Los síntomas de infecciones respiratorias superiores como la tos o el dolor de garganta siguen siendo algunos de los principales motivos de visita a los servicios de urgencias canadienses, y probablemente serán aún más elevados en los próximos meses y en los centros de atención urgente.1 Los organismos más comunes responsables de la faringitis aguda no complicada son los agentes víricos, con un 50-80%, y los agentes estreptocócicos, concretamente el estreptococo beta-hemolítico del grupo A, con un 5-36%.2 Es clínicamente significativo diferenciar entre estos dos patógenos, ya que los pacientes con el segundo se beneficiarían de la terapia antibiótica, y los pacientes con el primero no deberían recibir terapia antibiótica por no obtener ningún beneficio.
| Puntuación de Centor modificada | |
| Síntomas o signos | Puntos |
| 1. Historia de fiebre o temperatura medida >38oC | +1 |
| 2. Ausencia de tos | +1 |
| 3. Linfadenopatía cervical anterior sensible/inflamada | +1 | 4. Inflamación o exudado amigdalino | +1 |
| Edad < 3-14 años* | +1 |
| Edad 15 – 44 años | 0 | Edad ≥ 45 años | -1 |
Figura 1: Modificación de McIssac de la puntuación de Centor. Datos de un grupo de 167 niños >3 años y 453 adultos en un centro de medicina familiar afiliado a la universidad en Toronto, ON Canadá. El estudio y la puntuación posterior excluyeron a los pacientes menores de 3 años, ya que la faringitis estreptocócica es muy rara en esta población.3
La puntuación de Centor modificada (también conocida como puntuación de McIssac o modificación de McIssac de la puntuación de Centor) ayuda a predecir la probabilidad de faringitis estreptocócica teniendo en cuenta factores de riesgo como la edad del paciente, los síntomas y el examen físico. Esta puntuación es fácil de usar, ya que no requiere análisis de sangre ni imágenes y se completa con una historia clínica rápida, un termómetro y una linterna. También se ha validado en clínicas de familia y en urgencias, así como en poblaciones pediátricas, lo que aumenta la utilidad de esta regla de decisión.4-6
La nemotecnia para la regla de decisión del Centor modificado (también conocida como puntuación de McIssac) es relativamente sencilla: ¡M-CENTOR!
Debe ser mayor de 3 años
Tos – No hay tos (+1)
Exudados o inflamación – Exudados/hinchazón amigdalina (+1)
Nódulos – Adenopatía cervical anterior (+1)
Temperatura – Hx de fiebre o temperatura >38 (+1)
Sólo jóvenes – pacientes <15años (+1)*
Raramente mayores – pacientes >45 (-1)
¿Qué significan los números?
| Interpretación de la puntuación de Centor modificada | |||
| Total de puntos | Nivel de riesgo | Porcentaje de pacientes con faringitis estreptocócica (basado en cultivos) |
Manejo sugerido |
| < 1 | 1-10% | No es necesario el cultivo ni los antibióticos, volver si empeora | |
| 2 – 3 | Riesgo moderado | 10-28% | Cultivar todo, tratar si el resultado del cultivo es positivo |
| > 4 | Alto riesgo | 38-63% | Cultivar todo, tratar empíricamente con antibióticos |
Figura 2: Interpretación de la puntuación de Centor modificada y manejo posterior3.
¿Qué hacer a continuación?
Las recomendaciones del artículo original de McIssac y de la Asociación Americana de Práctica Familiar (AAFP) en 2009 fueron que los pacientes de bajo riesgo pueden ser dados de alta a casa sin que se indiquen más pruebas o antibióticos7.-Los pacientes de riesgo moderado pueden recibir un cultivo de garganta o una prueba rápida de detección de antígenos (RADT) y ser tratados si el cultivo o la RADT son positivos, y los pacientes de alto riesgo con puntuaciones >4 deben ser tratados empíricamente con un tratamiento de 10 días de antibióticos orales – Penicilina VK para los canadienses.8 La eritromicina es comúnmente los pacientes con una alergia a la penicilina.8
Más recientemente, las directrices sobre faringitis de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) de 2012 recomendaron que no se administrara un tratamiento antibiótico empírico para la faringitis aguda no complicada y que, en su lugar, se ofreciera un cultivo de la garganta/radiografía a todos los pacientes de riesgo moderado y alto y se les tratara en función de los resultados de las pruebas, debido a la mayor disponibilidad y precisión de la RADT, así como a la baja incidencia de complicaciones de la faringitis estreptocócica, como el absceso periamigdalino y la fiebre reumática9. Este enfoque presentaría retos adicionales en el ámbito de la Medicina de Urgencias, donde los pacientes de baja agudeza rara vez son seguidos por el médico de urgencias tras el alta. Algunos posibles patrones de práctica incluyen que los resultados del cultivo de garganta se envíen por fax al servicio de urgencias para que sean seguidos por otro colega, que el médico de familia del paciente haga el seguimiento de los resultados del cultivo de garganta y que el médico del servicio de urgencias haga el seguimiento de los resultados del cultivo de garganta en su propio tiempo. Hay ventajas e inconvenientes en cada una de estas soluciones, y probablemente dependerá de las preferencias/prácticas de los médicos y grupos de urgencias.
Algunos médicos de urgencias también creen que hay poco beneficio en el tratamiento rutinario de la faringitis estreptocócica no complicada en adultos debido a la baja incidencia de complicaciones supurativas y no supurativas, y la modesta evidencia de alivio de los síntomas – sin embargo, este es un tema que está fuera del alcance de la discusión de hoy.10
El resultado final:
En resumen, la puntuación de Centor modificada es una herramienta rápida, fiable y útil para medir el riesgo de faringitis estreptocócica en un paciente con quejas de dolor de garganta. Como firme partidario de mantener la mnemotecnia simple, recomiendo utilizar simplemente el nombre de la puntuación (M-CENTOR) como mnemotecnia!
Este post ha sido editado por Michael Bravo (@bravbro).
Revisión por expertos
Gracias a Richard por una maravillosa mnemotecnia sobre este tema tan importante. Elegir sabiamente en torno a cuándo prescribir antibióticos y cuándo NO hacerlo es un imperativo que todos nosotros debemos tomar a pecho en estos próximos años. De hecho, todo el mundo DEBE hacer su parte para evitar el uso excesivo de antibióticos, y el probable apocalipsis zombi que podemos causar si no lo hacemos. La resistencia a los antibióticos es un fenómeno real, y corresponde a todos los médicos y aprendices reflexionar sobre el uso adecuado de los antibióticos. Esta mnemotecnia M-CENTOR nos ayuda a recordar y aplicar más fácilmente la modificación de McIssac de la puntuación CENTOR, y creo que eso es estupendo. Incluso en el servicio de urgencias, deberíamos pensar en cómo identificar a los pacientes en los que deberíamos considerar el tratamiento (es decir, la probabilidad posterior a la prueba de alrededor del 30-60%), aquellos en los que deberíamos retener y esperar los resultados del cultivo, o aquellos en los que deberíamos tranquilizarlos y aconsejarles que vuelvan si empeoran. Sí, esto podría significar para los médicos de urgencias que tenemos que hacer un seguimiento de los resultados de los cultivos ocasionales, u organizar el seguimiento para el proveedor de atención primaria de un paciente – pero en general, ¡es hora de que todos nos pongamos de pie y hagamos nuestra parte en la lucha contra el uso excesivo de antibióticos!
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