consejo para cualquier persona que necesite operarse pero quiera minimizar el impacto a largo plazo en su aspecto es, primero, encontrar un cirujano realmente bien considerado y, segundo, seguir las instrucciones postquirúrgicas al pie de la letra.»
– JENNIFER POLLOCK, paciente – FOTO DE LAURA SCHMIDT
Jennifer Pollock entró en la consulta de su dermatólogo en busca de una mejora estética y salió con miedo a una cirugía desfigurante. El tenue punto bajo su fosa nasal derecha, el que esperaba vencer con alguna loción, era un carcinoma de células basales (CCB) que debía salir.
Pollock se sometió a una cirugía de Mohs, en la que se eliminan finas capas de piel hasta que no queda tejido canceroso, y perdió una cucharadita de carne antes de que su médico comenzara la delicada reconstrucción. Hizo pequeños cortes en el músculo y el tejido graso circundante y utilizó 45 puntos de sutura para unirlo. Luego utilizó otros 50 puntos para volver a unir la piel, justo a lo largo de una arruga natural que ocultaría la pequeña cicatriz.
«Me preocupaba, después de ese diagnóstico inicial, que mi cicatriz fuera siempre lo primero que la gente notara de mí… Estaba tan nerviosa que, cuando el médico me aconsejó que no hablara durante uno o dos días después de la intervención, pasé una semana entera sin hablar. Compré una pequeña pizarra blanca y la llevé conmigo», dice Pollock.
Su diligencia dio sus frutos. Prácticamente no queda ningún rastro de su operación.
«Mi consejo para cualquiera que necesite operarse pero quiera minimizar el impacto a largo plazo en su aspecto es, primero, encontrar un cirujano realmente cualificado y, segundo, seguir las instrucciones postoperatorias al pie de la letra», dice Pollock, que vive en Dana Point, California. «Es una locura encontrar un verdadero experto y luego ignorar las instrucciones postoperatorias de ese experto».
Pollock, que se operó hace cinco años, cuando tenía 35, es más joven que la mayoría de los pacientes de CBC, pero por lo demás, su historia es extremadamente común. Los estadounidenses se someten a más de 5 millones de cirugías de cáncer de piel cada año, la mayoría por CBC, y un gran número implica partes del cuerpo que están expuestas tanto a los rayos del sol como a la vista del público.
La buena noticia es que la inmensa mayoría de esas cirugías eliminan el cáncer subyacente. Los dermatólogos diagnostican más de 4 millones de CBC al año, pero el número de muertes anuales por estos cánceres es inferior a 3.000. La cirugía también elimina la mayoría de los casos de carcinomas de células escamosas e incluso de melanomas, que representan sólo el 1% de todos los cánceres de piel y, sin embargo, son los que causan la mayor parte de las muertes por cáncer de piel.
La mala noticia de la cirugía es que puede desfigurar, especialmente cuando los cánceres se producen en la cabeza, el cuello y la parte inferior de los brazos. Todas las cirugías producen una cicatriz permanente, y las que implican una pérdida significativa de tejido pueden alterar la apariencia.
Incluso los mejores médicos y los cuidados postoperatorios más diligentes no siempre pueden ocultar las huellas de la cirugía, pero pueden minimizar el riesgo de desfiguración, tanto durante el procedimiento inicial como, si dicha cirugía cicatriza mal, en los meses y años posteriores. Además, tanto Medicare como las aseguradoras privadas suelen cubrir la mayor parte de las reconstrucciones estéticas como parte de la atención oncológica, en lugar de clasificarlas como trabajos electivos que los pacientes deben financiar por su cuenta.
«Llevo muchos años haciendo esto, y creo que nunca he tenido ninguna compañía de seguros que rechace la reclamación de un paciente, ni por los trabajos reconstructivos que he realizado inmediatamente después de la extirpación del tumor ni por los procedimientos diseñados para arreglar las cicatrices que han cicatrizado mal», dice el doctor Evan Matros, cirujano plástico del Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York.
