Definición/Descripción

«La neumonía es una infección del tejido pulmonar. Se define como «una inflamación del pulmón causada por bacterias, en la que los sacos de aire (alvéolos) se llenan de células inflamatorias y los pulmones se vuelven sólidos». Cuando una persona tiene neumonía, los sacos de aire de sus pulmones se llenan de microorganismos, líquido y células inflamatorias y sus pulmones no pueden funcionar correctamente. El diagnóstico de la neumonía se basa en los síntomas y signos de una infección aguda del tracto respiratorio inferior, y puede confirmarse mediante una radiografía de tórax que muestre una nueva sombra que no se deba a ninguna otra causa (como un edema o infarto pulmonar).» (Guías clínicas NICE 2014)

«La neumonía adquirida en el hospital se define como la neumonía que se produce 48 horas o más después del ingreso en el hospital y que no se está incubando en el momento del ingreso. La neumonía adquirida en el hospital de inicio temprano (que ocurre dentro de los 4 días del ingreso) suele estar causada por las mismas bacterias y virus que la neumonía adquirida en la comunidad y tiene un buen pronóstico. La neumonía adquirida en el hospital de aparición tardía (que comienza 5 días o más después del ingreso) tiene peor pronóstico y suele estar causada por microorganismos adquiridos en el entorno hospitalario. El SARM, la Pseudomonas aeruginosa y otras bacterias gramnegativas no pseudomonas son las causas más comunes». (Guías NICE. Publicadas: 15 de julio de 2014)

Epidemiología

«En cualquier momento el 1,5% de los pacientes hospitalizados en Inglaterra tienen una infección respiratoria adquirida en el hospital, más de la mitad de las cuales son neumonías adquiridas en el hospital y no están asociadas a la intubación. Se calcula que la neumonía adquirida en el hospital aumenta la estancia hospitalaria en unos 8 días y tiene una tasa de mortalidad que oscila entre el 30 y el 70%. En el Reino Unido hay variaciones en el manejo clínico y en los resultados». La HAP y la VAP juntas son la segunda causa más común de infección hospitalaria y se han asociado con una mortalidad más alta que cualquier otra infección nosocomial. La HAP es la segunda infección nosocomial más frecuente, con una tasa global bruta de 6,1 por cada 1000 altas

La neumonía adquirida por ventilación (VAP) se ha estudiado de forma más exhaustiva que la HAP. Una razón clara para ello es que la NAV es responsable del 86% de las HAP notificadas.
La tasa de incidencia de HAP se sitúa entre 3 y 10 por cada 1000 ingresos hospitalarios.

Las tasas de mortalidad de la NAV se sitúan entre el 24 y el 50%, pero se informa de que se dispara hasta el 76% si está causada por patógenos multirresistentes que suelen estar relacionados con la neumonía en fase avanzada (> 5 días de hospitalización). Aunque es difícil determinar la causa exacta de la muerte en los pacientes críticos, lo que causará discrepancias en cualquier fecha, los antibióticos precisos tomados en el momento adecuado han demostrado reducir la tasa de mortalidad por HAP.
Se estima que la probabilidad de infección es del 3%/día durante los primeros 5 días de ventilación, seguida del 2%/día hasta el día 10 de ventilación y después del 1%/día.

Aetiología

La causa más común es la acumulación de bacterias, normalmente bacilos gramnegativos y staphlycoccus aureus, que habitan en la orofaringe y las vías respiratorias superiores de los pacientes gravemente enfermos y ventilados. Una causa menos común es la siembra del pulmón debido a la bacteriemia; una bacteria que se origina en el suministro de sangre de los pacientes y puede transferirse a los pulmones durante el intercambio de gases. Por último, la inhalación de aerosoles contaminados por bacterias que transportan partículas en el aire que contienen Legionella sp, Aspergillus sp o el virus de la gripe, aunque ésta es una forma relativamente poco conocida de contraer neumonía hospitalaria.
La intubación endotraqueal con ventilación mecánica supone el mayor riesgo global. La neumonía asociada a la ventilación es una subcategoría de la hospitalizada y contribuye a más del 85% de todos los casos, con una neumonía que se produce hasta en el 27% de los pacientes ventilados. Las bacterias relacionadas con la intubación endotraqueal se incrustan en lo más profundo del manguito del tubo endotraqueal, lo que les permite evitar la respuesta inmunitaria natural del organismo, a la vez que proporcionan una biopelícula de protección frente a los antibióticos.
En los pacientes no intubados, los factores de riesgo incluyen el tratamiento previo con antibióticos, un pH gástrico elevado, resultante de deficiencias cardíacas, pulmonares, hepáticas o renales. Los principales factores de riesgo de neumonía postoperatoria son los pacientes mayores de 70 años, la cirugía abdominal o torácica y la depleción funcional cardiorrespiratoria.

