Neumonía asociada a la asistencia sanitaria

También conocida como: Neumonía en residencias de ancianos

Condiciones relacionadas: Neumonía adquirida en la comunidad (NAC), neumonía adquirida en el hospital

Descripción del problema

La neumonía asociada a la asistencia sanitaria (NAC) ha surgido como un síndrome distinto. Aunque se presenta desde la comunidad, su epidemiología, microbiología y resultados únicos atestiguan la influencia de la exposición continua de sus víctimas al sistema sanitario.

Las directrices de 2005 de la Sociedad Torácica Americana y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América definen el HCAP por la presencia de al menos uno de los siguientes factores de riesgo en un paciente que se presenta desde la comunidad con una neumonía: 1) Hospitalización durante 2 días o más en los 90 días anteriores; 2) Residencia en una residencia de ancianos (NHR) o en un centro de cuidados prolongados; 3) Terapia de infusión en casa (incluyendo antibióticos); 4) Diálisis crónica en los 30 días siguientes; 5) Cuidado de heridas en casa; y 6) Tener un familiar con un patógeno multirresistente.

Estudios posteriores han añadido de forma variada la presencia de inmunosupresión y/o la necesidad general de atención sanitaria a domicilio. El objetivo de indagar sobre estos factores de riesgo es identificar a los pacientes con mayor riesgo de albergar un patógeno resistente a los antibióticos, ya que múltiples estudios han demostrado que instituir una cobertura empírica adecuada puede mejorar los resultados en la HCAP.

Punto clave del manejo

El reconocimiento rápido del riesgo de HCAP frente a la NAC es fundamental.

Manejo de emergencia

Si el paciente está hemodinámicamente comprometido o muestra signos de insuficiencia respiratoria, la estabilización de estos eventos fisiológicos que amenazan la vida debe llevarse a cabo según los protocolos habituales. La piedra angular del éxito del tratamiento en la PAHC es la adaptación de la cobertura empírica al patógeno bacteriano más probable.

Muchos estudios indican que una cobertura antibiótica empírica adecuada dentro de las primeras 24 horas de presentación es fundamental para optimizar los resultados. Al mismo tiempo, los estudios muestran que los pacientes que se presentan con HCAP tienen más probabilidades que los que tienen NAC de recibir un tratamiento empírico que no cubre el patógeno que finalmente se identifica en el cultivo. Esta falta de cobertura adecuada del organismo culpable se ha asociado con un aumento de 2 a 3 veces en el riesgo de muerte en el hospital, así como con un aumento de la duración de la estancia hospitalaria y de los costes asociados. Además, la ampliación de la cobertura antibiótica en respuesta al resultado de un cultivo no mitiga los efectos nocivos de una cobertura inadecuada dentro de las 24 horas siguientes a la presentación.

La unión de estas pruebas constituye un sólido argumento a favor de una cobertura adecuada desde el principio. La intención de la definición de HCAP es alertar al médico tratante de la mayor posibilidad de un patógeno atípico, uno con una mayor probabilidad de resistencia antimicrobiana. Cuando un paciente cumple al menos uno de los criterios de la HCAP, el médico debe considerar la posibilidad de ampliar la cobertura antimicrobiana de la adecuada para la NAC a la recomendada en la guía de la HCAP.

Punto de gestión que no debe perderse

Siempre que sea posible, los antibióticos deben administrarse después de obtener los cultivos. Los hemocultivos y los cultivos de esputo son útiles para identificar el organismo culpable.

Diagnóstico

Cuando un paciente se presenta con neumonía, los pasos críticos para identificar la HCAP frente a la NAC son preguntar por la lista de los factores de riesgo establecidos que diferencian una de otra. Como se mencionó anteriormente, son: 1) Hospitalización durante 2 días o más en los 90 días anteriores; 2) Residencia en una residencia de ancianos (NHR) o en un centro de cuidados prolongados; 3) Terapia de infusión en casa (incluyendo antibióticos); 4) Diálisis crónica en los 30 días siguientes; 5) Cuidado de heridas en casa; y 6) Tener un familiar con patógeno multirresistente. Si al menos uno de estos criterios está presente, el clínico debe considerar la posibilidad de un patógeno resistente y elegir la terapia empírica en consecuencia. Esta estratificación del riesgo debe tener en cuenta también los patrones locales de resistencia.

Valores normales de laboratorio

Como en cualquier infección pulmonar inferior grave, el recuento de glóbulos blancos con un diferencial es útil, y los cultivos de esputo y sangre pueden ayudar a identificar el organismo. Una radiografía de tórax puede confirmar la presencia de una neumonía si se observa un infiltrado.

¿Cómo sé que esto es lo que tiene el paciente?