«Las cicatrices y la desfiguración pueden reducir seriamente la calidad de vida. Minimizarlas forma parte del cuidado adecuado del cáncer, por lo que obtener cobertura no debería ser un problema en la mayoría de los casos.»
Tratamiento inicial de los cánceres de piel
Los casos pequeños y superficiales de cáncer de piel no melanoma a veces se eliminan sin ninguna cirugía. Los médicos pueden simplemente rasparlos, recetar cremas de quimioterapia o aplicarles láser o radiación.
Para las personas con CBC más grandes o carcinomas de células escamosas (CCE), todavía existen opciones no quirúrgicas. La radioterapia superficial y la radiación con haz de electrones pueden utilizarse en la mayoría de los cánceres de piel no melanoma, pero el tratamiento puede requerir hasta 20 visitas, las tasas de curación a largo plazo no están totalmente establecidas, las ventajas estéticas son discutibles y sólo unos pocos cientos de dermatólogos de todo el país ofrecen estos procedimientos. En otras palabras, la mayoría de los pacientes acabarán sometiéndose a una intervención quirúrgica. La cirugía también es el tratamiento estándar de primera línea para el melanoma.
Existen dos estrategias básicas para la extirpación quirúrgica del cáncer de piel. La escisión quirúrgica estándar elimina cualquier tumor visible más unos 3 a 10 milímetros adicionales de carne circundante antes de que las muestras vayan al laboratorio para garantizar que el tejido de los bordes de lo que se ha eliminado (el margen) es normal. La cirugía de Mohs no extirpa casi nada más que la parte visible del tumor, pero el análisis del margen se realiza mientras los pacientes esperan, de modo que los médicos pueden seguir extirpando láminas adicionales hasta que esos bordes estén libres de cáncer. La cirugía de Mohs puede utilizarse en el melanoma, sobre todo en la cara, pero no siempre es tan apropiada en esa enfermedad como en otras formas de cáncer de piel, según la Sociedad Americana del Cáncer.
La cirugía de Mohs tiene una tasa de curación inicial más alta en los cánceres de células basales y escamosas que la escisión estándar -más del 99 por ciento para los cánceres recién diagnosticados- porque los pacientes no se van hasta que las pruebas muestran que todo el cáncer ha desaparecido. Aun así, más del 95 por ciento de estos cánceres pueden curarse con la escisión estándar, y cuando el cáncer permanece tras ese tipo de cirugía, los pacientes pueden someterse a un segundo procedimiento. Por lo tanto, en términos de protección de los pacientes contra el cáncer, los dos tipos de cirugía son aproximadamente equivalentes. Las verdaderas diferencias tienen que ver con el tiempo, el dinero y la estética.
Una cirugía de Mohs suele implicar varias sesiones quirúrgicas y varios análisis de tejido, cada uno de ellos realizado con una hora de diferencia porque cada corte debe congelarse antes de su examen. Esos procedimientos múltiples suelen eliminar menos tejido que las extirpaciones estándar y suelen tener un impacto visual menos aparente en los pacientes. Por desgracia, también suelen requerir más experiencia laboral que un solo corte grande y un solo análisis, por lo que los proveedores suelen facturar más por la cirugía de Mohs. (Cuando las aseguradoras cubren la cirugía de Mohs, lo que suelen hacer en lugares cosméticamente sensibles como la cara, los pacientes no tienen que hacer frente a facturas más elevadas. Sin embargo, las aseguradoras no cubren necesariamente la cirugía de Mohs como tratamiento inicial en todas las partes del cuerpo si el cáncer no es agresivo o recurrente).
La estrategia más adecuada para recomponer a los pacientes después de cualquiera de los dos tipos de cirugía varía en función de la cantidad de tejido extirpado, la ubicación del lugar de la cirugía y las características únicas de cada paciente. En general, los cirujanos siguen un algoritmo denominado escalera reconstructiva, que enumera sus opciones en orden de complejidad creciente, comenzando por la cicatrización natural, y aboga por la técnica más sencilla que se pueda aplicar.
