Informe de un caso
Un paciente transgénero (hombre a mujer) de 28 años de edad con dominancia derecha (altura: 180 cm; peso: 78 kg; IMC: 25) que estaba empleado en una ocupación de oficina (y un artista de circo a tiempo parcial anterior) se presentó en nuestra clínica (5 de abril de 2012) con quejas principales de dolor sobre los aspectos anteriores y posteriores de las regiones del hombro derecho y la escápula y una sensación de inestabilidad del hombro («se desliza hacia abajo con el alcance hacia adelante y hacia arriba»). El paciente también informó de un doloroso «chasquido y estallido» debajo de la parte media de la cara medial de la escápula ipsilateral. El paciente atribuyó estos síntomas a dos eventos traumáticos que ocurrieron durante maniobras acrobáticas de circo. El primero fue durante una maniobra de «gancho de carne» en una «lyra», que provocó un dolor repentino sobre la cara medial de la parte media de la escápula del lado derecho. Esto mejoró en un periodo de dos meses. Cuatro meses más tarde, el principal episodio traumático se produjo en el mismo lado durante unos «ejercicios de fitness en barra», lo que ocurrió 15 meses antes de la primera visita del paciente a nuestra clínica. Este episodio traumático principal ocurrió durante una maniobra de «asta de bandera» que colocaba el cuerpo del paciente perpendicularmente desde un poste orientado verticalmente (Figura 1). La mano derecha del paciente (el lado lesionado) estaba agarrando el poste por debajo de las extremidades inferiores y el tronco mientras el paciente estaba suspendido horizontalmente al suelo. Por lo tanto, la extremidad superior derecha del paciente soportaba la mayor parte de la carga. Mientras realizaba esta maniobra, el hombro derecho del paciente «cedió», dislocándose y recolocándose espontáneamente. El paciente no cayó al suelo. El dolor inicial era mayor a lo largo de la parte medial de la escápula; la inestabilidad de la región del hombro y el crepitante escápulo-torácico se hicieron significativos varias semanas después. No había dolor de cuello ni de cabeza ni ninguna otra lesión de la pared torácica. Se solicitó tratamiento quiropráctico tres semanas después. No se produjo una mejora significativa a pesar de varios meses de tratamiento y fortalecimiento isométrico del hombro.
Un ejemplo del ejercicio del asta de la bandera.
El paciente estaba por lo demás sano en general, excepto por haber sido diagnosticado de hemocromatosis un año antes (mutación H63D del gen HFE). Como parte del tratamiento farmacológico por ser transexual, la paciente había estado recibiendo inyecciones de valerato de estradiol (10 mg intramusculares cada dos semanas) durante dos años antes del traumatismo de la cintura escapular. El único otro problema médico eran las migrañas (1-2 a la semana), que estaban asociadas a auras visuales y auditivas . Éstas nunca se produjeron antes de las lesiones de la cintura escapular y se desencadenaban por aumentos del dolor periescapular relacionados con la actividad, y luego el dolor migraba a la base posterior del cráneo y, en última instancia, afectaba a «toda la cabeza» del paciente.»
Nuestro primer examen físico de la cintura escapular derecha del paciente (15 meses después del traumatismo) mostraba un signo del surco moderado y maniobras de aprehensión y reubicación positivas que eran compatibles con una inestabilidad glenohumeral anterior-inferior. También había dolor y crepitación sobre la mitad de la escápula con la elevación del hombro, con una leve discinesia escapular que sugería una debilidad del trapecio inferior, pero sin alas escapulares. No había ningún defecto palpable, ni limitación del movimiento del hombro, ni signo de Spurling, ni anomalías neurológicas, ni evidencia de laxitud ligamentosa generalizada. Las radiografías anteriores (vista de Grashey), de la escápula en Y y axilolaterales del hombro derecho mostraban una morfología normal y ninguna evidencia de lesión de Hill-Sachs. Las radiografías de la escápula también mostraban una morfología normal.
Debido a que no se habían agotado las medidas no operativas, el paciente fue remitido a un fisioterapeuta con órdenes de evaluar y tratar la inestabilidad glenohumeral y la bursitis escapulotorácica utilizando los protocolos publicados . También se prescribió prednisona oral con instrucciones de seguir un programa de reducción gradual durante 2,5 semanas (de 20 mg/día a 2,5 mg/día). El objetivo era reducir la bursitis escapulotorácica y el dolor para mejorar la progresión de la fisioterapia del paciente. También se remitió a un especialista en columna vertebral y a un neurólogo para evaluar y tratar las cefaleas del paciente y descartar una patología de la columna cervical.