En un paciente que se presenta desde la comunidad con síntomas, signos y datos de apoyo (recuento de glóbulos blancos, radiografía de tórax) de una neumonía, la presencia de cualquiera de los factores de riesgo del HCAP implica una mayor probabilidad de un organismo resistente. Algunos investigadores han intentado afinar la definición diagnóstica del riesgo de un patógeno resistente en el conjunto de pacientes que presentan una neumonía procedente de la comunidad. Estos intentos han dado lugar a un algoritmo de puntuación a pie de cama, en el que la inmunosupresión, el ingreso en un centro de cuidados de larga duración y un historial reciente de exposición a antibióticos identifican el riesgo de SARM, Pseudomonas y organismos de betalactamasas de espectro extendido con mayor precisión que la definición de HCAP.

Diagnóstico diferencial

Aunque la HCAP, debido a su presentación desde la comunidad, se confunde frecuentemente con la NAC, su epidemiología y microbiología únicas requieren un enfoque diferente. La exposición previa a la asistencia sanitaria hace que el paciente tenga un mayor riesgo de albergar un patógeno resistente.

Pruebas de confirmación

Antes de administrar antibióticos se deben solicitar cultivos de sangre, cultivos de esputo y pruebas de antígenos urinarios.

Tratamiento específico

Basado en el perfil de factores de riesgo, la guía de la ATS/IDSA recomienda que el tratamiento empírico para una sospecha de HCAP incluya una terapia combinada con una cefalosporina antipseudomónica o un carbapenem o un β-lactámico/inhibidor de la β-lactamasa más una fluoroquinolona antipseudomónica o un aminoglucósido; El linezolid o la vancomicina deben añadirse a esta combinación si el riesgo de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) es elevado. Estas selecciones de antibióticos son claramente más amplias que una fluoroquinolona o un β-lactámico más un macrólido recomendados para el tratamiento de pacientes hospitalizados con NAC. Si estos enfoques resultan ineficaces, deben investigarse los patógenos atípicos o los diagnósticos alternativos.

Vigilancia, seguimiento y disposición de la enfermedad

Respuesta esperada al tratamiento

La mortalidad hospitalaria no ajustada para la NAC oscila entre el 10% y el 25%, dependiendo del estudio, lo que es claramente más alto que para la NAC. Se ha demostrado que el tratamiento antimicrobiano inicial inadecuado aumenta el riesgo de muerte aproximadamente 2 veces, y la intensificación del tratamiento en respuesta a los datos de los cultivos no consigue atenuar este riesgo. En los análisis ajustados, el HCAP aumentó el riesgo de mortalidad entre un 65% y un 128% en comparación con los pacientes con NAC. Por lo tanto, se justifica un seguimiento estrecho durante la hospitalización de los pacientes con PAHC en busca de una mejora clínica. Dado que los pacientes con PAHC tienden a ser de mayor edad y a tener una mayor carga de enfermedades crónicas que los pacientes con NAC, está indicado un seguimiento ambulatorio estrecho.

Diagnóstico incorrecto

Se debe sospechar de un diagnóstico incorrecto si, a pesar del tratamiento adecuado, el paciente se deteriora o no muestra una mejoría clínica adecuada.

Seguimiento

Dado que es probable que el paciente sea dado de alta con antibióticos, el seguimiento debe incluir no sólo la confirmación de la mejora clínica continuada, sino también que no haya evidencia de complicaciones potenciales como una alergia a los antibióticos o una infección secundaria por Clostridium difficile. El seguimiento también debe incluir una revisión de los medicamentos con los que el paciente fue dado de alta con vistas a eliminar cualquier agente prescrito en el hospital que pueda considerarse potencialmente innecesario en el individuo que se recupera.

Patofisiología

La fisiopatología es la misma que la de cualquier proceso neumónico, con la excepción de los organismos incitadores, tal y como se ha descrito anteriormente.

Epidemiología

La PAHC está presente en los pacientes que se presentan con neumonía generalmente de la comunidad con varios factores de riesgo que ponen de manifiesto sus continuos encuentros con el sistema sanitario. Las directrices de la ATS/IDSA proponen los siguientes factores de riesgo para definir la HCAP: 1) Hospitalización durante 2 días o más en los 90 días anteriores; 2) Residencia en una residencia de ancianos (NHR) o en un centro de cuidados prolongados; 3) Terapia de infusión en el domicilio (incluidos los antibióticos); 4) Diálisis crónica en un plazo de 30 días; 5) Cuidado de heridas en el domicilio; y 6) Tener un familiar con un patógeno multirresistente.