Muchos pacientes con riesgo de HAP y VAP tienen condiciones médicas subyacentes que los ponen en mayor riesgo de adquirir organismos resistentes a los antibióticos (AROs).

Investigaciones

Se debe sospechar la presencia de HAP o VAP en todos los pacientes, estén o no ventilados, si están presentes dos o más de las siguientes características clínicas: temperatura superior a 38°C o inferior a 36°C; leucopenia o leucocitosis; secreciones traqueales purulentas y disminución de la presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO2).

Las investigaciones generales no son necesarias para la mayoría de los pacientes que se manejan en la comunidad. Los oxímetros de pulso permiten una evaluación sencilla de la oxigenación. Cuando un paciente ingresa en el hospital:

Consumo de sangre con recuento diferencial de glóbulos blancos:
Los glóbulos blancos totales: Todos los tipos de leucocitos se dan en porcentaje y en número absoluto por litro. Un recuento alto de glóbulos blancos suele ser un indicador de infección.
PCR (para ayudar al diagnóstico y como medida de referencia). La prueba de la proteína C reactiva (PCR) es una herramienta de diagnóstico que identifica las regiones de inflamación. La PCR es una proteína fabricada en el hígado antes de su dispersión en la sangre que se produce unas horas después de cualquier forma de lesión tisular, una manifestación aguda de infección o una inflamación causada por otra fuente. La prueba de la PCR puede utilizarse junto con los signos, los síntomas y otras pruebas para evaluar completamente a los pacientes con PAH.
Cultivos de sangre:
El hemocultivo es un cultivo microbiológico de la sangre. Se emplea para detectar infecciones que se propagan por el torrente sanguíneo (como la bacteriemia y la septicemia, entre otras).
Pruebas de antígenos urinarios de neumococo y legionela:
Se administran pruebas urinarias diseñadas para localizar la presencia de las especies Streptococcus pneumoniae y Legionella. Dos patógenos importantes en la HAP, que también desempeñan un papel clave en la Neumonía adquirida en la comunidad. Las pruebas suelen realizarse junto con el examen de esputo y el análisis de sangre debido a su alta especificidad.
CXR:
La HAP puede presentar signos de opacidad anormal en zonas específicas de los pulmones, o incluso una clara consolidación debido a la inflamación que provoca un posicionamiento anormal de las estructuras, como la tráquea y el mediastino.

Examen y cultivo de esputo.
El examen de esputo es una herramienta de diagnóstico utilizada para identificar bacterias y hongos localizados en la faceta pulmonar. Las muestras suelen obtenerse mediante la expectoración o, en algunos casos, una solución salina inducida puede producir los volúmenes necesarios de las pruebas de laboratorio. La HAP produce normalmente esputo de forma espesa y purulenta, lo que es común en más casos de infección.
Gases sanguíneos:
Los gases en sangre demostrarán el buen funcionamiento de los sistemas respiratorio y renal. En términos de HAP, la ABG puede utilizarse para conocer los niveles de saturación de oxígeno del paciente, así como para demostrar las incidencias de acidosis y alcalosis, que pueden producirse debido a una mala ventilación.
Aspiración del líquido pleural (para bioquímica y cultivo).
La aspiración del tórax es una herramienta de diagnóstico que se utiliza para investigar la causa del líquido pleural o para mejorar las tasas de respiración que han disminuido debido al líquido acumulado. Las muestras del líquido pleural se envían para su análisis, que incluye citología para detectar células malignas y bacteriología para identificar bacterias extrañas.

Manifestaciones clínicas

Un paciente que desarrolla infiltrados pulmonares nuevos o adicionales y fiebre son signos de HAP. Para diferenciar la PAH de otras patologías el diagnóstico debe basarse en una radiografía. Para diagnosticar la PAH debe haber opacidad radiológica con condensación alveolar.

El momento de inicio de la PAH es un gran determinante del tipo de bacteria que causa la infección:

La HAP de inicio temprano que se produce en los primeros 4 días de hospitalización) suele estar causada por patógenos adquiridos en la comunidad como:
Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae, o
S aureus sensible a la meticilina (MSSA).
En este contexto, los patógenos con fuertes resistencias antimicrobianas intrínsecas o adquiridas son raramente causantes.

