¿Está usted seguro del diagnóstico?

A qué debe estar atento en la historia

La onicolisis se refiere al signo físico de separación de la placa ungueal del lecho ungueal (Figura 1). Debido a esta separación, la parte de la placa ungueal que no está unida aparece blanca. A veces puede verse una decoloración verdosa en la onicolisis, y puede representar una infección concomitante por Pseudomonas. .

Figura 1.

Hallazgos característicos en la exploración física

Es mucho más frecuente ver onicolisis que afecten a las uñas de los dedos de las manos frente a las de los pies.

La onicolisis puede afectar a múltiples unidades de uñas o a una sola. Si se ven afectadas varias unidades de uñas, es más probable que la causa sea sistémica. Si una sola unidad de la uña se ve afectada, a menudo se puede obtener una historia de trauma en la historia clínica.

Confirmación del diagnóstico

En la evaluación de la onicolisis, se puede realizar un recorte de uñas para evaluar la presencia de onicomicosis.

Hay que tener en cuenta que la onicolisis que afecta a una sola unidad ungueal puede estar causada por un tumor subyacente. Si la onicólisis de una sola unidad ungueal no responde a la terapia, debe realizarse una biopsia de la unidad ungueal.

Si la onicólisis está causada por una infección fúngica, los hongos se identificarán en los recortes de uñas enviados para el análisis histológico. En el caso de otras causas de onicolisis, los recortes de uñas pueden ser irrelevantes, o pueden demostrar la presencia de levaduras, lo que puede considerarse un fenómeno secundario.

¿Quién tiene riesgo de desarrollar esta enfermedad?

La onicolisis está causada por una ruptura de las propiedades adhesivas normales de la unidad ungueal. Cuando la banda onicodérmica en el aspecto distal de la unidad ungueal se interrumpe, puede producirse la onicólisis. Los traumatismos, la exposición frecuente y prolongada al agua y la exposición a irritantes de contacto son factores precipitantes comunes. La onicólisis también puede ser causada por una dermatitis de contacto alérgica por los cosméticos para uñas. Muchos medicamentos sistémicos se han asociado a la onicólisis; éstos se detallan a continuación. A veces no se puede identificar una causa específica o un factor precipitante.

¿Cuál es la causa de la enfermedad?

Etiología

La causa de la onicólisis es una alteración de la adherencia normal de la placa ungueal al lecho ungueal. Las causas son diversas.

La exposición prolongada al agua en combinación con traumas menores repetitivos puede causar este cambio. Los trastornos ampollosos cutáneos, como el pénfigo, pueden afectar a todas las superficies de la piel, incluida la unidad ungueal, y causar una alteración en la conexión entre la placa ungueal y el lecho ungueal.

La fotoonícolis, causada por la combinación de la ingestión de medicamentos y la exposición a la luz solar, puede causar onicolisis. Si hay un tumor dentro de la unidad ungueal, esto puede causar una alteración de la anatomía normal del aparato ungueal, y dar lugar a la onicólisis. La dermatitis de contacto causada por el uso de cosméticos para uñas también puede causar una alteración de la anatomía normal de la unidad ungueal relacionada con la inflamación presente. La onicólisis también puede ser causada por una variedad de enfermedades dermatológicas que afectan a la unidad ungueal.

Patofisiología

Los trastornos dermatológicos primarios que afectan a la unidad ungueal y que pueden manifestarse como onicolisis incluyen, pero no se limitan a: psoriasis, liquen plano, síndrome de Reiter, paquioniquia congénita y enfermedades ampollosas autoinmunes, incluidas las variantes de pénfigo, porfiria cutánea tardía, dermatitis atópica y liquen estriado.

Para otras asociaciones sistémicas, la fisiopatología de la onicólisis no ha sido claramente establecida.

Implicaciones sistémicas y complicaciones

La lista de trastornos sistémicos asociados a la onicólisis es extensa. Estos trastornos incluyen: enfermedad tiroidea (hiper e hipotiroidismo), trastornos del tejido conectivo (incluyendo lupus eritematoso y esclerodermia), diabetes mellitus, anemia por deficiencia de hierro, isquemia periférica, embarazo y síndrome de la uña amarilla, así como otros.