En múltiples estudios de cohorte, la proporción de todos los pacientes con neumonía hospitalizados procedentes de la comunidad representada por el HCAP está entre aproximadamente 1/5 y 3/4 de la cohorte, dependiendo del estudio. Aunque el SARM y las Pseudomonas son los patógenos más comunes en la HCAP, las tasas de positividad de los cultivos tienden a ser bajas, oscilando entre 1/3 y 2/3 de todos los pacientes con HCAP; sin embargo, esto es sistemáticamente algo más alto que en los pacientes con NAC. Asimismo, los pacientes con PAHC son de mayor edad y tienen una mayor carga de enfermedades comórbidas, así como una mayor gravedad de la enfermedad aguda que los que presentan NAC. En consecuencia, la mortalidad hospitalaria en la HCAP es mayor que en la NAC, los análisis ajustados sugieren un aumento del 65% al 128% de este riesgo por encima del riesgo de muerte hospitalaria en la NAC.

Aunque el cultivo puede ser negativo en muchos pacientes de la HCAP, al menos un estudio sugiere que, a pesar de una mayor prevalencia de tratamiento acorde con las directrices para la NAC en lugar de la HCAP entre los pacientes de la HCAP con cultivo negativo (72% para el cultivo negativo frente al 26% para el cultivo positivo), el riesgo de muerte hospitalaria en la HCAP es mayor. 26% para cultivo positivo), la mortalidad hospitalaria no ajustada fue significativamente menor para los que no tenían un cultivo positivo (7%) que en los que sí lo tenían (24,6%).

Un estudio en pacientes de residencias de ancianos hospitalizados por una neumonía no informó de diferencias significativas en los resultados clínicos entre los pacientes tratados según la pauta HCAP frente a la CAP. Una deficiencia importante del estudio, que limita la interpretación de los resultados, es su falta de datos microbiológicos, ya sea como neumonía con cultivo positivo frente a cultivo negativo o los patógenos reales aislados. Es posible que la falta de diferencia en el tratamiento se deba a una alta prevalencia de infecciones con cultivo negativo, que pueden ser tratadas con éxito con un régimen de NAC a pesar de los factores de riesgo del HCAP. Alternativamente, es posible que los patrones locales de resistencia no necesitaran una amplia cobertura.

Pronóstico

N/A

Consideraciones especiales para los profesionales de enfermería y de la salud aliados.

N/A

¿Cuál es la evidencia?

Kollef, MH, Shorr, A, Tabak, YP. «Epidemiología y resultados de la neumonía asociada a la atención sanitaria: Results from a large US database of culture-positive pneumonia». Chest. vol. 128. 2005. pp. 3854-3862. – Uno de los estudios de cohorte definitorios de la HCAP

Micek, ST, Kollef, KE, Reichley, RM. «Neumonía asociada a la atención sanitaria y neumonía adquirida en la comunidad: una experiencia en un solo centro». Antimicrob Agents Chemother. vol. 51. 2007. pp. 3568-73. – Una cohorte detallada de un solo centro que analiza los resultados de un tratamiento inicial inadecuado

Morin, CA, Hadler, JL. «Incidencia y características basadas en la población de infecciones de inicio comunitario con bacteriemia en 4 áreas metropolitanas de Connecticut, 1998». J Infect Dis. vol. 184. 2001. pp. 1029-34. – Estudio seminal de un patógeno asociado a la atención sanitaria

Friedman, ND, Kaye, KS, Stout, JE. «Infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la atención sanitaria en adultos: Una razón para cambiar la definición aceptada de las infecciones adquiridas en la comunidad». Ann Intern Med. vol. 137. 2002. pp. 791-797. – Antecedentes de la definición de HCA

Siegman-Igra, Y, Fourer, B, Orni-Wasserlauf, R. «Reappraisal of community-acquired bacteremia: Una propuesta de una nueva clasificación para el espectro de adquisición de la bacteriemia». Clin Infect Dis. vol. 34. 2002. pp. 1431-9. – Antecedentes de la definición de HCA

Shorr, AF, Tabak, YP, Killian, AD. «Infección del torrente sanguíneo asociada a la asistencia sanitaria: ¿Una entidad distinta? Insights from a large US database». Crit Care Med. vol. 34. 2006. pp. 2588-95. – Antecedentes de la definición de HCA

McDonald, JR, Friedman, ND, Stout, JE. «Risk factors for ineffective therapy in patients with bloodstream infections». Arch Intern Med. vol. 165. 2005. pp. 308-313. – Antecedentes de la definición de HCA

«Guidelines for the management of adults with hospital-acquired pneumonia, ventilator-associated pneumonia, and healthcare-associated pneumonia». Am J Respir Crit Care Med. vol. 171. 2005. pp. 388-416. – Evidence-based treatment guideline for VAP/HAP/HCAP; defines HCAP

Mandell, LA, Wunderink, RG, Anzueto, A. «Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia». Clin Infect Dis. vol. 44. 2007. pp. S27-72. – Guía para la NAC basada en la evidencia

Carratala, J, Mykietiuk, A, Fernández-Sabe, N. «Health Care-Associated Pneumonia Requiring Hospital Admission: Epidemiología, terapia antibiótica y resultados clínicos». Arch Intern Med. vol. 167. 2007. pp. 1393-1399. – Un estudio de cohorte español sobre la HCAP

Shindo, Y, Sato, S, Maruyama, E. «Healthcare-associated pneumonia among hospitalized patients in a Japanese community hospital». Chest. vol. 135. 2009. pp. 633-40. – Este es uno de los dos nuevos e importantes estudios de cohorte sobre la epidemiología, la microbiología y los resultados de la HCAP frente a la CAP en Japón.