Después de que se confirmara de forma independiente un examen neurológico normal y de que las exploraciones por resonancia magnética (RM) del cerebro y el cuello del paciente no mostraran anomalías, el paciente volvió entonces a nuestra clínica con signos y síntomas persistentes y más claramente definidos de inestabilidad glenohumeral y bursitis escapulotorácica. Una RMN con contraste intraarticular (artrograma) del hombro derecho reveló desgarros del labrum anterosuperior y del ligamento glenohumeral medio. Una tomografía computarizada (TC) completa de las regiones escapulotorácicas derechas reveló una morfología normal de la escápula y ningún tejido inusual. A continuación se realizó una inyección en la bursa derecha del hombro, que incluía 5 cc de lidocaína al 1%, 5 cc de bupivacaína al 0,25% y 1,5 cc de 80 mg de acetato de metilprednisolona. El objetivo de la inyección era triple: (1) intentar mejorar la bursitis escapulotorácica dolorosa sin recurrir a la cirugía , (2) determinar si los dolores de cabeza se aliviarían temporalmente, y (3) determinar qué porcentaje del dolor total se aliviaría como resultado del efecto anestésico local. La inyección alivió aproximadamente el 80% del dolor de la cintura escapular del paciente y redujo el crepitante durante tres semanas y los dolores de cabeza dejaron de producirse durante cuatro semanas. En la cuarta semana después de la inyección volvieron a aparecer el dolor periescapular, el crepitante y las cefaleas. Sin embargo, como el crepitante era menor, se realizó una segunda inyección escapulotorácica con anestesia local y corticosteroides cuatro semanas después. Pero esto no proporcionó un alivio duradero suficiente.
Tras el fracaso de estas medidas no operativas y después de obtener la opinión de un médico de medicina interna de que la hemocromatosis y el estado transgénero del paciente no contribuían a las cefaleas y otros síntomas del paciente, recomendamos la bursectomía escapulotorácica (la lesión del romboides mayor aún no se reconocía) y la reconstrucción capsulolabral que se realizaría durante la misma cirugía. Estos procedimientos fueron realizados por J. G. Skedros nueve meses después de la visita inicial del paciente a nuestra clínica.
Para la cirugía, el paciente fue colocado en posición lateral con tracción aplicada a la extremidad superior derecha. Se encontró que el labrum anterior estaba deshilachado y se desbridó artroscópicamente y se realizó un desplazamiento capsular abierto . El desplazamiento capsular se realizó con técnica abierta porque el paciente deseaba volver a realizar actividades de ejercicio acrobático agresivo. Esta parte del procedimiento se realizó con el paciente inclinado 30 grados en dirección posterior.
El paciente fue entonces inclinado 30 grados en dirección anterior para la bursectomía escapulotorácica abierta, que se realizó de acuerdo con la descripción de Nicholson y Duckworth (Figura 2). Los hallazgos operativos incluían una bursa infraserratus muy engrosada (Figura 3) con extensas adherencias transbursales que se extendían desde la parte media hasta la superior de la escápula medial. La porción tendinosa del romboides mayor parecía delgada, lo que era coherente con un desgarro por tracción. La reinserción incluyó la transferencia de la inserción de 1-1,5 cm a la cara dorsal de la escápula y la reparación con sutura pasada a través de una serie de orificios de perforación. Durante la disección quirúrgica profunda, el origen del serrato anterior se desprendió parcialmente (aproximadamente cuatro cm de longitud vertical) y también se reparó utilizando los mismos orificios. Este problema, descrito por Nicholson y Duckworth, es una complicación intraoperatoria conocida de la disección utilizada para acceder al espacio infraserratus durante la cirugía índice. Dado que la palpación intraoperatoria no reveló ninguna anomalía ósea, no se realizó la resección del ángulo escapular superior. En particular, Nicholson y Duckworth descubrieron que sólo cinco de sus 17 pacientes requirieron la extirpación de la escápula superior-medial.
(a) Dibujo de anatomía transversal. La flecha muestra el plano de disección entre el romboides mayor (MR) y la escápula medial (S), que permite acceder a la bursa escapulotorácica (BES). Esta bursa se encuentra en el espacio entre el músculo serrato anterior (SA) y la caja torácica (R). IS, infraespinoso (IS); SS, subescapular. (b) Dibujo de la vista posterior. El trapecio inferior (T) está retraído, dejando al descubierto el músculo romboides mayor (MR). El músculo romboides mayor está retraído, exponiendo la bursa escapulotorácica (STB), confirmando así el plano de disección adecuado (dibujos reproducidos de Nicholson y Duckworth (2002) con permiso de Elsevier B.V.).