La cicatrización natural, que ni siquiera implica puntos de sutura, supera a la reconstrucción en muchas localizaciones de heridas pequeñas como el tazón de la oreja o la parte superior del cuero cabelludo. El tejido blando que rodea la herida se contrae y se cierra de forma natural, lo que puede crear cicatrices menos visibles que los puntos de sutura después de una cirugía muy pequeña.
Si la herida es demasiado grande para que se cure bien por sí sola, el cirujano pasa al siguiente procedimiento más sencillo: utilizar puntos de sutura para unir la herida y rellenar el espacio que ha dejado libre el cáncer. Dependiendo de la profundidad a la que haya crecido el cáncer, esto puede implicar una sola capa de puntos superficiales o varios niveles de puntos, cada uno encima del otro, para garantizar que el músculo y la grasa subyacentes crezcan juntos de forma adecuada.
Los puntos pueden parecer que no justifican el término «reconstrucción quirúrgica», pero la habilidad quirúrgica influye en gran medida en los resultados estéticos.
Por ejemplo, la ubicación del primer punto determina si la piel se junta desde arriba, desde el lado o desde un ángulo. Tirar de la piel desde una zona floja en lugar de una enseñada disminuye la presión sobre el cierre y reduce el tamaño de la cicatriz. La dirección de la sutura también puede determinar si la cicatriz se esconde dentro de las líneas naturales (o, al menos, en paralelo a ellas) o si llama la atención por discurrir perpendicularmente a esas líneas.
Conseguir los mejores resultados estéticos
Sin embargo, la habilidad del cirujano no es el único factor en el resultado final. La idiosincrasia de la piel de cada paciente -su coloración, grosor, elasticidad y capacidad de cicatrización- probablemente desempeñe un papel aún más importante.
«Si dos pacientes acuden para someterse a la misma intervención el mismo día y el cirujano realiza exactamente el mismo trabajo de calidad en ambos, es totalmente posible que, transcurrido un año, las cicatrices tengan un aspecto diferente», afirma el doctor Joseph F. Sobanko, director de formación en cirugía dermatológica del Hospital de la Universidad de Pensilvania.
«Los pacientes con piel más clara pueden producir cicatrices que mantengan un enrojecimiento persistente, pero hay muchos factores en juego. Las heridas que se localizan en lugares de alta tensión, y como la espalda y el pecho, tiran de los puntos, y pueden crear cicatrices más visibles que en zonas de baja tensión, como la cara.»
Si una herida es tan grande que es imposible cerrarla sin sobrecargar el tejido circundante, el cirujano debe tomar carne de otra parte del cuerpo e injertarla en el lugar de la cirugía o cortar en la piel circundante (sin cortarla) y unirla al lugar de la cirugía.
Un injerto de piel es extrañamente comparable a una tira de césped. Crece en otro lugar, sólo para ser despegado y trasladado a una nueva ubicación, donde pronto echa nuevas raíces (es decir, vasos sanguíneos). Si el cirujano puede recoger el injerto cerca del lugar de la operación, el injerto de piel puede curarse hasta ser casi invisible. Por desgracia, es difícil encontrar piel adicional en la cabeza y el cuello, por lo que los cirujanos suelen tener que utilizar piel de otro lugar, que difiere tanto en textura como en color y nunca tiene un aspecto totalmente correcto.
Por este motivo, los mejores resultados estéticos suelen producirse cuando los cirujanos realizan una transferencia de tejido adyacente o una reconstrucción con colgajo. Para ello, toman prestado tejido de lugares vecinos cortando la piel y el tejido blando de todo el lado menos uno, girándolo y utilizándolo para rellenar el defecto quirúrgico. La piel permanece conectada a su ubicación original un lado, por lo que mantiene el flujo sanguíneo y se cura más rápido.
