TECHNIQUE
Como en todos los procedimientos, debe obtenerse un consentimiento informado completo antes de iniciar el procedimiento. Los riesgos más comunes asociados a la ablación endovenosa incluyen parestesias transitorias y hematomas a lo largo de la vía de ablación. Se han notificado casos de trombosis venosa profunda, pero la tasa de ocurrencia es relativamente baja, del 1%. Se han notificado quemaduras en la piel tanto con las técnicas de radiofrecuencia como con las de láser, aunque la incidencia de éstas es extremadamente baja con el advenimiento de las técnicas de anestesia tumescente, que se comentan más adelante.
Después de obtener el consentimiento informado, la vena safena mayor, que ha sido previamente identificada con reflujo en el examen de diagnóstico por ultrasonido (que se comenta por separado), se mapea desde la unión safenofemoral hasta debajo de la rodilla. En ocasiones, la vena safena mayor puede salir de la vaina safena y continuar como vena safena equivalente fuera de la vaina safena. Si este vaso permanece relativamente recto y permite el paso del catéter, la vena safena equivalente también puede ser tratada de la misma manera que la vena safena verdadera.
Después de que el vaso haya sido mapeado, se accede a la vena safena utilizando la guía directa de ultrasonido y la técnica de micropunción. El punto ideal de entrada es caudal al punto más caudal del reflujo, pero no más de 10-15 cm por debajo de la rodilla (por debajo del cual el nervio safeno se encuentra muy cerca de la vena). Una vez que se ha accedido al vaso utilizando imágenes transversales o sagitales, se introduce una vaina vascular con orientación anterógrada. Aquí las técnicas de cierre con láser endovenoso y con radiofrecuencia divergen ligeramente. La vaina para el láser endovenoso es un dispositivo de 40 a 65 cm de longitud que se extiende desde el lugar de la venotomía hasta la unión safenofemoral, mientras que la vaina de cierre por radiofrecuencia es un dispositivo corto que se utiliza simplemente para mantener el acceso y permitir la introducción hemostática del catéter de cierre por radiofrecuencia, que luego se hace avanzar sobre el cable hasta la unión safenofemoral. Una vez introducida la vaina, se hace avanzar la vaina larga (para el láser) o la propia sonda (para la radiofrecuencia) bajo guía ecográfica hasta la unión safenofemoral. Puede utilizarse una guía de 0,025 para facilitar el paso del catéter de cierre a través de zonas tortuosas de la vena safena. Del mismo modo, se pueden utilizar guías estándar para facilitar el paso de la vaina para la fibra láser. Cuando hay una tortuosidad marcada o una dilatación aneurismática segmentaria, la fluoroscopia también puede ser útil.
Para minimizar el riesgo de TVP o de lesión de las venas centrales, es de vital importancia que la punta del catéter de cierre o la fibra láser se identifiquen definitivamente con ultrasonidos y se coloquen justo caudal a la vena epigástrica antes de la activación. Esta posición también disminuye el riesgo de una futura neovascularización alrededor de la unión safenofemoral. Para una mayor precisión, la unión safenofemoral, la vena epigástrica y la punta de radiofrecuencia o láser deben identificarse simultáneamente con imágenes longitudinales. Si se puede identificar la vena epigástrica, la punta se coloca dentro de la vena safena justo caudal a la confluencia de la vena epigástrica. Si no es así, la punta debe colocarse 1-2 cm caudal a la confluencia safenofemoral.
A continuación se administra anestesia tumescente a lo largo de toda la vena safena mayor dentro del espacio perivenoso. Además de proporcionar analgesia local, esta mezcla diluida de lidocaína y solución salina (0,15-0,20%) actúa como disipador térmico y comprime la vena safena para mejorar la transferencia de energía térmica a la pared venosa. Normalmente, la administración de anestesia tumescente se inicia a nivel de la rodilla con imágenes longitudinales. La aguja avanza lentamente hacia la pared externa de la vena safena bajo la guía directa de la ecografía mientras se inyecta suavemente el anestésico tumescente. Una vez que se entra en el espacio perivenoso, el líquido comienza a fluir libremente hacia arriba en el espacio potencial perivenoso a lo largo de la vena safena. El «manguito» resultante de líquido perivenoso se sigue en dirección cefálica hasta que su progreso empieza a ser más lento (una distancia variable), momento en el que la aguja se vuelve a introducir en el borde cefálico del manguito y se administra más anestesia tumescente de forma similar hasta que se alcanza la unión safenofemoral. A este nivel, debe administrarse agente anestésico adicional en los tejidos blandos profundos y superficiales a la punta de la fibra del catéter y a la vena safena, debido a la inervación ligeramente mayor en esta región.