El paciente progresó en fisioterapia de acuerdo con un protocolo para el procedimiento de desplazamiento capsular anterior abierto . Durante las primeras seis semanas postoperatorias, los dolores de cabeza desaparecieron. Sin embargo, en ese momento los síntomas periescapulares empeoraron y los dolores de cabeza comenzaron a reaparecer después de sentir una «sensación de estallido» en la región escapular. Esto ocurría cuando el paciente daba masajes en la espalda, además de realizar actividades de levantamiento desaconsejadas. A continuación, el paciente se perdió el seguimiento durante siete meses. El paciente volvió entonces afirmando que el resultado de la cirugía de hombro era bueno porque era «estable y me daba plena funcionalidad». Sin embargo, las cefaleas reaparecieron y fueron desencadenadas por el dolor relacionado con la actividad y el «rechinamiento» en la región media del margen medial de la escápula.
La exploración física mostró crepitación escapulotorácica en la región media de la escápula, pero sin alas. El hombro derecho estaba globalmente estable y no mostraba limitaciones de fuerza o movimiento, y no se detectaron otros hallazgos. Una resonancia magnética de las regiones escapulotorácicas derecha e izquierda mostró un tejido atípico en la vecindad de la bursa escapulotorácica y las inserciones musculares cercanas (Figura 4). Esto era consistente con tejido muscular desgarrado y tejido cicatrizal en el lugar de la cirugía anterior.
Imágenes de resonancia magnética (RM) de las regiones escapulotorácicas del paciente ((a) es más craneal que (b)). El lado izquierdo de cada imagen muestra la zona de la lesión de la región escapulotorácica derecha del paciente (flechas pequeñas) y el lado izquierdo normal (flechas más grandes). Las flechas pequeñas indican la bursitis recurrente y el desgarro de los anclajes del serrato anterior y del romboides con la interrupción del material de sutura a lo largo del margen medial de la escápula. Los asteriscos indican los implantes de aumento de pecho.
Se realizó una inyección de anestesia local diagnóstica (lidocaína y bupivacaína) en la región de la bursa infraserrata en esta localización media de la escápula. Durante un día, esto alivió las cefaleas y también el 90% del dolor periescapular. En consecuencia, se realizó una cirugía de revisión. Los resultados de la operación incluyeron un desprendimiento parcial (6 cm de longitud) del serrato anterior y del romboide mayor en la misma ubicación de la reparación anterior. Esto se asoció con un tejido de bursa engrosado, adherencias bursales y suturas rotas. También había una banda de tejido similar a una cicatriz que se extendía desde esta región hacia el margen superior de la escápula. Esta banda y todo el tejido anormal fueron extirpados. La inserción del romboides mayor se volvió a unir a la cara dorsal de la escápula medial, pero un poco más lejos (ahora 2-2,5 cm) para permitir un mayor contacto óseo que en la cirugía índice (1-1,5 cm). Al igual que en el momento de la cirugía índice, no había ninguna anomalía ósea ni ninguna razón clara para resecar la parte superior-medial de la escápula. La evaluación microscópica de las secciones congeladas y permanentes del tejido mostró tejido inflamatorio benigno y ninguna evidencia de hemocromatosis/depósitos de hierro . El serrato desprendido se recortó con tijeras para obtener un margen liso y luego se reparó a la superficie escapular ventral y al margen escapular medial mediante una doble fila de suturas no absorbibles a través de orificios de perforación (tras fresar suavemente el margen escapular ventral para producir una hemorragia puntiforme). La fila medial de taladros estaba a un centímetro del margen escapular medial y la fila lateral de taladros estaba a 2,5 centímetros del margen escapular medial. El músculo romboide también se volvió a unir a la escápula dorsal por debajo del infraespinoso utilizando suturas que también se colocaron a través de la fila medial de orificios de perforación antes de la reparación del serrato.
El paciente se mantuvo en un cabestrillo durante siete semanas con sólo el movimiento del codo y el movimiento pasivo del hombro permitido. La actividad del hombro se progresó entonces con movimiento activo-asistido de siete a 10 semanas después de la cirugía. Los ejercicios resistivos fueron entonces progresados desde ese momento hasta cuatro meses después de la cirugía.
En el seguimiento final, un año después de la cirugía de revisión, el paciente informó de que tenía un excelente alivio del dolor y la restauración de la función. La puntuación ASES preoperatoria de la paciente (25) mejoró a 85 (0 = peor, 100 = mejor) . Aunque el paciente fue capaz de realizar algunos ejercicios acrobáticos (por ejemplo, la «maniobra de despellejar al gato»), no volvió a realizar los ejercicios de asta de bandera debido a la preocupación de que se produjeran lesiones recurrentes.