Los medicamentos asociados con la onicolisis incluyen aquellos con asociaciones fotoinducidas, así como aquellos no asociados con la exposición a la luz. Algunos medicamentos con asociaciones fotoinducidas incluyen: tetraciclina, doxiciclina, minociclina, psoralenos, cloranfenicol, fluoroquinolonas, benoxaprofeno, clorpromazina y anticonceptivos orales. Algunos medicamentos asociados a la onicólisis no asociados a la exposición a la luz incluyen: quimioterapia (incluyendo doxorrubicina, etopósido, paclitaxel, docetaxel, bleomicina, 5-fluorouracilo, mitoxantrona), retinoides y captopril, así como otros.

Si el momento en que se toma una medicación tiene una clara asociación con la aparición de onicolisis, es razonable intentar suspender la presunta causa; sin embargo, algunos medicamentos, como determinados agentes quimioterapéuticos, pueden ser necesarios debido a una neoplasia subyacente, a pesar de la presencia de onicolisis.

Como examen inicial para detectar trastornos sistémicos asociados, es razonable comprobar un recuento sanguíneo completo y un panel de hierro (para la anemia por deficiencia de hierro), una prueba de anticuerpos antinucleares (para los trastornos del tejido conectivo), así como una hormona estimulante de la tiroides (para los trastornos de la tiroides).

Opciones de tratamiento

Una historia completa, centrada en los factores precipitantes, a menudo identifica elementos que pueden abordarse y mejorarse. Por ejemplo, si se realiza un trabajo húmedo extenso como parte de las tareas domésticas, la protección de las manos y las uñas puede tener un fuerte impacto en el alcance y la duración de la onicolisis.

Si los recortes de uñas demuestran la existencia de onicomicosis, deben aplicarse los tratamientos estándar para este trastorno. La importancia de las levaduras y su tratamiento es controvertida, pero si se identifican levaduras significativas en los recortes de uñas, un antifúngico tópico puede ser beneficioso.

Para la onicolisis persistente de una sola uña, debe realizarse una biopsia de la unidad ungueal, y el tratamiento de una neoplasia subyacente, si se detecta, puede mejorar la onicolisis, mientras que la onicolisis posquirúrgica puede persistir como secuela del tratamiento. Si los síntomas o signos sugieren la existencia de un tumor subyacente, podría considerarse la realización de imágenes de la unidad ungueal, como por ejemplo con una resonancia magnética (RM) o una radiografía de la unidad ungueal.

Una intervención clave es instruir al paciente para que recorte las uñas onicolíticas hasta el punto de unión con el lecho ungueal. Las uñas onicolíticas largas pueden actuar como una palanca y, con un traumatismo menor, causar más onicolisis en las uñas afectadas.

Para el trabajo en mojado, el uso de guantes de algodón debajo de los guantes de vinilo ayuda a proteger las manos, mientras que los guantes de algodón absorben el sudor y evitan que las manos se maceren.

Las uñas con onicolisis tienen una anatomía alterada, y pueden empeorar con la exposición a alimentos que son irritantes. Por esta razón, el uso de guantes también es útil cuando se manipulan alimentos como los cítricos y los tomates.

También se deben usar guantes cuando las manos entran en contacto con productos químicos fuertes, como el aguarrás, que los pacientes pueden encontrar como parte de su ocupación o aficiones.

Es importante evitar la manipulación de las cutículas, y evitar activamente el uso de cosméticos para las uñas, hasta que éstas vuelvan a la normalidad.

Se debe evitar el uso de zapatos de tacón alto si la onicolisis afecta a las uñas de los pies.

Enfoque terapéutico óptimo para esta enfermedad

Las opciones de tratamiento enumeradas anteriormente se introducen generalmente al mismo tiempo en la visita inicial del paciente que presenta onicolisis. La mayoría de las intervenciones implican alteraciones de la conducta, no tienen efectos secundarios y sólo tienen un riesgo mínimo para el paciente.

Manejo del paciente

Se debe hacer un seguimiento periódico del paciente para evaluar la mejora y reforzar los cambios de conducta, que pueden tener un impacto positivo en la onicolisis. Los recordatorios para seguir manteniendo las uñas cortadas hasta el punto de unión con el lecho ungueal subyacente ayudarán a un progreso continuo.