Esta técnica se utiliza habitualmente para cubrir una cirugía en la parte inferior de la nariz (un lugar difícil de estirar la piel existente) cortando un colgajo en forma de piruleta de la frente, cosiendo el bulbo de la piruleta al defecto quirúrgico bajo la nariz y dejando el resto como un puente de piel que suministra sangre sobre la parte superior de la nariz durante aproximadamente tres semanas. Es más delicado y engorroso que un injerto de piel durante la cicatrización -y puede dificultar mucho el uso de gafas-, pero después de que una segunda cirugía elimine el puente de piel y todo se cure, la cirugía produce sistemáticamente buenos resultados.
«Cada procedimiento es diferente. Hay que preguntarse qué es exactamente lo que se ha quitado y en qué parte del cuerpo se puede encontrar el material más similar para sustituirlo. Hay que diseñar y ejecutar un plan para trasladar el tejido al defecto quirúrgico sin crear nuevos problemas durante el proceso de reparación y curación. Lleva tiempo desarrollar tanto las habilidades quirúrgicas como la sensación de que el cuerpo se curará a sí mismo, pero un cirujano hábil y experimentado suele producir resultados bastante impresionantes», dice el Dr. Andrew Kaufman, director médico de The Center for Dermatology Care en Thousand Oaks, California, y profesor clínico asociado de medicina en la Facultad de Medicina Keck de la USC.
Refinar los resultados
El tema de los cuidados posquirúrgicos evoca mucho más desacuerdo entre los médicos que el de la técnica reconstructiva adecuada. Todo el mundo está de acuerdo en que los pacientes que quieran obtener los mejores resultados estéticos deben mantenerse lo suficientemente limpios para prevenir infecciones, evitar actividades que puedan desgarrar los puntos y no exponer la cicatriz a la radiación UV durante un año después de la cirugía.
Casi todo lo demás está en debate. Hay muy poca investigación publicada sobre cómo los pacientes pueden minimizar las cicatrices, por lo que los médicos utilizan la evidencia anecdótica para hacer recomendaciones. Algunos médicos confían en la vitamina E, el gel de silicona u otros productos. Otros juran que todos esos productos son placebos costosos. Afortunadamente, existe un acuerdo generalizado de que los pacientes que inicialmente no obtienen los resultados cosméticos deseados tienen opciones para mejorar.
Los dermatólogos pueden lijar las cicatrices con dermabrasión, resurgirlas con láser, inyectar bultos con esteroides o, como último resultado, cortar las cicatrices e intentarlo de nuevo – y las aseguradoras a menudo cubren estos procedimientos. Y lo que es mejor, la mayoría de los pacientes nunca piden esos procedimientos porque están satisfechos con sus resultados.
Menos del 5 por ciento de todos los pacientes llegan a preguntar por ese tipo de seguimiento, dice Kaufman. Incluso aquellos pacientes que están inicialmente decepcionados por sus resultados a veces descubren que los resultados cosméticos son menos importantes de lo que habían imaginado.
Las cosas que parecen terribles al principio simplemente no parecen tan malas después de haber tenido tiempo para tener algo de perspectiva.»
– KENZIE MORSE, paciente – FOTO DE JENNA LEIGH PHOTOGRAPHY
Kenzie Morse, de las Islas Caimán, decidió no hacerse un injerto de piel para cubrir el lugar de una operación de melanoma a la que se sometió en el tobillo hace un par de años. Su médico no esperaba encontrar mucho cáncer en una paciente de 16 años, pero el tumor resultó ser más grande que una pelota de golf, y la intervención produjo unas marcas muy visibles. Por regla general, los pacientes más jóvenes se preocupan más por su aspecto que los mayores, y Morse tiene más razones para preocuparse que casi nadie: se gana la vida como modelo. No obstante, hace tiempo que dejó de sentirse acomplejada por su herida y duda de que vaya a tomar alguna medida para mejorar su aspecto.
Morse desearía haber optado por un injerto de piel, pero ha aprendido a aceptar su cicatriz.
«Ojalá hubiera optado en un principio por el injerto y lo hubiera cuidado mejor, porque quedó bastante horripilante», dice. «Pero simplemente no ha importado tanto como temía. Las cosas que parecen terribles al principio simplemente no parecen tan malas después de que has tenido tiempo para tener algo de perspectiva.»