Venditti, M, Flacone, M, Corrao, S. «Outcomes of patients hospitalized with community-acquired, healthcare-associated and hospital-acquired pneumonia». Ann Intern Med. vol. 150. 2009. pp. 19-26. – Este artículo contribuye a nuestro conocimiento de la HCAP en Europa Occidental.

Schreiber, MP, Chan, CM, Shorr, AF. «Patógenos resistentes en la neumonía no nosocomial y la insuficiencia respiratoria: ¿ha llegado el momento de perfeccionar la definición de neumonía asociada a la atención sanitaria?». Chest. vol. 137. 2010. pp. 1283-8. – Este estudio es importante porque intenta construir una herramienta más precisa que la designación HCAP por sí sola para estratificar el riesgo de un paciente con neumonía de albergar un patógeno resistente.

Seki, M, Hashiguchi, K, Tanaka, A. «Characteristics and disease severity of healthcare-associated pneumonia among patients in a hospital in Kitakyushu, Japan». J Infect Chemother. 2010 Oct 8. – Este es el segundo de los dos estudios de Japón que aclaran las diferencias entre HCAP y CAP.

Park, HK, Song, JU, Um, SW. «Clinical characteristics of health care-associated pneumonia in a Korean teaching hospital». Respir Med. vol. 104. 2010. pp. 1729-35. – Se trata de un estudio muy bien hecho que describe por primera vez la epidemiología de la HCAP en Corea.

Iregui, M, Ward, S, Sherman, G. «Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia». Chest. vol. 122. 2002. pp. 262-268. – Evidencia sobre el impacto de la terapia empírica inapropiada

Alvarez-Lerma, F. «Modificación del tratamiento antibiótico empírico en pacientes con neumonía adquirida en la unidad de cuidados intensivos». Intensive Care Med. vol. 22. 1996. pp. 387-394. – Evidencia sobre el impacto de la terapia empírica inapropiada

Shorr, AF, Zilberberg, MD, Micek, ST, Kollef, MH. «Neumonía asociada a la asistencia sanitaria: ¿Un concepto valioso para predecir las infecciones resistentes?». Arch Intern Med. vol. 168. 2008. pp. 2205-10. – Evidence that escalation in response to culture data does not reduce mortality risk in HCAP

Labelle, AJ, Arnold, H, Reichley, RM, Micek, ST, Kollef, MH. vol. 137. 2010. pp. 1130-7. – Este estudio tan importante sugiere que, a diferencia de la infección con cultivo positivo, la HCAP con cultivo negativo puede tratarse con éxito con una terapia acorde con las directrices de la PAC.

Frei, CR, Attridge, RT, Mortensen, EM. «Guideline-concordant antibiotic use and survival among patients with community-acquired pneumonia admitted to the intensive care unit». Clin Ther. vol. 32. 2010. pp. 293-9. – Aborda la terapia coordinada por las directrices y los resultados en la NAC

McCabe, C, Kirchner, C, Zahng, H, daley, J, Fisman, DN. «Guideline-concordant therapy and reduced mortality and length of stay in adults with community-acquired pneumonia: playing by the rules». Arch Intern Med. vol. 169. 2009. pp. 1525-31. – Aborda la terapia acorde con las directrices y los resultados en la NAC

Seymann, GB, Di Franceso, L, Sharpe, B. «The HCAP gap: differences between self-reported practice patterns and published guidelines for health care-associated pneumonia». Clin Infect Dis. vol. 49. 2009. pp. 1868-74. – Describe la brecha entre la percepción y la realidad del tratamiento acorde con las directrices de HCAP entre los médicos

El-Solh, AA, Akinnusi, ME, Alfarah, Z, Patel, A. «Effect of antibiotic guidelines on outcomes of hospitalized patients with nursing home-acquired pneumonia». J Am Geriatr Soc. vol. 57. 2009. pp. 1030-5. – Este estudio sugiere que los pacientes de HCAP con neumonía adquirida en residencias de ancianos pueden ser tratados con éxito con una terapia acorde con las directrices de la NAC. El hecho de que los investigadores no informaran de los datos de los cultivos puede confundir esta observación.