Después de administrar el anestésico tumescente, se evalúa todo el curso de la vena safena con ultrasonidos para confirmar que está completamente rodeada de líquido anestésico a todos los niveles. La orientación transversal es útil para esta determinación. Además, se debe confirmar que el aspecto superficial de la vena safena se encuentra al menos a 1,0 cm de la superficie de la piel en toda su longitud. El propósito de esta brecha (que se puede lograr mediante el uso de líquido perivenoso adicional si es necesario) es reducir la probabilidad de quemaduras en la piel.
Los procedimientos de RF y láser de nuevo divergen en este punto. Para el procedimiento de cierre, es deseable un campo sin sangre, ya que el catéter de cierre funciona conduciendo la energía de RF a través de la pared de la vena. La sangre dentro del campo puede coagularse en las púas del catéter de cierre, aumentando la impedancia y disminuyendo la eficacia de la deposición de calor. Por el contrario, en el tratamiento con láser es deseable y necesario mantener un pequeño volumen de sangre dentro del lumen de la vena, ya que la sangre es el cromóforo para que la absorción de la energía láser transfiera el calor a la pared de la vena y provoque lesiones en la misma. Como reflejo de estas diferencias, el sistema de radiofrecuencia utiliza un goteo de heparina para desangrar la vena safena, pero no se utiliza dicho goteo para la ablación con láser. En ambas técnicas, la posición de Trendelenburg es útil durante la activación del dispositivo para reducir (o, en el caso de la RF, eliminar) el volumen de sangre endoluminal.
Después de colocar al paciente en posición de Trendelenburg y, si procede, de iniciar la infusión de heparina, se verifica de nuevo la posición correcta de la punta de la fibra de RF o del láser y se ajusta según sea necesario. A continuación, se energiza el catéter-fibra y se extrae a través de la vena. La velocidad de retroceso con la técnica láser se ajusta para mantener una transferencia de energía de 80-100 julios/cm dentro de la vena. La mayoría de los centros utilizan una producción de energía continua de 12-14 vatios. Algunos operadores recomiendan aplicar una presión manual en la vena sobre la punta de la fibra (identificada por la visualización transcutánea de un «haz de puntería» que se proyecta desde ella). Para el procedimiento de radiofrecuencia, la técnica estándar es un tratamiento a 85°C en el que los primeros 5,0 cm de vena safena se tratan a 1,0 cm por minuto, seguido del resto de la vena safena mayor que se trata a 2-3 cm por minuto. Algunos centros han comenzado a tratar con una técnica modificada en la que los primeros 5,0 cm de la vena safena se tratan a 1,0 cm por minuto con el generador a 90°C, tras lo cual el catéter se retira lenta y continuamente a un ritmo que mantiene la temperatura de la pared de la vena a 90°C. Esto acelera el procedimiento de cierre en comparación con la técnica de 85°C. El generador de cierre controla el éxito de la transferencia de energía. Si las púas se ensucian, la impedancia aumenta por encima de los niveles aceptables y el generador se apaga automáticamente. En tales casos, el catéter de cierre puede retirarse sobre una guía, limpiarse y volver a insertarse para completar el procedimiento.
Después de retirar el catéter o la fibra hasta el lugar de la venotomía, la vena safena se evalúa de nuevo con ultrasonidos. Normalmente, se identifica el engrosamiento de la pared del vaso, el estrechamiento concéntrico y la ausencia de flujo, lo que indica que el procedimiento de obliteración de la vena safena endovenosa ha sido un éxito. También se evalúa la compresibilidad de la vena femoral común y la ausencia de trombos. A continuación se retira la vaina y se obtiene la hemostasia con compresión manual. Se observa al paciente durante aproximadamente ½ hora y a continuación se aplican medias de compresión de clase II hasta el muslo en la pierna o piernas tratadas. El régimen exacto para el uso de las medias de compresión varía de un centro a otro, pero la mayoría recomienda al menos una semana de terapia de compresión después de un procedimiento de obliteración de la vena safena endovenosa. Se realiza un examen ecográfico de seguimiento en 2-3 días para confirmar el éxito del procedimiento de obliteración y para descartar cualquier posible TVP o extensión del trombo desde la vena safena a la vena femoral.