La HAP de aparición tardía que se desarrolla ≥ 5 días después de la hospitalización suele estar causada por bacilos Gram negativos aerobios como:
P aeruginosa,
Enterobacteriaceae, o
Acinetobacter) o
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) La neumonía de aparición tardía se debe a P aeruginosa, Acinetobacter o MRSA en el 30 al 71% de los casos.

Fisioterapia y otros manejos

Otros profesionales de la salud estarán tratando a su paciente. ¿Cuál es su aportación? Cuando se aborda la HAP, las intervenciones de fisioterapia respiratoria deben adaptarse individualmente en torno a los síntomas del paciente, observando aspectos como el grado de dolor, las capacidades de movilidad y una serie de factores complejos. Por lo tanto, las técnicas pueden incluir manipulaciones posicionales (abordando la correspondencia V/A e intentando utilizar la gravedad para permitir potencialmente el drenaje), hiperinsuflación manual, percusión, sacudidas, vibraciones, aspiración (si las técnicas de inhalación o de fomento de la tos resultan ineficaces para la extracción de esputo), ejercicios respiratorios que incluyan la expansión torácica y la relajación de los volúmenes tidales, a la vez que la reducción del esputo a través del ciclo activo y las técnicas de drenaje autógeno), así como la movilización. Esta última, por supuesto, demuestra una gran importancia no sólo en términos de mejora de la dificultad respiratoria de los pacientes, sino también en la reducción de la hospitalización general.
La evidencia sustancial publicada apoya en gran medida el papel de la fisioterapia en el manejo respiratorio de la FHA, demostrando beneficios tanto a corto como a largo plazo. Sin embargo, es esencial promover el tratamiento fisioterapéutico como parte de un enfoque multidisciplinar, ya que los aspectos que incluyen las intervenciones farmacéuticas juegan un papel integral en el control de las enfermedades bacterianas, la promoción de la función pulmonar y la reducción de los síntomas problemáticos.

Prevención

Tres sociedades europeas, (European Respiratory Society (ERS), European, Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) y European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), elaboraron en 2008 un informe para avanzar en las directrices clínicas de la HAP y la VAP. Dentro de estas directrices se describen varias medidas que pueden haber demostrado reducir la probabilidad de HAP.

Medidas generales recomendadas:

• Desinfección de manos a base de alcoholdesinfección de manos a base de alcohol
• Utilización de la vigilancia microbiológica
• Monitoreo y retiro temprano de dispositivos invasivos
• Programas para reducir la prescripción de antimicrobianos
• Medidas específicas generalmente recomendadas
• Evitar la intubación endotraqueal
• Por lo tanto, se debe evitar la reiniciación de la terapia.
• Evitar la reintubación
• Preferir la ventilación no invasiva (VNI)
• Preferir la intubación orotraqueal y las sondas orogástricas
• Mantener la presión del manguito de la TE en aproximadamente 20 cmH2O
• Evitar el lavado del condensado en la vía aérea inferior o a los nebulizadores de medicación ennebulizadores de medicación en línea Posicionamiento del paciente (posición semirecostada)

Medidas adicionales que podrían ser útiles en distintos entornos y poblaciones:

• Aspiración continua de las secreciones subglóticas
• Tubos endotraqueales recubiertos con antisépticos o plata
• Preferencia de los intercambiadores de calor-humedad (HME) frente a los humidificadores de calefacción (HH)
• Descontaminación oral
• Descontaminación selectiva del tracto digestivo (SDD)

El Comité de Directrices de VAP y el grupo de Ensayos de Cuidados Críticos de Canadá recomendaron en 2008 varios enfoques para fomentar una reducción de las incidencias:

• La vía orotraqueal de intubación debe utilizarse cuando la intubación sea necesaria
• No debe haber cambios programados de circuitos de ventilación sino nuevos circuitos para cada paciente, y cambios si los circuitos se ensucian o dañan
• Cambios de intercambiadores de calor y humedad con cada paciente, también cada 5-7 días y según esté clínicamente indicado
• Sistema de aspiración endotraqueal cerrado, y que el sistema se cambie para cada paciente y según esté clínicamente indicado.
• El uso de drenaje de secreciones subglóticas en pacientes que se espera que estén ventilados mecánicamente durante > 72hrs
• La cabeza de la cama debe estar elevada a 45º. Si este ángulo no es posible, se recomienda la mayor elevación posible
• El uso del antiséptico oral clorhexidina
• El uso del antiséptico oral povidona-iodiona oral debe considerarse en pacientes con traumatismos craneoencefálicos graves
• Se debe considerar el uso de camas giratorias

Recursos

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Sitio web del paciente
http://www.patient.co.uk/health/pneumonia-leaflet

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