Los antifúngicos tópicos, si se emplean, no necesitan ser continuados durante periodos de tiempo prolongados. Aunque son una buena terapia complementaria, la mayor parte del beneficio proviene de los cambios de comportamiento, así como de la eliminación del espacio muerto entre la placa de la uña y el lecho ungueal, que se produce con el recorte de la uña.

Escenarios clínicos inusuales a tener en cuenta en el manejo del paciente

Un escenario clínico importante, pero inusual, que el profesional debe tener en cuenta es la onicolisis de larga duración limitada a un solo dígito. Si la onicolisis es de larga duración, y en particular no ha mejorado después de un tratamiento conservador, se debe considerar una neoplasia subyacente, como un carcinoma de células escamosas, y realizar una biopsia de la unidad ungueal para evaluar una neoplasia subyacente.

Cuando la onicolisis de un solo dígito se asocia con supuración y sangrado, esto es especialmente preocupante para una neoplasia subyacente. También debe haber un mayor nivel de preocupación cuando la onicolisis de un solo dedo se produce en un paciente de edad avanzada.

Otro escenario clínico inusual a tener en cuenta es la circunstancia poco habitual de que la onicolisis esté presente en varios dedos y esté causada por una dermatosis primaria que afecta a la unidad ungueal, como la psoriasis, que se presenta como onicolisis únicamente.

Las dermatosis limitadas a las unidades ungueales son difíciles de diagnosticar en general, ya que no existen otros signos cutáneos del trastorno. Si las uñas múltiples con onicolisis no mejoran con terapias conservadoras, se puede considerar la biopsia de la unidad ungueal para evaluar esta situación clínica inusual.

¿Cuál es la evidencia?

Daniel, CR, Daniel, MP, Daniel, J. «Managing simple chronic paronychia and onycholysis with ciclopirox 0.77% and an irritant-avoid regimen». Cutis . vol. 73. 2004. pp. 81-5. (Los autores estudiaron a treinta y un pacientes con onicolisis simple, que fueron tratados con ciclopirox 0,77% en suspensión tópica durante 6 a 12 semanas, tras recortar las uñas, en combinación con un régimen estricto de evitación de irritaciones. Esta terapia combinada mejoró la onicolisis en el 87% de los pacientes, y el 81,5% demostró una eliminación total.)

Daniel, CR, Scher, RK, Daniel, CR. «Onicolisis simple». Nails: diagnosis, therapy, surgery. vol. 18. 2005. pp. 97-8. (Una revisión concisa, pero completa, de la onicolisis simple y su tratamiento)

Daniel, CR. » Onicolisis: Una visión general». Semindermatol . vol. 10. 1991. pp. 34-40. (Una revisión exhaustiva de la onicolisis que incluye listas completas de medicamentos asociados a la onicolisis, enfermedades sistémicas asociadas a la onicolisis, causas hereditarias de la onicolisis y una discusión exhaustiva del tratamiento)

Nakatusi, T, Lin, A. » Onycholysis and thyroid disease: Informe de tres casos». J Cutans Med Surg . vol. 3. 1998. pp. 40-2. (Este informe describe a dos pacientes con onicolisis asociada a hipotiroidismo, que no había sido diagnosticado, y a un tercer paciente con onicolisis que desarrolló el problema mientras se sometía a terapia para el hipotiroidismo. Los autores sugieren que los pacientes con onicólisis inexplicable deben ser examinados para detectar una enfermedad tiroidea asintomática.)

Hussain, S, Anderson, D, Salvatti, ME. «Onicolisis como complicación de la quimioterapia sistémica. Informe de cinco casos asociados a la terapia semanal prolongada con paclitaxel y revisión de la literatura». Cancer . vol. 88. 2000. pp. 2367-71. (Una extensa revisión de la literatura previamente publicada que demuestra la asociación de la onicolisis con la quimioterapia sistémica. Incluye cinco casos de la experiencia personal de los autores).

Kechijian, P. «Onycholysis of the fingernails: Evaluación y manejo». J Amn Acad Dermatol . vol. 12. 1985. pp. 552-60. (Una revisión exhaustiva de la onicolisis, que incluye un esquema de clasificación detallado, una lista de las ocupaciones asociadas a la onicolisis, los medicamentos asociados, las causas dermatológicas, así como las estrategias de gestión.)